垂体疾病.ppt

1,垂体疾病,2,脑垂体的发生,胚胎原口外胚层的腺上皮向上生长形成的腺垂体神经外胚层的原始间脑向下突起形成的神经垂体组成,3,脑垂体的特点,脑垂体位于蝶鞍内，受到良好的保护，是一个非常特殊的中枢性内分泌腺体，重量仅有600mg，但其复杂的、广泛的生理功能，从生长、发育、生殖、代谢平衡、内环境稳定直到衰老及各种病理状态，影响着人的一生。,4,腺垂体激素的分泌调节,神经内分泌调节 下丘脑垂体激素的释放或抑制激素垂体前叶下丘脑垂体靶腺激素的反馈调节中枢NS各种递质 如多巴胺、去甲肾上腺素、5羟色胺、乙酰胆碱、r-氨基丁酸、P物质等，经旁腺分泌等途径 免疫系统与内分泌的相互调节 如IL-1,IL-2 促进S.S,PRL,ACTH分泌，F可抑制淋巴因子合成和作用：PRL刺激淋巴细胞增殖,5,神经垂体ADH分泌调节,血浆渗透压调节生理情况下的微调节血容量调节特殊情况下出现的初调节其他调节中枢NS,ANP，RAA等,6,腺垂体疾病,激素分泌过多 闭经泌乳综合症，巨人或肢大症，库欣病等激素分泌不足 成人腺垂体功能低减症。儿童垂体性侏儒除激素分泌紊乱外还有病因的表现（如占位病变),7,垂体疾病的病因垂体腺瘤最为多见,肿瘤 各种原发或转移性、良性或恶性肿瘤、腺瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤，以垂体腺瘤最为多见血管性病变 如产后大出血引起的sheehan综合征、糖尿病血管病变、颞动脉炎炎性病变 各种特异性、非特异性炎性病变创伤性或医源性损害自身免疫性 淋巴细胞性垂体炎 其他 遗传性、特发性,：,8,垂体腺瘤,9,垂体腺瘤是特殊的肿瘤,垂体腺瘤患病率极高，有临床意义的少大多数的微腺瘤不发展为大腺瘤无激素分泌功能的较激素分泌性的腺瘤多良性肿瘤占绝大多数极少有恶性是肿瘤但保持与下丘脑部分生理性联系分泌的是生理状态下结构相同的激素模拟下丘脑调节肽作用的药物不仅能抑制激素分泌，还能缩小肿瘤体积,10,垂体肿瘤是常见病,垂体腺瘤尸检检出率平均约20%MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多一些综合医院内分泌门诊是继糖尿病、甲状腺病后的第三位常见病,11,垂体腺瘤的危害,激素分泌过多症群、代谢紊乱和并发症增大的腺瘤对周边垂体和附近组织压迫、侵蚀症群和垂体功能低减症群增大的腺瘤可出血、坏死、囊变引起急性垂体卒中或无症状的垂体卒中不予治疗，可严重头痛、颅压升高、失明、心脑血管意外及糖尿病合并感染等，降低生活质量，缩短寿命,12,垂体腺瘤发病机制,目前认为腺瘤的发生有两个阶段，以PRL瘤为例 起始阶段 PRL细胞遭受了自发的或获得性的基因突变 促进阶段 在内在或外部促进因子参与下，已基因突变的PRL细胞不断的克隆增殖形成肿瘤团块 增殖速度 肿瘤团块细胞增殖一倍约100700天，因此临床发现的垂体PRL瘤已经起始相当长时间,13,垂体腺瘤的分类,激素分泌功能 功能性与无功能性 按腺瘤大小 大腺瘤与微腺瘤 腺瘤位置 鞍内腺瘤，鞍内腺瘤鞍外发展 腺瘤生长方式 侵袭性与非侵袭性 按病理 H.E染色-光镜 嗜酸 嗜碱 嫌色 免疫组化-电镜 PRL GH ACTH TSH FSH/LH 混合性,14,垂体腺瘤分类的复杂性,垂体腺瘤的分类与命名是复杂与困难的，目前还没有一种分类能够为临床各科都接受 内分泌临床以腺瘤的细胞类型和分泌的激素按功能分类为功能性与无功能性，如GH分泌功能的细胞形成的腺瘤命名为GH分泌腺瘤，临床为巨人症或肢端肥大症。无功能型腺瘤为无激素分泌细胞或低分泌或分泌的激素无生物活性的细胞形成，临床无激素分泌过多的表现。神经外科对垂体腺瘤的分类是依据腺瘤大小和生长方式的解剖学，它们对手术操作与手术预后关系密切,15,垂体腺瘤的分类与命名,功能状态 分泌细胞 分泌激素 肿瘤命名 临床症状群,功能性 PRL PRL PRL腺瘤 闭经-泌乳综合症（女）性功能减退（男）GH GH GH腺瘤 肢端肥大症、巨人症 ACTH ACTH ACTH腺瘤 库欣病 ACTH/LPH ACTH/LPH ACTH/LPH瘤 Nelson综合症 TSH TSH TSH腺瘤 垂体性甲亢 Gn FSH/LH Gn腺瘤 性功能紊乱、低减 混合性 2种或2种 混合性或多 上列一种表现为主 以上激素 激素分泌瘤 的混合症群无功能性 无功能 无激素分泌 无功能性 无症状长偶而被发现 低功能 或分泌的激 垂体腺瘤 腺垂体功能低减 素无活性 儿童生长发育障碍 头痛、颅N及下丘脑压迫 尿崩症（罕见）,16,垂体腺瘤的解剖学分类,外科的Wilson C.D分类，对Hardy分类的修改,腺瘤的扩展 鞍上扩展 0 无 A 鞍上池占位 B 脑室隐窝消失 C 脑室大体上被取代 鞍旁扩展 D 颅内的（硬膜内的）E 进入到海绵窦和下方（硬膜外的）腺瘤的部位 鞍底完整的 蝶鞍正常或局限扩展，肿瘤 10mm 蝶骨被侵蚀 鞍底局部性穿孔破坏 鞍底有弥漫性的破坏 经CSF或血液-骨途径蔓延散布,17,分类与疗效,手术治疗 大腺瘤，侵袭生长腺瘤疗效低，尤其是PRL大腺瘤药物治疗 PRL瘤首选药物治疗，大腺瘤肿瘤缩小更显著 GH大腺瘤，合并功能紊乱腺瘤药物准备后手术提高有效性，安全性放射治疗 血中激素水平越高，恢复正常时间越晚,18,功能性垂体腺瘤临床表现,垂体肿瘤的表现 垂体瘤周边组织结构压迫浸润 垂体功能低减 垂体卒中激素分泌过多的表现 PRL 闭经-泌乳综合症 男性性功能递减 GH 巨人症-肢端肥大症 ACTH 库欣病 TSH 垂体性甲亢 FSH/LH 性功能紊乱 混合性 以一种激素为主的垂体功能紊乱,19,垂体瘤周边组织结构受压,头痛 头痛的出现与进展示肿瘤的发展增 大，大腺瘤不一定有头痛 颅神经 视神经交叉受压，偏盲型视觉缺损有定位意义 海绵窦 动眼神经麻痹 海绵窦综合征 颅内压增高 脑脊液鼻漏 尿崩症偶见,20,腺垂体功能减退,性腺功能减退 FSH/LH与E2或T均低，可为腺体压迫或激素性(PRL等）；也可为治疗创伤继发性甲状腺功能减退 甲状腺激素-TSH均低，替代治疗后TSH变化不大肾上腺皮质功能减退 表现与Addison病有较大不同，易发生低血糖PRL 可有高PRL血症，发生在儿童时生长发育障碍,21,垂体卒中,垂体卒中基本都发生在垂体腺瘤患者，无症状的寂静型或一过性头痛多见 急性垂体卒中有典型表现，留体内出血；蛛网膜下腔出血；急性颅压增高颅神经压迫昏迷垂体-肾上腺轴衰竭垂体靶腺功能低减,22,垂体腺瘤的诊断,含功能诊断病因诊断定位诊断，依据1.临床表现2.实验室检查 激素分泌异常引起的代谢紊乱与血生化异常;垂体激素的基础值空腹值昼夜节律;激素分泌功能的兴奋与抑制试验;垂体靶腺功能测定3.视功能检查 视力视野眼底4.影像学检查 MRI CT 5.其他 X线平片 血管造影及分侧分段取血核素显像超声(辅助检查肾上腺超声心动图等),23,诊断与鉴别,垂体占位的 大小 部位 生长方式 性质垂体腺瘤的功能状态激素引起的代谢紊乱 合并症 脏器功能垂体腺瘤有无压迫症状 病变出血坏死垂体功能低减及垂体靶腺功能有无垂体外肿瘤异位分泌(异位ACTH GRH)多发性内分泌腺瘤病,24,垂体腺瘤治疗目的,消除或减少激素分泌过多，恢复内分泌功能去处或减轻垂体肿瘤压迫纠正垂体-靶腺功能低减处理急、慢性并发症 最终达到提高生活质量、延长寿命。由于种种原因垂体瘤的治疗效果还很不理想,25,垂体腺瘤治疗方法,手术治疗 经额开颅垂体腺瘤大部切除视交叉减压术 经口鼻-蝶窦垂体腺瘤摘除术放射治疗 垂体内照射 使用少 垂体外照射 X 线 加速器 X刀 r线60CO r-刀质子束药物治疗多巴胺激动剂溴隐亭等生长抑素类似物善龙索马杜林生长激素受体拮抗剂靶腺激素替代治疗,26,治疗垂体腺瘤的主要药物,多巴胺激动剂 溴隐亭 Bromocriptine 卡麦角林 Cabergoline 八氢卞喹啉 Quinagolide 生长抑素类似物 奥曲肽 Octreotide S.C.善宁 Octreotide LAR 善龙 兰瑞肽 Lanreotide P.R.索马杜林 Lanreotide Autogel 兰瑞肽凝胶剂型生长激素受体拮抗剂 Pegvisomant 垂体功能低减的靶腺激素替代治疗药物,27,垂体腺瘤治疗方案,瘤首选多巴胺激动剂治疗少数病例需手术或放疗瘤首选经口鼻蝶窦手术治疗大腺瘤可先用生长抑素类似物残瘤可再次手术或放疗瘤首选经蝶窦手术不缓解可放疗或加肾上腺手术放射治疗一般作为垂体腺瘤的辅助治疗,28,垂体泌乳素瘤的药物治疗,29,一、PRL分泌过多育龄女性 闭经泌乳综合征，闭经、不育、持续泌乳、性功能减退、体重增加，可糖耐量低减。男性 性欲减退、阳痿、第二性征减退、男性不育、发胖、部分有乳腺增生及少量泌乳，早期不易发现青春期前起病 原发闭经，生长发育落后女性得病率远高于男性,PRL瘤的临床表现,30,PRL瘤性功能低减原因,下丘脑或垂体的压迫干扰了促性腺激素释放高PRL血症抑制促性腺激素脉冲性分泌（可能是对下丘脑GnRH脉冲发生器的作用）高PRL血症能够抑制卵巢类固醇激素生成（此点尚有争论）,31,二、垂体肿瘤的占位效应微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，增大的肿瘤对邻近组织压迫侵袭：头痛、颅内压增高，颅神经压迫，偏盲型视野缺损、视力下降，海绵窦综合症，脑脊液鼻漏，垂体卒中。垂体功能减退包括性腺功能减退,PRL瘤的临床表现,32,三、长期高PRL血症和性功能减退的延迟效应 严重骨质疏松,PRL瘤的临床表现,33,PRL瘤治疗,高PRL血症及PRL瘤的治疗最清楚地反映了垂体瘤治疗的进步，溴隐亭的出现和治疗高PRL血症和PRL瘤（以及部分GH瘤）的良好效果，开创了药物治疗垂体瘤。PRL瘤临床的良性行为（与ACTH、GH瘤不太一样），在纠正高PRL分泌或去除腺瘤时更要注意垂体功能的保存和可能的改善，尽量避免损伤鞍旁组织治疗的方法有手术、放疗、药物。而以多巴胺激动剂药物治疗为首选,34,垂体泌乳素瘤的手术治疗,1256例PRL大腺瘤患者手术后PRL恢复正常者占32%337例PRL大腺瘤患者手术后近期PRL恢复正常者占39.9%(134/337),35,PRL瘤的药物治疗,多巴胺激动剂治疗是首选的治疗，适合于90的患者。不论PRL微腺瘤或大腺瘤。降低PRL水平、减少泌乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育。疗效、安全性、改善内分泌功能，优于手术治疗，特别在大腺瘤。对多巴胺激动剂抵抗效果不满意或不能耐受的患者以及严重视交叉压迫的患者可以改用高效、长效的新型多巴胺激动剂或选择手术治疗及术后的补充放疗,36,PLR瘤的治疗,多巴胺激动剂治疗由于其效果显著且副作用小已经得到公认，现在若还是建议对PLR瘤首选手术治疗是不可思议的。垂体腺瘤临床治疗指南第2版,37,肢端肥大症,38,肢端肥大症,因垂体GH分泌细胞腺瘤导致GH长期过度分泌引起骨、软骨、软组织增生，脏器功能和代谢紊乱的慢性进展性疾病GH的作用主要由生长介素IGF-1介导病因几乎都是垂体GH分泌腺瘤。GH细胞增生，异位GHRH分泌，Albright征等罕见,39,巨人症与肢端肥大症,GH分泌过多起始于青春期前表现为巨人症GH分泌过多发生于成年后为肢端肥大症GH分泌过多起始于青春期前延续到成年后临床表现为肢端肥大性巨人症,40,肢大症的临床表现,垂体肿瘤的表现 GH/IGF-1过多的表现,41,垂体肿瘤的表现,肿瘤的占位效应 头痛 颅压增高 颅神经压迫 脑脊液鼻漏 垂体卒中垂体功能低减部分病例PRL升高,42,GH/IGF-1过多的表现（）,软组织和皮肤 全身软组织增生、皮肤增厚、多汗、皮脂腺分泌增强，黑头粉刺，黑棘皮症、皮赘形成，末端增大呈典型肢端肥大外貌骨和关节 关节软骨增厚、关节病、骨关节炎、骨质稀少、腕管综合症代谢紊乱 糖耐量低减、糖尿病、胰岛素抵抗、甘油三酯高、氮质潴留,43,GH/IGF-1过多的表现（）,心脑血管系统 左右心室心肌肥大、室间隔增厚、缺血性心肌病、心肌梗死、心律失常、高血压、脑溢血与脑血栓、血管内皮功能紊乱呼吸系统 舌肥大、上呼吸道阻塞、睡眠呼吸暂停（可猝死）、通气功能障碍其他内分泌系统 结节性甲状腺肿、甲亢、甲旁亢、高血磷、高尿钙症恶性肿瘤发生率增高 结肠癌、结肠息肉、肺癌、甲状腺癌等,44,肢大症严重影响健康威胁生命,患病人群以20-50岁青壮年为主上述症状和并发症进行性加重降低生活质量包括心理障碍严重影响或丧失劳动力缩短寿命。主要死因：心脑血管病和糖尿病并发症,45,肢端肥大症的诊断,GH过度分泌的临床表现：不敏感垂体肿瘤的表现：不敏感血生化GH及IGF-1水平测定：敏感、可靠,46,hGH的基础值、空腹值和病理值,协和医院内分泌科,47,正常人及肢大症葡萄糖抑制试验GH(MSDg/L),协和医院内分泌科1977，放免法,48,肢端肥大症治疗目标,消除或减少GH/IGF-1过度分泌，缓解症状、并发症纠正垂体及靶腺内分泌功能，提高生活质量，降低并发症率和死亡率。合理地选择治疗方法，避免和减少治疗副反应消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发,49,肢端肥大症治疗方法,经蝶手术首选的主要治疗手段可能达到腺瘤全切除、迅速纠正GH分泌过多侵袭性腺瘤、大腺瘤术后残瘤而GH、IGF-1水平仍增高或再度增高手术有一定的风险药物治疗目前只能达到可逆性地控制肿瘤生长和GH分泌，不能根治垂体瘤部分病例GH、IGF-1不能达到正常水平安全性良好，不影响需要时改用其他治疗放射治疗有效率高。起效较慢或很慢，部分病例GH、IGF-1不能降到正常垂体功能低减发生率高，部分病例视功能损伤,任何治疗都存在治疗后病情活动性缓解与否的判断问题,50,肢大症治疗目标的生化指标,*控制血GH水平：葡萄糖负荷后 1ug/L*控制血IGF-1水平：降至与年龄和性别 匹配的正常范围,51,肢端肥大症的治疗手术治疗的地位,手术目前仍是首选的、居主导地位的治疗手段；药物及放射治疗是辅助或补充治疗手术治疗的结果还不够理想，药物及放射治疗的进步正在挑战手术治疗的主导地位合理地、恰当地运用药物和放射治疗，可提高手术效果、总体治愈率，改善患者生活质量，延长寿命,52,Clinical Endocrinology 2003,58:8691.British Journal of Neurosurgery 2004;18(5):507-12,手术治疗肢端肥大症现状的研究结论,手术治疗使50%60%患者病情缓解，仍有40%50%患者病情仍持续不缓解手术治疗有一定的风险术前肿痛较小、GH水平较低、高水平的专门治疗小组治愈率提高,53,生长抑素类似物术前治疗的收益,缩小垂体肿瘤的体积降低GH及IGF-1的水平控制GH瘤引起的并发症,控制肢端肥大症并发症,54,术前药物治疗使手术结局更加完美,为无法或不适于立即进行手术治疗的患者创造手术条件对于身体情况不够稳定、气道麻醉风险较高的患者存在严重并发症(心脏病变、脑血管病变、气道梗阻)控制并发症，降低手术风险缩小肿瘤体积、改善手术预后术前预先生长抑素类似物治疗可缩小肿瘤体积，改善手术难度控制并发症，降低手术风险改善肿瘤质地，改善预后，提高手术成功率,AACE Acromegaly Guidelines,Endor Pract,2004,10(3):213-225European Journal of Endocrinology 2001,Vol145,p.137-145,55,肢端肥大症的治疗方案（2000年5月全球68位专家肢大讨论会）,确定活动性肢大症外科手术 生长抑素类似物控制 未缓解 未控制 控制 生长抑素类似物 维持生长抑素类似物 多巴胺激动剂 未控制 控制 放射治疗 再次手术 控制 未控制 未控制 控制等待药物治疗 GH受体拮抗剂 随诊,56,垂体腺瘤诊治进展,发病机制正在逐步揭示早期诊治成为可能对治疗有了新的认识三种治疗方法都有长足进步,57,垂体治疗的新认识,垂体腺瘤是内分泌疾病，不仅是外科性疾病。要有内分泌科，神经外科，放射治疗科等专家组成的专家团队规范诊治，疗效明显提高。强调治疗的个体化,不同性质垂体瘤及不同个体的病情差异，合理应用综合治疗。重视治疗后的长期随诊管理和后续治疗,58,垂体腺瘤的早期诊断,垂体疾病知识的普及临床医师认识水平的提高 垂体激素水平检测的进步及功能试验的建立、比较精确的区分病理性分泌影像学检查新技术的应用，目前3mm以上的腺瘤能被检出,59,药物治疗垂体腺瘤新动向,为了达到治疗目的，药物的联合治疗或手术前后的药物治疗受到关注在一些有选择的病例用S.S.类似物单独治疗GH受体拮抗剂控制IGF-I的高分泌，它联合S.S.类似物治疗选择性病人是令人感兴趣的，但需要进一步的评估新的S.S类似物的多受体配基SOM230和一种Smotostatin-多巴胺嵌合的配基是新的化合物，它可能改善治疗效果在决定理想治疗方法时，细致的个体化治疗极其重要，目前在选择性的病例推荐首选药物治疗,60,腺垂体功能减退症,61,腺垂体功能减退症,本病是腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失的结果，在众多原因中，各种垂体瘤引起的最为常见，但以产后大出血引起的腺垂体坏死即Sheehan综合症最典型、最严重。临床表现也与病因、发病年龄、发病速度有一定关系。,62,病因,原发性 病变发生在腺垂体部位继发性 病变在下丘脑及中枢神经系 统其它部位,63,原发性腺垂体功能减退症,垂体缺血性坏死：Sheehan征、糖尿病、其它血管性病变垂体区肿瘤：鞍内肿瘤、鞍旁肿瘤 垂体卒中、原发空鞍症、医源性、海绵 窦栓塞 感染、浸润性、代谢性、免疫性疾病 特发性（常为单一激素缺乏、偶见家族性）,64,继发性腺垂体功能减退,垂体柄损伤 外伤性、医源性、肿瘤或动脉瘤压迫 下丘脑及中枢神经系统其它部位病变,肿瘤性、结节病、组织细胞病等肉芽肿 病变心因性侏儒、神经性厌食、营养性疾病创伤、长期使用激素、中毒（药物等）特发性（先天性或家族性）,65,Sheehan 综合征的发病 产后大出血为何影响腺垂体？,腺垂体的血液供应是垂体门静脉系统，这种血运易受血压下降的影响妊娠期腺垂体生理性肥大，血运丰富尤其在分娩期时，对缺血缺氧特别敏感胎盘娩出后，胎盘分泌的支持垂体的胎盘激素血水平骤降、垂体迅速复旧、血流量骤减，产后大出血休克加重了垂体血流的减少产妇的凝血机制增强,66,Sheehan 综合征的发病,胎盘娩出后，因子宫收缩无力等发生大出血、休克，交感神经兴奋致小动脉痉挛、闭塞，垂体门脉血供中断，血液凝滞，血管内皮细胞受损发生DIC，而上列原因更加重了门脉血管栓塞，使腺垂体组织大片缺血坏死。同样，胎盘早剥、产褥感染败血症等引起DIC、循环衰竭也可造成类似后果。,67,临床表现,腺垂体有很强的代偿能力，当组织破坏达75%以上时方有垂体功能减退症状，因而垂体肿瘤已很大时临床还常未出现垂体功能减退表现。平时有严重垂体功能低减症状者其腺体破坏一般已达95%以上，这些患者在应激时可发生垂体危象。从Sheehan征看腺垂体激素缺乏的顺序为PRL-GH、GnH、TSH和ACTH。临床主要表现为继发性的性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低减。,68,腺垂体激素分泌功能减退,垂体的靶腺功能减退以垂体-性腺轴减退出现最早、最普遍，出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退表示病情较重。Sheehan综合症最早手影响的是PRL和GH，最早的表现是产后无乳汁分泌。腺垂体功能减退患者有GH缺乏与肾上腺皮质功能减退协同，易发生低血糖。功能性垂体腺瘤在一种垂体激素分泌过多同时可有其它垂体激素分泌不足。在儿童以生长、发育障碍为主要表现。,69,鞍区肿瘤压迫的表现,出现肿瘤压迫症状，最常见的是头痛和视交叉受压（视野缺损）。一些垂体腺瘤或鞍旁病变压迫、浸润垂体柄或下丘脑，使血中PRL升高，出现泌乳、月经紊乱等，需与PRL瘤鉴别。15%以上的颅咽管瘤出现尿崩症；儿童腺垂体功能减退、生长发育障碍伴中枢性尿崩时，常为颅咽管瘤、生殖性瘤或其它占位性病变。,70,腺垂体功能减退症危象,垂体危象发生在腺垂体功能减退症严 重的病例，在应激情况下诱发。应激时残剩的腺垂体萎缩的垂体靶腺（主要是肾上腺皮质）应激能力太弱，激素分泌不足的矛盾更加突出、功能低减的症状发生致命性急剧加重。,71,垂体危象的诱因,感染（占70%）、劳累、中断激素替代治疗、突发性疾病（心、脑血管意外）、手术外伤、镇静安眠药、降血糖药、饥饿及寒冷等。,72,危象前期,垂体功能减退症患者进入危象期前有2个突出的症状：,厌食、恶心呕吐的消化道症状意识朦胧、嗜睡或烦躁的精神神志改变。镇静剂、降糖药等诱发的可无这个阶段直 接进入昏迷，常不被注意而发生严重后果。,73,垂体危象,危象的表现有低血糖昏迷、高热惊厥昏迷、低血压休克型、精神狂燥-昏迷、低体温昏迷、低血钠休克昏迷等。凡发生昏迷者，常有低血糖或严重低钠血症。垂体功能低减、低血糖、昏迷、休克、高热、躁狂等及感染的表现常交织，危象70%感染诱发、感染也常是就诊原因，高热、神志模糊、感染性休克构成危象的一部分，要避免只见感染不见垂体危象。,74,产后大出血与垂体危象,虽然Sheehan 症腺垂体的缺血坏死是迅速发生的，但垂体功能低减的一些表现可在多年后发生，危象的发生更可能滞后几十年（我科Sheehan危象22例29例次平均发生在产后大出血后13年，年龄最大的77岁，距产后大出血42年）。,75,诊断垂体激素分泌功能减退,垂体及其靶腺激素水平的测定 FSH、LHT、E2 TSHFT3、FT4（及TT3、TT4）ACTH血F及尿FC（uFC）GH及PRL储备功能，需兴奋实验，GH 的兴奋试验是临床最常用的诊断矮小儿童GH缺乏的试验。TRL、LHRH、GRH、CRH及胰岛素低血糖试验分别或联合试验，腺垂体激素水平反应差，病变在垂体。阴道涂片细胞学、基础体温测定、精液检查也能反映卵巢和睾丸功能。,76,诊断病因学检查,影象学检查是明确垂体下丘脑区占位病变的主要方法，以MRI价值最大。CT扫描、核素显像、视野检查、头颅X线平片（蝶鞍扩大、变形）、B超声肾上腺和盆腔检查也是有用的检查和辅助检查。,77,治疗靶腺激素替代治疗,根据临床治疗反应和实验室测定结果调整强的松、甲状腺素、睾酮剂量。强的松或与甲状腺素同时加用，不要先单用甲状腺素，以免发生危象；睾酮以长效的睾酮注射为宜；育龄期妇女行周期治疗，建立“人工月经”，需生育者辅助生育技术促排卵药物治疗。,78,治疗激素替代的特殊情况,应激情况下，肾上腺皮质激素加大剂量2-3倍，及时输液加用皮质激素，注意激素制剂的种类是否允许静脉内使用。生长激素rGH用于儿童矮小状态，成人GH缺少症时酌情使用。有尿崩症存在时，口服DDAVP最方便有效。,79,治疗去除病因,激素替代治疗仅是症状治疗，在查明病因后应针对病因治疗，尤其各种鞍区占位性病变需手术、放疗。炎性病变的相应处理。自身免疫性垂体炎以免疫抑制剂治疗（首选皮质激素）为主。,80,垂体危象的处理,腺垂体功能低减出现危及生命的加重，以低血糖性昏迷最常见，常伴有休克。感染是主要诱因。及时认识和诊断是抢救治疗成功的关键。治疗措施：纠正低血糖、补充应激量皮质激素、纠正休克和水、电解质紊乱、去除和治疗诱因（如感染）。低温性昏迷者注意保温、升温、甲状腺素补充等。Sheehan综合症患者日常坚持激素替代治疗，遇应激时及时增加皮质激素，可预防垂体危象发生。,81,尿崩症,82,尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin,AVP,又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征,定 义,83,渗透压感受器,口渴,视上核,室旁核,渗透压,ADH分泌示意图,84,ADH的分泌与作用：合成部位：下丘脑视上核(AVP)、室旁核(OXT)属下丘脑神经内分泌细胞，神经元轴突末梢止于垂体后叶。下丘脑(视上核)垂体神经束，传导神经冲动ADH的作用与机制：AVP属蛋白质激素，通过cAMP系统起作用,ADH分泌示意图,85,1)渗透压调节：下丘脑视上核细胞及附近有渗透压感受器 血浆渗透压正常：280310mOsm/(kgH2O)，血渗压在280284mOsm/kgH2O时，AVP分泌2)血容量及血压调节：左、右心房及腔静脉、肺静脉有血容量感受器 颈动脉和主动脉处有压力感受器,ADH释放的控制调节,86,3)神经调节：组织胺、激肽酶、乙酰胆碱刺激AVP释放 从卧位变为立位，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮质激素：提高AVP释放的渗透阈值,87,血浆渗透压,口渴,渗透压阈值,尿渗透压,88,一、继发性尿崩症 任何病变破坏下丘脑正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩症；病变在下丘脑正中隆起以下者为暂时性尿崩症下丘脑-神经垂体肿瘤约50%(颅咽管瘤、松果体瘤)转移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：脑炎、脑膜炎、肉芽肿性疾病、淋巴细胞性垂体炎创伤性尿崩症约10%,病因与发病机制,89,二、特发性尿崩症 约占30%；找不到任何原因。下丘脑视上核和室旁核神经细胞明显减少。该病患者血中存在有下丘脑室旁核神经核团抗体 三、遗传性尿崩症 家族史，常染色体显性遗传，由AVP-NPII基因突变引起，NPII(神经垂体素)蛋白质二级结构破坏,90,四、按照发病机制分类:1 中枢性尿崩症由于下丘脑视上核、室旁核神经细胞破坏导致AVP严重缺乏或部分缺乏 2 肾性尿崩症家族性、间质性肾炎、电解质紊乱等引起肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍 3 妊娠期尿崩症具中枢性和肾性尿崩症特点 常见妊娠后三个月发生，分娩后自然缓解。循环AVP酶增高,与AVP降解增加有关,91,血渗压:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿渗压：40400mOsm/kgH2O禁饮后达6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml昼尿：夜尿=34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血浆AVP:2.37.4pmol/L禁水后明显上升,正常人血、尿渗透压及尿量的变化,92,1.可见于任何年龄，青少年多，男女(2:1)多尿、烦渴、多饮，急起，起病日期明确尿量 4L/d(可达18L/d)，偶有40L/d者饮水和排水大致相等，体力下降智力接近正常2.伴随病症状(原发病症状)肿瘤压迫症状外伤后症状垂体前叶功能减退症状,中枢性尿崩症,临床表现,93,正常人禁水一定时间后,因血渗压升高,AVP分泌增多,尿量减少,尿液浓缩,维持血渗压无明显变化,尿渗800mOsm/kgH2O;尿崩症的表现相反,1.禁水试验,实验室检查,94,禁水方法,禁水时间812h不等，视每日尿量多少而定试验前测体重,BP,尿比重或尿渗压禁水后每2h排尿一次,测尿比重或尿渗压禁水后每1h测体重,BP有条件时,试验前及结束时可测血渗压,95,1)体重减少3%5%2)BP下降20mmHg以上 3)体位性低血压4)连续2次尿渗压上升 30mOsm/kgH2O5)连续2次尿量和尿比重变化不大,结束禁水试验的提示,96,正常人禁水后:尿量明显减少,尿液浓缩,尿比重1.020 血渗压无明显变化 尿渗压 800mOsm/kgH2O,结果判断,97,尿崩症患者禁水后尿量不减少,尿比重 1.010血渗压升高尿渗压变化不大;尿渗压血渗压,98,部分性尿崩症:SG:可以 1.015，但是 血渗压,99,部分性,正常人,精神性多饮,完全性中枢性,肾性尿崩症,加压素试验,100,方法:在禁水试验的基础上，出现“结束禁水试验的提示”后,测定血渗压;皮下注射水剂加压素5U,1h和2h后分别测尿渗压和血渗压以作为对照结果：正常人尿渗压变化不大 精神性多饮者与正常相似尿崩症尿渗压上升9%以上,2.禁水-加压素试验,101,102,1)尿量 410L/d2)SG:1.0051.0033)尿渗透压150mmol/L)5)血浆AVP下降6)禁水试验尿渗压、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明显改善症状,诊断标准,103,1.精神烦渴：AVP正常，禁水及禁水加压试验后上述检查正常 2.肾性尿崩症:家族性X连锁遗传性疾病；出生后出现症状，男孩多见，伴有生长发育迟缓；AVP正常，禁水加压后尿量不减少，尿比重不升高3.慢性肾脏疾病：有肾小管疾病表现，高钙血症、低钾血症等，多尿程度轻,鉴别诊断,104,病因:脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1.暂时性尿崩症：术后第一天发生，数天内恢复 2.持续性尿崩症：持续数周者可形成永久性尿崩症 3.三相性尿崩症(垂体损伤)：急性期：尿量增加，尿渗压下降，持续45天。原因 为神经原性休克(AVP不释放)中间期：尿量减少，尿渗压上升，约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期(永久性尿崩症)：神经元损伤,创伤性尿崩症的临床特点,105,106,一、激素替代治疗：1.水剂加压素:5 10U,作用时间3 6h;手术时使用 2.长效尿崩停:鞣酸加压素注射液 5U/ml 0.10.2ml开始,使用 量以尿量 2500ml为宜 3.DDAVP(1-脱氨-8右旋精氨酸加压素)人工合成AVP类似物,鼻喷 吸入或皮下或肌肉或静脉或口服(商品名 弥凝)给药,治 疗,107,二、非激素类抗利尿剂:1.氯磺丙脲：0.20.5g qd,刺激垂体释放AVP加强AVP对肾小管的作用 2.DHCT:机制不明,通过排钠,使肾小球滤过率降低,增加近曲小管水分吸收,进入远曲小管原尿减少 3.安妥明：能刺激AVP的释放 4.酰氨脒嗪(卡马西平)0.2 tid,能刺激AVP的释放三、继发性尿崩症 病因治疗,108,1尿崩症的诊断、鉴别诊断和治疗？2尿崩症的病因和发病机制？,复习思考题,109,The End,The End,The End,