AECOPD的机械通气=詹庆元.ppt
AECOPD的机械通气,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所詹庆元2007年5月26日,主要内容,与AECOPD机械通气有关的病理-生理有创通气的指征与操作无创通气的指征与操作机械通气在治疗AECOPD中的地位,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限,COPD,病理-生理：肺力学特点,气道阻力增加肺弹性回缩力降低气道动态塌陷,动态肺过度充气(DPH)内源性呼气末正压(PEEPi),DPH/PEEPi的影响因素,气道阻力增加 肺弹性降低通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用,PEEPi的直接生理学作用,增加肺容积肺泡内正压对呼吸及循环系统产生不良影响,与机械通气有关的病理-生理,呼吸负荷增加后负荷：气道阻力，PEEPi前负荷：分钟通气量呼吸动力降低肺弹性回缩力降低呼吸肌疲劳 通气障碍为主的呼吸衰竭,机械通气的治疗作用,减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2建立人工气道有助于有效引流痰液,有创正压通气的指征与操作,有创通气的应用指征,尽早施行，指征相对放宽参考指标撤机的可能：缓解期肺功能和一般情况患者的一般情况：神志呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH自主排痰能力,有创通气的应用指征,危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者,禁忌证和相对禁忌证,相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱或肺囊肿低血容量性休克未经补充血容量 在出现致命性通气和/或氧合障碍时，有创正压通气无绝对禁忌证,有创通气人工气道的建立,首选气管插管经口经鼻尽量不气管切开，但以下情况可考虑终末期COPD合并主动咳嗽、意识障碍,通气模式选择的原则,原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主通气模式A/C，SIMV+PSV，PSV，PAV,通气参数调节原则,调节氧浓度，使PaO2 70-80mmHg/SpO2 91-94%保证基本通气，避免PaCO2降低过快以致pH值过度升高保证充分呼气：“低通气，慢频率，长呼气”潮气量（VT）：68ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/31/2,通气参数调节：PEEP的选择,上机早期与后期的作用不同PEEPi的70-80控制通气：PEEPi 10.52.3 cmH2O PEEP 68 cmH2O 根据平台压的变化来反馈调节 辅助通气：PEEPi 7.71.4 cmH2OPEEP 46 cmH2O根据自主呼吸与呼吸机的同步情况,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于35cmH2O压力支持水平：2025cmH2O,病例介绍：病史,男，77岁高血压病史10余年，吸烟40余年10余年前开始于受凉后出现胸闷、气短症状，偶有咳嗽、咳痰1年前出现上述症状加重，伴双下肢水肿，反复多次急性发作，并确诊为“COPD，慢支炎，肺气肿，II型呼衰，慢性肺源性心脏病”4天前受凉后再次出现上述症状加重，意识不清，伴发热1天前（9-2）急诊查血气：pH7.22,PaCO2 115,PaO2 69，插管后转入RICU,入RICU时查体,身高170cm，体重60kgT:38.1,P 95，R:17，BP:168/63神志不清，躁动，结膜明显充血水肿，桶状，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及明显哮鸣音，左下肺可闻及湿罗音。双下肢中度可凹陷性水肿,插管前（9.2）,诊 断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭肺性脑病高血压病3级极高危组冠状动脉粥样硬化性心脏病,治疗:四阶梯疗法,抗感染：支气管镜检查+抗生素呼吸支持呼吸机辅助通气解痉：万托林,爱全乐,氨茶碱祛痰：沐舒坦,振动排痰激素：甲强龙 80毫克,必可酮 500微克 Bid心脏：降压，控制出入量和心率其他治疗营养支持：能全力纠正酸碱失衡：精氨酸抗凝：速避凝,肺力学及气道可逆性评价,Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s，PEEP 0，,PEEP 0，Vt 400，RR 16，Flow 40L/min，Ti：1s,监测：Ppeak：27,Pinit 14.5,Pplat:11.5,监测：PEEPi 5.9cmH2O,监测：Ppeak：27,Pinit 14.5,Pplat:11.5,PEEP改为4cmH2O，其余不变监测：PEEPi:6.6cmH2O,PEEP改为6cmH2O，其余不变监测：PEEPi:7.7cmH2O,PEEP改为8cmH2O，其余不变监测：PEEPi:9.0cmH2O,插管第三天,插管前,典型病例介绍,男性，68岁，于20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰4年前活动后气短，渐发展至上二楼便感呼吸困难1个月前无明显诱因上述症状加重，伴双下肢肿5月30日后出现咳嗽，咳黄粘痰，量多，神志不清。血气：pH 7.048,PaCO2 127.5mmHg,PaO2 54.4 mmHg，立即经口行气管插管，给予头孢他啶、泰能和万古霉素抗感染。病情逐渐加重，撤机困难。2005年6月8日收入RICU,诊断与治疗,慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎/阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭、慢性肺原性心脏病、肺性脑病、上消化道出血抗感染、呼吸支持、控制心衰及其他对症支持,呼吸支持,加强气道管理：将气管插管由6.5号改为8号，以利充分痰液引流。加强气囊上滞留物的清除。先后行两次纤支镜检查，发现气道严重充血、水肿，并有气道痉挛，经支气管肺泡灌洗后吸出较多痰液和痰栓。行支气管扩张试验（+），先后给予甲强龙静点（80mg，共3天）、普米克令舒雾化、必可酮和万托林（MDI）吸入。常规给予沐舒坦及氨茶碱。,呼吸支持,初始模式为SIMVPSVPEEP，FiO2 4050%，VT380420，吸气时间0.81秒，f14次/分，PS 15，PEEP5自主呼吸微弱，自主呼吸频率约30次/分，但不能触发呼吸机送气气道峰压3035，平台压2224，PEEPi 1214，f1415次/分，MV67L/min,呼吸支持,血气分析：pH 7.337.37，PaCO2 6772，PaO2 65906月10日将模式改为ASV，估测体重70kg，将分钟通气量百分比(MV)设为60%，监测平台压2022，PEEPi 1012，f810，MV78L/min。,日期,体温(),38,36,抗生素应用与体温变化,2005-5-30,2005-6-8,2005-6-12,2005-6-8,有创通气的撤离,6月12日：PS16，f1315，MV8L/min，pH 7.422，PaCO2 61，PaO2 92。自主呼吸试验（SBT）成功6月13日：拔管，鼻导管吸氧（5L/min），SpO2降至85%，呼吸困难加重，改用无创呼吸机（IPAP15，EPAP6）6月19日自带无创呼吸机出院，IPAP12，EPAP5，出院时血气：pH 7.407,PaCO2 61,PaO2 68,如何实施序贯通气策略(1),撤机前的评估上机前的心肺功能营养状况对无创通气可能的依从性进行评估对无创通气支持的水平进行估测综合治疗：气道管理，抗感染，营养支持,如何实施序贯通气策略（2）,有创-无创时间切换点的把握自主呼吸试验（SBT）肺部感染控制窗（PIC Window）,如何实施序贯通气策略（3）,后序治疗无创通气操作技术,无创正压通气（NPPV）的指征与操作,Timothy Liesching,et al.CHEST 2003;124:699713,目前文献对NPPV疗效的评价,NPPV指征：无NPPV的禁忌症,心跳、呼吸停止神志障碍/不能合作气道分泌物多或气道不畅，自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎,无创正压通气的适应证（一）,轻中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)降低气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 Kramer N,et al.Am J Respir Crit Care Med,1995,151:1799-1806.Brochard L,et al.N Engl J Med,1995,333:817-822.Celikel T,et al.Chest,1998,14(6):16361642.Avdeev SN,et al.Anesteziol Reanimatol,1998,3:45-51.Plant PK,et al.Lancet,2000,355:1931-1935.,无创正压通气的适应证（二）,病情较轻（pH7.35，PaCO245mmHg）NPPV可缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低后期气管插管率,Chin Med J,2005,118(24):2034-40.,无创正压通气的适应证（三）,对于病情较重（pH7.25）患者，可在严密观察的前提下短时间（1-2h）试用一旦无效则迅速切换为有创通气,无创正压通气的适应证（四）,对于伴有严重意识障碍的患者：不宜行NPPVScala在对153例COPD患者进行的病例对照研究发现，对于严重意识障碍（Kelly评分大于分）患者，应用NPPV的死亡率则高达50%拒绝有创正压通气患者：可试用,呼吸机及各配件的功能要求,NPPV呼吸机的选择选择专用的无创呼吸机面罩的选择应配备不同种类与型号的鼻罩和口鼻面罩呼气装置的选择平台阀（plateau valve）侧孔(port)防重复呼吸面罩,无创正压通气的操作环境,应具备必要设备以及经过培训的医护人员NPPV早期（48h内）需专人床旁监护和治疗,无创正压通气的操作技术（一）,患者的教育呼吸机与患者的连接通气模式的选择与参数调节首选双水平正压通气（BiPAP）压力水平从低到高水平逐步调节监测治疗初期应密切监测生命体征和血气指标漏气情况、人机协调性等无创通气患者的饮食/水、排痰,无创正压通气的操作技术（二）,NPPV失败标准：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善出现新的症状或并发症患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化,无创正压通气的操作技术（三）,常见的不良反应及防治气压伤 严重胃肠胀气误吸口鼻咽干燥面罩压迫和鼻面部皮肤损伤排痰障碍幽闭恐惧,机械通气治疗AECOPD的地位,AECOPD的四阶悌治疗诱因治疗：抗感染呼吸衰竭的治疗：机械通气心衰的治疗其他支持治疗综合治疗最为重要！,AECOPD的机械通气,策略重于模式及参数早期应用NPPV：避免插管序贯应用NPPV：早期拔管,
