原发性纵隔肿瘤.ppt
原发性纵隔肿瘤,Primary mediastinal tumor 兰大第二医院胸外科,一、纵膈定义（Mediastinal definition）,是指位于左右两侧纵隔胸膜之间的一个间隙。纵隔是被间质组织充填的解剖腔隙，上连颈部（胸廓入口），下止于膈肌。左右被纵隔胸膜所包绕，前方为胸骨、部分肋软骨和肋弓，后方为胸椎。纵隔内包含：心脏、大血管、气管、食管、胸腺、胸导管、神经、丰富的淋巴组织和结缔组织。,二、纵膈分区（Mediastinal subregion）,简单划分法：以胸骨柄下缘与第四胸椎下缘连线为界将纵隔分为上、下纵隔两部。,纵膈,前纵隔：气管、心包前间隙中纵膈：含很多重要器官的纵膈间隙后纵隔：气管、心包后间隙（包括食管 及脊柱旁纵膈）,纵膈,上纵隔下纵隔：,前上纵隔（气管前壁以前的部分）后上纵隔（气管前壁以后的部分）,前下纵隔（心包前）中下纵隔（心包、心脏、气管分 叉所在部位）后下纵隔（心包后）,三、好发部位（common sites）,前上纵隔：胸内甲状腺肿、胸腺瘤。前下纵隔：畸胎瘤、皮样囊肿后纵隔：神经源性肿瘤中纵隔：支气管或支气管囊肿、心包囊肿、原发及继发淋巴结肿物最为常见。,纵隔肿瘤和囊肿的好发部位,四、纵膈肿瘤种类,纵膈组织和器官较多、胎生结构来源复杂，所以纵膈区内肿瘤肿瘤繁多；有的原发、有的转移；原发肿瘤中以良性多见，也有相当一部分为恶性。,五、常见的纵隔肿瘤（Common primary mediastinal tumors）,神经源性肿瘤畸胎瘤与皮样囊肿胸腺瘤纵隔囊肿胸内异位组织肿瘤淋巴源性肿瘤其他肿瘤,1、神经源性肿瘤（neurogenic tumor）,多起源于交感神经,少数起源于外围神经这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内以单侧多见一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛纵膈神经源性肿瘤可分为两类：神经植物系统肿瘤、起源于外周神经的肿瘤,神经植物系统肿瘤,大多起源于交感神经恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤，良性的有神经节细胞瘤尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤,起源于外围神经的肿瘤,良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤临床上这两类肿瘤表现相似，故有人统称为神经纤维瘤多发生于脊柱神经根或其近侧段，亦有少数来自肋间神经恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤,2、畸胎瘤与皮样囊肿（teratoma,dermoid cydt）,多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方是一类由多个胚层来源的组织和细胞所构成的肿瘤，常见于身体中线各部位，如颅底、颅咽管、颈部、后腹膜、卵巢、骶前、睾丸等处，纵隔尤其是前上纵隔是畸胎瘤好发部位。根据胚层来源可分为：表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤（含内中外三种胚层组织）三种类型，其发生学相同。,表皮样囊肿,来自外胚层，囊肿内含有：毛发、皮脂、牙齿、神经组织等。,皮样囊肿,来自中、外胚层，囊肿内含有：毛发、皮脂、牙齿、神经组织等外，还有肌肉、腺体。,畸胎瘤,畸胎瘤多为实质性。内含大小不同，数目不等的囊肿。囊壁常有钙化片，内有来自内、中、外胚层的组织，囊肿内含有：毛发、皮脂、牙齿、神经组织；还有肌肉、腺体及支气管、肠壁等组织。畸胎类瘤为恶性。,囊肿大部分为实性，切面上的外观与肿瘤所含的组织成分有关,囊肿内壁部分光滑，部分呈颗粒状,畸胎瘤临床表现,良性畸胎瘤多见于儿童和青年，在婴幼儿发病无性别差异，而在成人，男性多见。纵隔良性畸胎瘤病人有34%62%无临床症状，其余的病人由于肿瘤压迫纵隔器官而出现症状，包括胸痛、咳嗽、呼吸困难等，纵隔畸胎瘤可以浸润支气管、肺、胸膜、血管，当累及心包时，可引起反复发作的心包炎。当纵隔畸胎瘤破入支气管，临床上出现最典型的具有特征性的症状，咳出毛发和油脂样物；当纵隔畸胎瘤破入心包腔时，可造成急性心包压塞；当破入胸膜腔时，可引起急性呼吸窘迫。,良性畸胎瘤的治疗和预后,良性畸胎瘤在临床上无转移和局部浸润现象，但因常引起以上并发症，故无论瘤体大小均应手术切除，术后不需放、化疗。一般很少术后复发，预后佳。,3.胸腺瘤（thymoma）,胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，其发生率占纵隔肿瘤的20%26%，仅次于纵隔畸胎瘤，占第二位。（好发于前上纵隔）多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚多为良性，包膜完整。分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类。常迷走异位于气管前、甲状腺下极、肺门、心包、膈肌等处。,临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官。约合并重症肌无力反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常。胸腺因涉及人体免疫功能，有些病症可能与自身免疫机制改变有关。目前尚不清楚胸腺瘤的病因，因为在某些病人身上发现与肿瘤相关的Epstein-Barr病毒、HIV或RNA肿瘤病毒等，提示胸腺瘤可能与病毒感染有关，但绝大多数肿瘤未发现与感染有关的证据，故有人认为只是胸腺瘤合并了某些病毒的感染。,胸腺,中枢淋巴器官（胚胎期有造血功能）功能：1.产生T淋巴细胞。2.分泌胸腺素。重量：出生：1012g 青春期：2050g 成年：525g部位：前上纵隔外形：“H”状,胸腺瘤临床表现,胸腺瘤主要发生在成人，女男比例为1.21，女性伴重症肌无力的较为多见。50%60%无症状，在查体时偶然发现。25%66%患者有瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、吞咽困难、反复发作的呼吸道感染等。声嘶、膈麻痹并不常见，但多提示恶性扩散可能。胸腺瘤转移多局限在胸腔内，最多发生在胸膜腔，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。恶性胸腺瘤仅约3%最终发生胸外远处转移，转移部位以骨骼系统最为常见。,CT：检出率达97%，是诊断胸腺瘤最敏感的方法，可以明确胸腺瘤的位 置、大小和累及的范围，可以对胸腺瘤的浸润性进行初步判断,胸腺瘤的治疗,完整切除包膜完好、非侵袭性胸腺瘤为最佳的治疗方法，其复发率低于2%。恶性胸腺瘤:手术术后放化疗。,胸腺癌,胸腺癌是胸腺上皮细胞发生的、具有其他癌组织细胞学特征的肿瘤。胸腺癌与恶性胸腺瘤在定义上容易混淆，后者的肿瘤细胞呈良性肿瘤的特征，但临床表现为恶性。胸腺癌临床表现为高恶性度，发展迅速，胸腺癌向周围组织浸润，早期向周围侵犯并且可出现远处转移。虽多数病例在诊断时无明显症状，但最终会引起临床上的各种症状，如：呼吸困难、胸痛、憋喘、上腔静脉梗阻综合征等，并可伴有全身症状，如：发热、减重、易疲劳、盗汗等。腺癌的瘤细胞具有典型恶性肿瘤特征,放射学检查尤其是CT扫描可显示纵隔肿瘤在纵隔内弥漫性生长，界限不清，同时有可能出现胸腔积液、肺内转移的结节病灶、胸膜腔内或胸壁转移,治疗及预后,胸腺癌多呈浸润性生长，病情进展快，很难手术完整切除，治疗性切除率仅为35%，一般需术后辅以放疗和化疗，但预后很差，5年存活率为30%35%。,重症肌无力,定义：特定部位横纹肌快速运动后疲乏无力。病因：不清分类：眼肌型：眼睑下垂、复视。躯干型：四肢无力、下肢为甚、瘫痪、头抬不起来。延髓型：咽喉肌、呼吸肌群无力呼吸困难。混合型：多见，为全身多肌群无力。,4、纵隔囊肿,均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起。属良性。多圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚。,较常见的纵膈囊肿有:,支气管囊肿：中纵隔，多位于隆突、气管附近，特点：内膜为柱状纤毛上皮，囊壁有平滑肌、软骨，囊液为糊状黏液。食管囊肿：后纵隔，特点：内膜为鳞状上皮，囊壁较厚，有结组织和平滑肌，囊液为颜色较深的糊状液。心包囊肿：中纵隔，多位于右心膈角处，特点：内膜为单层扁平上皮，囊壁薄，透明，囊液为清亮液体。胸腺囊肿：前上纵隔，多位于胸骨后。,5.胸内异位组织肿瘤,胸骨后甲状腺肿，甲状旁腺瘤，淋巴源性肿瘤（恶性）等。淋巴源性恶性肿瘤如：淋巴肉瘤，Hodgkin病等。肿块常呈双侧性且不规则。淋巴源性肿瘤不宜手术，多用放射治疗或化学药物治疗。,6.其他肿瘤,一般有血管源性，脂肪组织性，结缔组织性，来自肌组织等间叶组织肿瘤。较为少见。,六、临床表现（Clinical Manifestation）,纵隔肿瘤阳性体征不多。症状取决于肿瘤的良恶性、大小、部位、生长方向和速度、质地、有无内分泌表现。一般说：三分之二的病人无症状，仅体检时X线发现。良性肿瘤由于生长缓慢，向胸腔方向生长，可生长到相当大的程度尚无症状或很轻微；相反，恶性肿瘤侵蚀程度高、进展迅速，肿瘤较小时已出现症状。,常见的症状有：胸痛、胸闷症状刺激或压迫呼吸系统症状神经系统症状压迫大血管症状压迫食道的症状还可出现一些与肿瘤性质相关的特异性症状。,1、胸痛、胸闷,最常见，一般不重，只感胸骨后隐痛。恶性肿瘤侵入临近神经和骨骼时，则疼痛剧烈。,2、神经系统症状,如压迫交感神经干时，出现Horner综合症。压迫喉反神经出现神经嘶哑。压迫臂丛神经出现上臂麻木，肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛。哑铃状神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。,3、刺激或压迫呼吸道症状,剧烈咳嗽（肿瘤刺激肺支气管）。呼吸困难（压迫呼吸道）肺不张肺部感染（肿瘤挤压肺组织）破入呼吸系统可出现发热，脓痰甚至咳血。,4、压迫大血管症状,压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压升高。压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张，前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合症。,5、压迫食道症状,吞咽困难（肿瘤压迫食管）,6、特异性症状,对确诊意义较大如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的为畸胎瘤；伴重症肌无力为胸腺瘤等。,除了上述临床表现对诊断有重要参考意义外，下列检查有助于诊断。影像学检查超声扫描放射性核素淋巴结活检气管镜，食管镜，纵隔镜等检查诊断性放疗血浆内某些激素的测定,七、诊断（Diagnosis）,是诊断纵隔肿瘤的重要手段。透视检查可观察肿块是否随吞咽运动上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。X线正侧位胸片可显示肿瘤的部位，密度，外形，边缘清晰光滑度，有无钙化或骨影等。断层摄片，CT或核磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系。必要时做心血管造影或支气管造影，能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管，肺等的关系，提高确诊率。,、胸部X线检查,有助于鉴别实质性，血管性或囊性肿瘤。,.超声扫描,碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿，阳性率54.5%88.9%。近年，胸内甲状旁腺、胸腺、肠原性囊肿和嗜铬细胞瘤也可有同位素扫描帮助诊断。,.放射性核素扫描,颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。,.活检,有助于鉴别诊断，但应用较少。,5、气管镜，食管镜，纵隔镜等检查,小剂量（Gy），在短期内能否缩小，有助于鉴别放射性治疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤等,.诊断性放射治疗,甲状旁腺瘤 甲状旁腺素嗜铬细胞瘤 儿茶酚氨胚胎细胞肿瘤甲胎蛋白（AFG）和毛膜促性腺激素（HCG）,7.血浆内某些激素的测定：,肺内肿瘤（中央型肺癌）症状、纤维支气管镜。主动脉瘤呈梭形，与心脏的搏动一致，有杂音。主动脉造影可以明确。包虫病流行病学的病史，包虫三项。纵隔淋巴结核结核的中毒症状，病变的钙化，抗痨有效。胸椎结核结核的中毒症状，病变呈梭形，抗痨有效。,八、鉴别诊断,外科治疗（绝大多数原发性纵隔肿瘤）。放射治疗（恶性淋巴源性肿瘤）。放射或化学药物治疗（恶性纵隔肿瘤若已侵入邻近器官无法切除或已有远处转移）。,九、治疗（Treatment）,Thanks,
