自动扶梯和自动人行道自查记录表.doc

自动扶梯和自动人行道自查记录表记录编号： (注意背面有内容需要填写)注册代码下次检验日期 年 月使用单位电梯所在地标名称使用地点 （区县） （乡镇街） （道路） (地标、里巷名称) （楼门号） （多台电梯时辨别方式）维保单位许可证号TS使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话维保单位负责人维保单位负责人手机现场维保作业人员现场维保作业人员手机电梯所在建筑性质（对应行内选最相近的选项）住宅商品房 公产房（含企业产） 混合产权（在选项中选唯一项划）是否为还迁房、保障房？是 不是（在选项中选唯一项划）公共场所学校 医院 交通站点 码头 商场超市 文体场馆 公园、景区 办公楼宇 宾馆酒店 其他 （在选项中选唯一项划）工业建筑（从事生产和直接为生产服务的场所，如工厂、车间、仓库等）制造（改造）单位出厂编号使用单位设备编号安装（改造）日期年 月 日型号电梯技术参数名义速度m/s 提升高度/使用区段长度m倾斜角°输送能力P/h发现问题和自检结论（可另附页）：整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： （自查、记录、盖章确认完成后报送电梯所在地区县市场监管局） 自查日期：20 年 月 日 序号抽查项目抽查内容自查结果处理措施1使用管理1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备1.2设备注册、变更或停用情况1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等）1.4 维保合同签订情况2维保管理2.1定期保养记录2.2 维修、急修记录3驱动与转向站3.1主开关有效性3.2紧急停止装置标识及功能有效性3.3润滑情况4相邻区域4.1防护挡板5扶手装置和围裙板5.1自动扶梯防攀爬设置情况5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性6梳齿与梳齿板6.1梳齿缺失、啮合间隙7安全装置7.1扶手带入口保护7.2梳齿板保护7.3超速保护7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护7.5梯级或踏板的下陷保护7.6梯级或踏板的缺失保护7.7 驱动链断链保护装置7.8附加制动器功能有效性7.9非操纵逆转保护8检修装置8.1检修控制装置的操作 9标志9.1出入口安全警示标志10运行检查10.1速度偏差%10.2扶手带的运行速度偏差%10.3空载向下运行制动距离mm11其它项目在检查中发现的明显的、严重影响设备的安全运行不符合项目填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。