碎裂QRS波.ppt

碎裂QRS波无创心电学新理念,碎裂QRS波,碎裂QRS波(fragmented QRS complexes,fQRS)是一项无创心电指标,不但用于诊断冠心病陈旧性心肌梗死,还对冠心病患者死亡率和心血管事件的发生率有一定的预测价值。,fQRS是由心肌的传导异常形成,与心律失常关系密切,对心力衰竭、缺血性和非缺血性心肌病及Brugada综合征患者室性心律失常的发生和死亡率有很好的预测价值。fQRS更多的被用于临床,对心脏病患者进行危险分层和判断预后。,碎裂QRS波,fQRS的概念及心电图诊断标准,2006年，Das等提出fQRS的心电图新概念:fQRS是指两个相关导联呈RSR型(1个R波、或R波、S波存在切迹),但并无典型束支传导阻滞的心电图图型。,1、QRS波呈三相波或多相波，多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成。,3、QRS波的时限多数120 ms。,6、同次心电图的不同导联,fQRS可表现为不同形态。,4、排除束支及室内阻滞。,5、fQRS常在2个或2个以上的导联出现。,2、伴或不伴有Q波。Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫。,fQRS心电图特征,fQRS心电图特征,碎裂QRS 波形态,1名53岁健康男性的心电图，在其III/avF导联表现碎裂QRS波群，其中III/avF导联均为2个R波，且avF的第2个R波出现切迹,1例下壁导联fQRS,1名21岁女性的静息心电图，其胸前导联V2和V3可记录到碎裂QRS 波,1例胸前导联fQRS,患者入院后心电图示QRS波群特宽大畸形，QRS时间0.28s，形态呈三相及多相型，尤以V1明显而典型，、aVF QRS波群终末向上曲折，酷似未下传房性期前收缩（箭头示），心电图诊断：显著窦性心动过缓伴不齐(可能存在窦性停搏)，一度房室传导阻滞，碎裂形QRS波群，Q-T间期延长。本例心电图最特异的表现是符合碎裂QRS波群的特性，QRS波群宽大畸形，呈三相RSR型或多相型，多相波的R波或S波常呈多个顿挫或切迹型，S波切迹多发生在S波底部（、aVFQRS波群终末所见的向上挫折酷似未下传房性期前收缩）1例胸前导联fQRS,fQRS的产生机制,1、心肌纤维化瘢痕所致传导异常是最常见的原因,fQRS的产生机制,2、局部心肌的功能性异常也可形成fQRS,3、慢性缺血也可形成fQRS,一、心肌纤维化瘢痕所致传导异常是最常见的原因,计算机模型模拟分析一些临床研究均表明fQRS的形成与心肌瘢痕密切相关,高频心电图频谱分析发现心肌损伤后心电图QRS波会出现增多的切迹,心内膜标测显示心肌瘢痕周围大片区域内存在碎裂电位,心肌瘢痕与fQRS,Diagram,对伴fQRS的心梗/左室室壁瘤患者的尸检结果证实，患者存在明显可见的心肌坏死区域且坏死区域周围伴随岛状心肌组织纤维化条索。,对心电图表现为fQRS的非缺血性心肌病患者进行心脏核磁检查，心电图上fQRS导联代表区域同心脏核磁检查检出的心肌收缩不协调区域符合率为74%。该研究提示非缺血性心肌病患者中fQRS的产生与室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。,心肌纤维化瘢痕所致传导异常形成fQRS,QRS波群是左右心室除极的综合心电向量,局部心室肌电活动的改变必将影响整个心室的去极化向量,这就是12导联常规心电图上fQRS形成的电生理基础。各种原因导致的心肌纤维化瘢痕可使心肌去极化的连续性中断,心肌梗死后梗死区散在的存活心肌也会因缺血而导致缓慢传导,从而使心室电活动不同步。,fQRS的形成主要是由于心肌瘢痕形成使心肌在去极化过程中激动的过程和方向发生改变，心肌发生局部传导阻滞，这种传导阻滞形成体表心电图上额外的R波或R/S波的顿挫。,fQRS形成的电生理基础,二、局部心肌的功能性异常也可形成fQRS,Morita等的研究证实：Brugada综合征患者由于SCN5A基因突变,使得心 肌Na+电流减少,它不仅使动作电位1期的切迹加 深,还使心肌动作电位0期去极化的速度和幅度 降低,从而使得局部心肌的传导发生延迟,导致 fQRS的形成。Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。临床常因心室颤动或多形性室性心动过速而反复晕厥、甚至猝死,而且在临床上易误诊为急性前间壁心肌梗死。心脏电生理检查大部分可诱发多形性室性心动过速或心室颤动。,另外也有研究表明,有fQRS的心肌缺血患者比无fQRS波患者的射血分数更低,更大的心肌灌注显像异常,预后也更差。,慢性缺血致心肌发生结构改变,缺血使心肌冲动传导异常,缩短动作电位时程,缺血心肌提早复极，传导速度下降,存活心肌也因缺血导致缓慢传导,使心室电活动不同步。心电图上表现为各种不同形态的QRS波群。,三、慢性缺血也可形成fQRS,9、预测Brugada综合征患者室性心律失常,6、预测心脏疾病远期预后的心电学指标,7、fQRS与室性心律失常,8、预测缺血和非缺血性心肌病患者室性心律失常,5、心肌瘢痕和室壁瘤的标志,3、特殊类型的急性心肌梗死,4、陈旧性心肌梗死的诊断中优于病理性Q波,1、心血管事件的独立预测指标,2、高危患者预警的新指标,碎裂QRS波的临床意义,碎裂QRS波的临床意义,一、碎裂QRS波是心血管事件的独立预测指标,电生理研究认为fQRS是心室碎裂电位的反映,标志着病人存在发生心律失常事件的病理基础。fQRS是非透壁瘢痕区存活呈岛状或树突状或条索状分布心肌发出的电信号所构成的碎裂的心室除极波。碎裂电位一旦与正常心肌建立电传导,就会导致折返激动,从而引起室性心律失常。,Pietrasik等观察350例急性心肌梗死患者,用Q波和碎裂QRS波预测心脏事件的发生情况。平均随访2个月后发现,277例(79%)遗留Q波,73例(21%)Q波消失;187例(53%)存在碎裂QRS波。该研究证实,心肌梗死后存在Q波的患者出现碎裂QRS波并不增加心脏事件的危险性,但无Q波的患者出现碎裂QRS波增加心脏事件危险性。因此,碎裂QRS波是独立的心脏事件预测因素。,二、fQRS是高危患者预警的新指标,Das等随访5.5年的998例冠心病心肌梗死者,结果表明,fQRS组死亡人数93例,无fQRS组的死亡人数188例,有fQRS者比无fQRS者的全因病死率更高、更具危险性;多因素Cox回归分析也发现,fQRS是心脏事件的独立预测因子。fQRS是冠心病者心脏事件的标志,那么对冠心病者左室射血分数降低者而言,体表心电图fQRS提示需要对这类患者植入体内除颤器。,早期溶栓及冠状动脉介入治疗的应用,使得心肌梗死者的临床病程改善,Q波发生率显著下降,而fQRS出现率相应增加。,在陈旧性心肌梗死的诊断中它优于病理性Q波;,fQRS是高危患者预警的新指标,碎裂QRS波常见于急性心肌梗死,但其检出率尚待进一步研究;,fQRS是高危患者预警的新指标,它是非透壁性心肌瘢痕的标志;,左侧胸导联出现碎裂QRS波是室壁瘤的标志。,fQRS认为是类似于等电位Q波的一种特殊类型,属人们认识尚很肤浅的心肌梗死。fQRS诊断ST段抬高心梗及非ST段抬高心梗的敏感性分别为55%和50%，其诊断急性心梗的特异性高达96%。心肌梗死后除ST-T改变之外,较早期首先有R波振幅的降低,然后形成异常Q波或fQRS。,心肌均匀性坏死后形成的透壁性瘢痕几乎没有任何残留心肌组织。这些区域仅可传导电活动而不能产生电活动,面对瘢痕区域的导联只能产生Q波或QS波。当坏死区域存在岛状存活心肌,或坏死心肌瘢痕修复后在瘢痕区域存在岛状存活心肌时,存活心肌的除极活动必然缓慢或延迟,形成不规则的碎裂的QRS波群。,急性缺血或急性冠状动脉综合征发生时,fQRS出现的时间较超急期T波及损伤性ST段抬高晚,多在心肌缺血发生后的几小时到十几小时出现,还可能在急性心肌缺血发生后几天内出现。fQRS在急性心肌梗死发展过程中可呈一过性出现,并随心肌缺血的改善或病程进展而消失。,国内王崑等研究急性心肌梗死后3 d内心电图出现fQRS与心功能、并发症和近期预后的相关性,结果发现fQRS发生率为44%,严重并发症总发生率、心功能不全发生率、心源性死亡发生率均明显升高,提示fQRS是急性心肌梗死患者预后判断的重要标志。fQRS所在导联与冠脉分布有关,可以根据fQRS导联所在部位判断“罪犯血管”。,心肌梗死导致的Q波在减少,而fQRS检出率在增加。,由于再灌注治疗的进步,心肌梗死后出现异常Q波的比率已 由过去的66.6%下降到了现在的37.5%。遗留Q波减少的原因可能与以下因素有关：1、非ST段抬高的心肌梗死不断增加,出现过异常Q波的病人 通过血管重建多数不能在体表心电图上记录到异常Q波。2、局灶性心肌梗死ST段不抬高,以T波倒置、ST段下降为 主,多发性、位置相对、范围相近的心肌梗死相反向量 相互抵消、中和,特殊部位心肌梗死如正后壁,较局限的 高侧壁记录不到异常Q波。3、再发性心肌梗死仅有ST-T改变。,fQRS在陈旧性心肌梗死的诊断中优于病理性Q波,再灌注治疗的进步,致使心肌梗死后病理性Q波的消失率上升,而非ST段抬高型和非Q波型心肌梗死在陈旧期心电图没有固定的特异图形改变,致使2/3患者在陈旧性心肌梗死期不能通过心电图得到诊断,故有必要寻找新的心电图诊断指标。,国内徐爱国等分析148例经冠状动脉造影诊断为冠心病者,fQRS与病理性Q波对陈旧性心肌梗死的诊断价值,结果表明fQRS为88.6%,明显高于病理性Q波的54.5%,二者结合的敏感度高达95.7%。fQRS的诊断效率与病理性Q波相似。碎裂QRS波是陈旧性心肌梗死的标志之一,将碎裂QRS波与病理性Q波标准联合应用时,能提高陈旧性心肌梗死的诊断率。,fQRS是心肌瘢痕和室壁瘤的标志,心肌瘢痕的形成系心肌细胞坏死后心肌纤维化所致。它是心律失常及心力衰竭的病理基础。1992年,Varriale等应用放射性核素心血管造影和二维切面超声扫描证实,26例心肌梗死后除外左束支阻滞和右束支阻滞致QRS波群表现为RSR波者存在局限性室壁运动异常,且出现fQRS的导联所代表的梗死部位和尸体解剖所见的心脏瘢痕相关性良好,认为RSR波是心肌瘢痕的标志。Das等首次研究了宽的fQRS(120 ms)在心肌瘢痕诊断中的敏感性和特异性:碎裂束支阻滞图形(尤其是碎裂左束支阻滞图形)敏感度为88.6%,特异度为94.4%;碎裂室性期前收缩图形敏感度为81.4%,特异度为88.4%;碎裂起搏QRS图形敏感度为89.8%,特异度为95.7%。,Redd等用左心室造影证实有室壁瘤者111例,左胸导联的fQRS诊断左心室室壁瘤的敏感度仅50%,特异度可达94%。ST段抬高和fQRS出现在左侧胸导联是室壁瘤的标志,与心室壁瘢痕有密切联系。二者诊断室壁瘤的敏感性和特异性的比较尚待进一步研究。,fQRS作为预测心脏疾病远期预后的心电学指标,初步研究显示，fQRS可预测已接受置入ICD治疗的冠心病患者和特发性室颤患者远期的心律失常事件。Maehara等高精度的单极胸前导联记录了扩张型心肌病患者的fQRS后发现，fQRS具有预测频发室性早搏及心脏性猝死事件的作用。,fQRS与室性心律失常,传导异常是发生室性心律失常的电生理基础之一。发生在QRS波内的传导异常,即fQRS,同样可以导致室性心律失常的发生。无论是心磁图(MCG)、信号平均技术和心内电图记录的碎裂电图,都被证明与室速的发生密切相关,可以预测室速的发生。心电图记录的fQRS自然也不例外,最近的多项研究证实它与室速的发生密切相关。,fQRS对缺血性和非缺血性心肌病患者室性心律失常的预测,研究一组植入心律转复除颤器(ICD)的缺血性心肌病患者的，在随访期间,fQRS组需要ICD放电治疗的人数明显高于无fQRS组。另一项对非缺血性心肌病患者的随访研究也显示:fQRS组室性心律失常事件的发生率明显高于无fQRS组,以ICD放电治疗和死亡为联合的终点事件两组结果也相似。,fQRS对Brugada综合征患者室性心律失常的预测,碎裂QRS波被视为致心律失常性右室发育不良及Brugada综合征的预测指标。在Brugada综合征实验模型中,通过标测右室心内膜和心外膜多个位点的动作电位,验证了心外膜动作电位复极1相的顿挫引起跨室壁心电图上ST段抬高,而局部心外膜激动延迟在跨壁心电图上产生碎裂QRS波。,Morita等分析115例Brugada综合征患者的心电图，43%的患者有fQRS存在,且fQRS在心室纤颤(室颤)患者中的发生率85%要远远高于仅发生过晕厥或无症状的患者(分别为50%和34%)。在犬体外Brugada综合征模型中,用局部心外膜心肌组织的传导延迟成功地复制了fQRS的形成。有趣的是，SCN5A基因的变异更常见于具有fQRS的Brugada患者中(33%vs.5%)。,碎裂QRS波是Brugada综合征心肌传导障碍的标志,可能是Brugada综合征发生室颤的基质,可作为Brugada综合征并发室颤危险性高的猝死预测的新指标。,小 结,1、作为心电图的新指标碎裂QRS波已越来越得到人们的广泛认识及重视,fQRS作为一项新的反映器质性心脏病存在心肌病变及提示预后不良的心电指标仍处于研究阶段，其突出的问题是敏感性过高，但特异性不足。,小 结,2、fQRS对提高心肌梗死的诊断水平和对高危患者的预后评估及早期针对性干预治疗起到较大作用,从而改善患者的预后,提高生存率。,小 结,3、现阶段对fQRS的临床意义的判读宜采取审慎的态度。有必要开展大样本的相关研究，对fQRS进行进一步的危险分层，以提高其对于器质性心脏病患者的诊断和预后评估价值。,THANK YOU!,谢谢！,