641漳浦县农村困难家庭医疗救助申请表.doc

漳浦县农村困难家庭医疗救助申请表姓 名性 别年 龄家庭类别住 址患病病种待添加的隐藏文字内容2合医认可住院费用合医补助金额本年度受求助次数本年度累计已受救助金额申请人家 庭成 员情 况关 系姓 名性别年龄健康情况备 注申请事宜村委会意见（盖章）年 月 日乡（镇）人民政府审查意见（盖章）年 月 日县民政局审批意见（盖章）年 月 日编号： 年 月 日漳浦县民政局 制注意事项：1、家庭类别：指五保户、低保户、重点优抚对象（含革命“五老”人员）。2、合医认可住院费用：申请对象住院总费用经合医部门按新型农村合作医疗规定给予认可的住院费用金额。3、合医补助金额：申请对象在合医部门领取合作医疗补助金额。4、本年度受求助次数和本年度累计已受救助金额中的本年度是以每年的9月1日到次年的8月31日为一个年度。5、申请事宜：填写申请医疗费用救助、重大疾病病种救助的两项目之一或两项目同时申请。医疗费用救助指医疗求助对象医疗费用，经合作医疗补助后，个人负担的医疗费用超过一定数额，难以承担，影响家庭基本生活的，可申请医疗救助，经各级审核符人事救助条件，县民政局按合作医疗实际报销额，剩余医疗费用再给予一定比例医疗救助；给予医疗救助；重大疾病病种指对患有尿毒症（脑血栓，重度大面积烧伤）、白血病、癌症等重大疾病病种（以县区院或县中医院出具的医疗诊断书为准），经各级审核符合求助条件，县民政局每例一次性救助2000元。6、申请人申请过程中应向各级出具有效的相关证明材料。申请医疗费用救助需提供身份证明和新农合医疗管理机构出具的医疗费用总额收据及合作医疗补助凭证，加盖合医部门公章证明与原件相符的复印件；申请重大疾病病种救助需提供身份证明和病历诊断证明（原件）。经县民政局批准后，相关证明材料应复印会同申请表由县民政局救灾救济股归档保存。7、乡（镇）镇要审查申请人家庭经济状况及患病治疗情况，是否符合农村困难家庭医疗救助条件，是否同意上报。