急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识.ppt

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识背景介绍,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语,中国冠心病概况,中国每年新发冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例城市人口心脏病死亡率95.77/10万农村人口心脏病死亡率77.72/10万 ACS在中国预计每年因ACS死亡人数 1,000,000每年ACS发病率50/100,000仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施,慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.,中国绝大部分ACS患者未得到最佳救治，临床患者绝大部分仍为单纯药物治疗,中国每年新发冠心病750,000例,心肌梗死患者2,960,000例2005年，中国PCI数量为近10万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期,即使在中国3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右,Shuzheng Lv,Yundai Chen,et al.ESC,中国12家3甲医院共3580例ACS患者参与了GRACE研究。,低危 高危,PCI比例(%),基于GRACE风险评分的全球GRACE登记研究人群分析发现：高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因:医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox,et al.Heart 2007;93;177-182;,GRACE危险评分,中国ACS研究显示：临床上接受药物治疗的患者更多为中高危患者，因此更应积极重视对他们的治疗,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH基线资料分析表明：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,1种抗血小板治疗 抗栓治疗,Benjamin A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,GRACE登记研究,住院期间,出院时,我国ACS患者抗血小板治疗情况：院内或院外双重抗血小板治疗状况均不理想,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,我国ACS患者抗血小板治疗情况：出院后双重抗血小板治疗率逐渐降低,高润霖等.中国ACS登记研究CPACSHeart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750,TREAD研究2006中期结果：-药物使用情况分析,2006年 TREAD数据未接受PCI的非ST段抬高ACS患者接受的药物治疗与指南仍有很大差距,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD登记研究*显示：药物治疗的NSTE-ACS患者入院24小时内高达89%的患者未使用氯吡格雷300mg负荷剂量,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,TREAD：中国非血运重建的ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD study interim report.,出院后仅计划给出院后的患者短期使用氯吡格雷：双联抗血小板药物使用不充分,TREAD 2006,氯吡格雷,TREAD:未接受PCI的非ST段抬高ACS患者的治疗情况以及治疗指南遵从情况调查,非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗情况不理想的可能原因,非血运重建患者对疾病的认知度较低，而缺乏对疾病的长期治疗,药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注,介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入,C,美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,CRUSADE研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,对指南的遵循每增加10%死亡率下降11%,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语,单一阿司匹林治疗的局限性,ISIS-2-阿司匹林可显著降低急性心肌梗死的死亡比例,随机分组后的时间（天）,Baigent C,Clinical research ed,1998,316(7141):1337-43,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数 OR*(%),Odds Ratio,0,出血发生率,200mg 3.7%,200mg 2.8%,100mg 1.9%,Any aspirin65 23（P.0001）,增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率反而增加出血的危险,新指南特别强调双重抗血小板治疗,约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约838%的病人有ASA抵抗对急性期患者，单用ASA作用较弱不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者 需要可增强ASA的抗血小板药,双重抗血小板治疗从机理到循证,从机理上：氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的协同性,COX:环氧化酶;ADP:adenosine diphosphate;TxA2 thromboxane A2,Schafer AI Am J Med 1996;101:199209,支架模型证实在阿司匹林的基础上氯吡格雷对血栓形成的协同作用1,1.Makkar RR et al.Eur Heart J 1998;19:153846.,支架模型,健康志愿者中证实氯吡格雷*和阿司匹林的协同作用1,与单用阿司匹林比较平均血小板沉积下降,1.Cadroy Y et al.Circulation 2000;101:28238.,所有比较，n=18,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,第1天,1.5 h,第1天,6 h,第6天,6 h,平均下降(%),氯吡格雷 300 mg加 ASA与单用 ASA 比较,氯吡格雷 75 mg 加 ASA与单用 ASA比较,p=0.03vs ASA,p 0.001vs ASA,p=0.04vs ASA,p 0.001vs ASA,p 0.001vs ASA,p=0.03,p=0.01,p=NS,*有和无负荷量,心血管性死亡、心梗、卒中比例(%),5.7%,4.1%,9.8%,11.4%,p=0.04,p=0.03,p=0.004,15.9%,20.7%,低危TIMI评分 0-2,中危TIMI评分 3-4,高危TIMI评分 5,双重抗血小板治疗（波立维ASA）显著降低NSTE-ACS心血管性死亡、再梗、卒中发生率,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,RR 0.71(0.52-0.97),RR 0.85(0.74-0.98),RR 0.73(0.60-0.90),Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001;345:494502,研究人群:NSTE-ACS药物治疗患者,死亡率(%),天数（最多至 28 天),安慰剂+阿司匹林:1845 例死亡(8.1%),波立维+阿司匹林:1726 例死亡(7.5%),7%(SE3)相对危险降低(2P=0.03),Lancet 2005;366:16071621,双重抗血小板治疗（波立维联合ASA）明显降低STEMI患者住院期间的死亡率,10,8,6,4,2,0,CHARISMA波立维+阿司匹林显著降低既往有MI患者的主要终点事件发生率,0,6,12,18,24,30,危险比=0.774(95%可信区间0.6130.978)P=0.031,N=3,846,主要终点事件发生率(%),随机入组后时间（月）,8.3%,6.6%,安慰剂+阿司匹林波立维+阿司匹林,Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol.2007;49:1982-1988.,类型 氯吡格雷组 安慰剂组(22,961)(22,891)颅内 55 56致死 39 41非致死 16 15非颅内 82 73致死 36 37非致死 6 36 合计 134 125(0.58%)(0.55%),Lancet 2005;366:16071621,氯吡格雷75mg+阿司匹林并不增加严重/致死性出血的发生率,从ISIS-2 到COMMIT:联合抗血小板治疗显著降低严重血管事件的疗效,ISIS-2:安慰剂14%阿司匹林10%COMMIT:阿司匹林10%阿司匹林+9%波立维数周的联合抗血小板治疗与无治疗相比:50/1000的绝对获益,出院后继续治疗有额外的获益,40 per 1000,10 per 1000,内 容,非血运重建ACS患者的诊治现状双重抗血小板药物治疗的必要性单一阿司匹林治疗的局限性双重抗血小板治疗的循证医学依据结语,结 语,非血运重建（药物治疗）ACS患者的临床治疗现状与指南推荐存在差距，亟待改进大量循证医学证据支持非血运重建ACS患者应该进行双重抗血小板药物治疗非血运重建（药物治疗）ACS患者抗血小板治疗中国专家共识拟定中，期待您的意见：http:/,谢谢!,