咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索.ppt
咯血栓塞治疗与护理的现状、进展与思索,陶淑敏2013-2-16 业务学习,咯 血,定义少量:500 ml/24h,或一次100ml危害大咯血保守治疗死亡率75%急诊外科手术死亡率可达35,1.窒息致急性呼吸衰竭。咯血窒息均有窒息先兆,主要表现为胸闷,呼吸困难,发绀,烦躁不安,表情恐惧-严密观察,及时发现。2.失血性休克，多器官功能衰竭。,大咯血死亡主要原因,咯血病因,支扩(40%)结核(33%)肺霉菌病(8%)恶性肿瘤(8%)慢支(4%)先天性疾病(4%)肺血管病变，动脉瘤、AVF、AVM肺炎（肺脓疡）,咯血机制,各种急慢性炎症侵蚀穿行于其中的动脉管壁（通透性增高，血液漏出）,炎症病灶中的肺动脉常常闭塞,而支气管动脉往往扩张后破裂,适合进行支气管动脉栓塞。各种病灶坏死形成空洞,周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤,在剧烈咳嗽或改变体位时破裂出血。肺循环高压（漏出或者破裂）。凝血功能异常（纤溶亢进，如肿瘤患者）,血 管 造 影,直接征象：造影剂外溢至肺间质或肺泡内,甚至进入支气管腔是确定出血灶的直接依据，显示率为2%10%，表现为肺实质内有造影剂呈现片状、云雾状进入血管外肺野或有斑点状渗出影。间接征象：支气管动脉增粗、迂曲、瘤样改变、体循环动脉与肺循环分流等是确定出血灶的间接依据，间接征象阳性率为100%。,治 疗,内科治疗（保守治疗）保持呼吸道通畅，适当镇静建立静脉通道，保持血容量（输血、补液）生命体征监护（主要呼吸、血氧饱和度、心律等）应用止血药物支气管镜止血外科治疗：切除出血病变肺组织介入科治疗,动脉栓塞治疗目的,姑息治疗，止血措施为择期外科手术创造条件部分血管性病变可以治愈,动脉栓塞术可行性、有效性,选择性动脉插管造影+栓塞对于咯血是一种安全、有效的抢救治疗手段,即时止血达76.6%95%，近期以及中远期疗效显著。,适应症与禁忌症,适应症：(1)作为急救措施,用药物治疗无效的各种病因所致的大咯血。(2)病因不明、出血部位及病变范围不明的大咯血;(3)对有手术适应症而在大咯血期间疑有麻醉危险或病人拒绝开胸手术者,可先行支气管动脉栓塞;(4)对病变广泛,心肺功能低下及中晚期肺癌的大咯血,作为对症治疗,必要时可反复栓塞;(5)反复或持久的咯血患者,咯血量虽不大,但药物治疗效果不佳者;(6)胸部外伤或支气管镜活检所致大咯血。,禁忌症：,（1）出血不是来自动脉,而是肺静脉或者广泛的血管性疾病如白塞综合征、凝血机制缺陷等；（2）插管禁忌、有造影剂过敏；（3）动脉和脊髓动脉吻合,有严重脊髓损伤可能；（4）导管头端不能稳定地固定于靶动脉内,一旦反弹出靶动脉到胸主动脉可造成其他部位的误栓,引起严重后果。,术前准备,常规动脉造影术前准备特殊器械准备45 F Cobra、Simmon 2等导管2.7 3 F 微导管栓塞材料准备PVA 颗粒（300-700um）明胶海绵颗粒Coils,操作技术,支气管动脉插管与栓塞寻找出血动脉尽可能超选择，避开脊髓动脉、食管动脉防止异位栓塞牢记多支动脉供血问题，尽量一次解决选择适宜的栓塞剂,栓塞术后并发症,栓后综合症（57天）：胸痛（？）、发热、呼吸困难、白细胞增高（？）气管狭窄、气管食管瘘（食管动脉共干）横断脊髓炎致截瘫，2%-3%（脊髓动脉共干等）猝死、心律失常、心绞痛发作（左栓塞动脉和冠脉相通）,栓塞治疗大咯血疗效,30天，7080复发率1520，2个高峰时间12月（漏栓支气管动脉、非支气管动脉体循环供血支）12年（血管再通或由于病灶进展、感染导致侧枝循环形成）霉菌与复发有相关性，咯血严重程度和复发无相关性。,复发原因探讨,原发病变本身因素栓塞剂的选择因素手术者责任心不强，栓塞不全面、不彻底,术前护理,急救处理：当患者大咯血,出血量在200ml以上，色鲜红，或急促咯血量多时，都易发生支气管阻塞、窒息甚至失血性休克，须及时抢救。此时要求患者向患侧静卧，以减少肺的活动，利于止血，避免窒息。床旁备吸引器、呼吸囊、抢救药品，留置针穿刺建立静脉通道，遵医嘱输止血药物、吸氧。心理支持：因患者出现反复咯血，咯血量大根据患者不同的心理状态和文化素质,给予科学的指导。向患者介绍具体的手术方法和治疗的效果,减轻患者及家属的紧张情绪,提高患者就医的依从性增强患者信心。,术前准备：术前1日做好碘过敏试验和手术部位皮肤准备，备皮范围为两侧腹股沟及会阴部转运病人前嘱患者排空小便，更换清洁衣服，留置针穿刺建立静脉通路。转运病人：带齐必要的资料和物品（氧气枕、吸引器、呼吸囊、抢救药品、病人相关资料），与医生一同护送病人入放射介入室，病人取平卧位头偏向一侧或取患侧卧位，预防途中发生意外。,术中护理,协助医生摆好患者体位，给予患者吸氧，心电监护以及血氧饱和度监护，建立静脉通道。协助患者正确的咯血，小便护理。注意患者有无输液反应，造影剂过敏反应等。协助手术医师药物、器材的准备和供给。,术后护理,1、一般护理鼓励病人咳嗽将积聚在呼吸道内陈旧性血块轻轻咳出，并向患者进行科普宣教，消除其顾虑。2、局部护理：术后取仰卧位，穿刺侧肢体制动12h，卧床24h。穿刺局部以1kg重的盐袋压迫6h，严密观察穿刺局部有无渗血，周围有无血肿。有渗血明显者延长盐袋压迫时间。,3、生命体征的观察：术后给予多参数监护，严密监测患者的心率、血压、心律、氧饱和度,观察体温、呼吸,并详细记录。每半小时巡视病人1次,询问其有何不适。4、并发症的预防和护理：支气管动脉栓塞治疗并发症有：窒息、肾脏损害、尿潴留，下肢动脉血栓形成及误塞，栓塞后综合征。,5、预防下肢动脉血栓：术后严密观察穿刺侧下肢足背动脉搏动，观察皮肤颜色、温度、感觉，并与健侧比较，下肢在制动期间，做被动运动如按摩下肢、足背伸屈运动，以促进肌肉运动和静脉回流。6、预防窒息：发生床边应备好吸引装置、抢救药品和物品，严密观察病情变化，遵医嘱继续用止血药物，患者取患侧卧位，氧气35L/min吸入。,7、预防肾脏损伤：由于造影剂全部由肾小球滤过排出，有损害肾功能的可能。术后除密切观察血压、脉搏外，应严密观察尿量，监测血肌酐、尿素氮、电解质，同时积极补液扩容，鼓励病人多饮水，以利造影剂的排泄。8、预防误栓：支气管与脊髓动脉、肋间动脉共干，易误栓脊髓动脉或肋间动脉，所以应尽可能降低造影剂浓度和用量。术后应严密观察双下肢活动、感觉、皮肤温度及小便自解情况，及时分析处理问题。,9、预防尿潴留：因术后需卧床24小时。指导患者床上使用便器。术前帮助病人排空膀胱，术后不习惯床上排尿者，针对原因采取不同措施，如使用床隔帘遮挡病人，男病人协助其身体向患侧倾斜1530，便器置于尿道口排尿，女病人可抬高床头，下腹部热敷及按摩。10、栓塞后综合征的防治：栓塞后出现发热、胸闷、胸骨后烧灼感、吞咽疼痛等,主要是由于纵隔和肋间组织缺血引起。,
