人伤核损实务培训第一部分(1).ppt
人伤核损实务培训(第一部分 人伤案件目前存在的问题),全国客户服务中心,2023/2/19,2,第一部分 人伤案件目前存在的问题,一、队伍建设二、前期介入意识薄弱三、赔付费用审核不严四、单证收集不全五、上诉案件处理,2023/2/19,3,一、队伍建设,2023/2/19,4,队伍配备分析,1、二级机构现有人伤核损员77人，占比23%；2、三级机构现有人伤核损员238人，占比69%；3、四级机构现有人伤核损员27人，占比8%；,2023/2/19,5,专业素质分析（一）,人伤核损员342人，其中：硕士4人；本科116人；大专（含在读）189人；中专及其他33人。,2023/2/19,6,专业素质分析（二）,人伤核损员342人，其中：临床医学专业163人；医学相关94人；法学6人；其他专业79人,2023/2/19,7,专业素质分析（三）,1、理赔工作年限：1年以下理赔工作经验的 141人、占比约41%2、医学临床工作年限：3年以上临床工作经验的172人、占比约50%；13年临床工作经验的74人、占比约22%；1年以下临床工作经验的31人、占比约9%,2023/2/19,8,结构分析,1、年龄结构：年龄最小者21岁，最高的72岁。其 中：50岁以上49人、占比约14%；2、专职人员情况：专职272人、占比80%。,2023/2/19,9,回顾,1、年龄偏大 2、兼职比例过高 3、保险理赔从业资历较短4、专业素质不高,2023/2/19,10,加强人伤核损队伍建设,1、督导机构配置合格的人伤核损人员。2、适当调整招聘标准 专业：临床医学、法医学为主；学历及经验要求：本科学历，从事骨、外、放射、法医等科临床工作一年以上，从事其它科室临床工作二年以上；专科学历，有3年以上临床或司法鉴定工作经验者。,2023/2/19,11,二、前期介入意识薄弱,人伤案件出险后，大部分机构主动服务意识不强，未能及时对客户进行理赔范围和标准的指导。再加上客户对于人伤案件处理知识的缺乏，这就造成人伤案件调解过程中，客户所承担的费用远高出国家和合同约定的赔付标准，从而造成客户经济损失。,2023/2/19,12,前期介入薄弱分析（一）,客户承担了大量的额外费用,以08年1-4月，我们选取了八家机构的人伤核损数据：,1、案均金额1.5万元2、案均核减金额5千元3、核减率32%,2023/2/19,13,前期介入薄弱分析（二）,1、公司对前期介入的管理不到位。2、人伤核损员前期介入意识不强，导致客户额外损失，对我司满意度下降，易引起理赔纠纷，从而导致诉讼案件增多，理赔成本增加。,2023/2/19,14,案例分析（一）,案情：客户为我司VIP客户，死者1子需抚养2年，父母各需抚养5年，共同抚养人数证明未提供。VIP客户应提前介入。本案抚养费不合理。最终本案按调解书通融赔付,7397*2年/2=7397 7397*5年*2=73970,2023/2/19,15,前期介入薄弱分析（三）,重大案件前期探视不力1、未做医疗探视或探视不及时2、缺少人伤调查报告或案件信息调查不完整,2023/2/19,16,案例分析（一）,案件经过：标的车与三者车相撞，标的车主责，三者车次责。三者受伤。病情诊断：左2-11肋骨骨折、骨盆骨折、脾破裂、肺裂伤、膈肌破裂、失血性休克鉴定：六级伤残,2023/2/19,17,案例分析（二）,分析：本案定残点为骨盆骨折。伤残评定中骨盆部位6级伤残的有：4.6.6盆部损伤致：a.双侧输卵管缺失或闭锁；b.子宫全切。4.6.7会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁。4.6.8外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍。,陆级伤残,2023/2/19,18,案例分析（三）,1、分析：该案伤残评定存在疑问：评残依据 定残时机（评残时机把握）2、现本案无法找到三者，不能重新鉴定。,2023/2/19,19,三、赔付费用审核不严,在核损过程中对于部分费用的核定和计算不够精确，主要集中在残疾赔偿金、抚养费等方面。从而影响理赔的准确性以及对客户处理事故的指导。,2023/2/19,20,费用审核把握（一）,残疾赔偿金 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。,2023/2/19,21,费用审核把握（二）,核定要点：1、劳动能力丧失的赔偿 2、伤残复议 3、多处伤残者处理,2023/2/19,22,费用审核把握（三）,式中：C伤残者的伤残实际赔偿额，元；Ct伤残赔偿总额，元；C1赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度，Ih 伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百分比（%）表示；Ia 伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比表示,10%,5%,10%,2023/2/19,23,费用审核把握（四）,抚养费 被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照人均消费性支出标准计算。年赔偿总额累计不超过上一年度人均消费性支出额。,2023/2/19,24,费用审核把握（五）,核定要点：1、未成年人是指未满十八周岁的自然人 2、成年近亲属被抚养的审核 3、近亲属范围 三种特殊情况：继子女 未出生的胎儿 养子女及养父母,2023/2/19,25,费用审核把握（六）,核定要点：4、法定抚养义务：（1）夫妻（2）父母与子女。（3）祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女（4）兄、姐对未成年的弟、妹，必须以父母 已经死亡或父母无力抚养作为条件；弟、妹对缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，必须以受害人由兄、姐抚养长大作为条件。,2023/2/19,26,费用审核把握（七）,核定要点：6、以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受害人依法是否应当承担抚养义务的时点。7、以受害人定残之日（或死亡之日）作为被抚养人年龄计算起点。8、受害人无劳动能力且无劳动收入的，被抚养人的生活费不予赔偿。9、伤残和死亡案件抚养费处理的区别。,2023/2/19,27,费用审核把握（七）,核定要点：10、伤残案件抚养费具体处理。必要时可申请 劳动能力鉴定。11、被抚养人有数人的且既有城镇居民又有农 村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和 农村标准。（总和）,2023/2/19,28,费用审核把握（八）,核定要点：12、原则上不赔付配偶父母的生活费。13、共同抚养人 14、被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均消费性支出额。,2023/2/19,29,三者户籍把握（一）,在有残疾赔偿金、死亡赔偿金、抚养费的案件中，城镇居民和农村居民标准的适用一直有较多争议。这方面标准的核定高院曾经有一些处理的意见，供参考。,2023/2/19,30,三者户籍把握（二）,农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握 根据最高人民法院（2005）民一庭第25号“经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函”规定，经常居住在城镇的农村居民，因交通事故造成伤亡的赔偿，主要以受害人的经常居住地和主要收入来源地来确定是否适用城镇居民或者农村居民的标准。,2023/2/19,31,三者户籍把握（三）,农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握 最高人民法院关于适用若干问题的意见也明确规定，“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方”因此，农村居民在城镇连续居住一年以上，且在城镇有主要收入来源的，可适用城镇居民标准。,2023/2/19,32,案例分析（一）,案件经过：标的车撞骑摩托车的三者，造成三者驾驶员死亡。标的车主责，三者驾驶员次责。死者家庭情况：死者，35周岁；生育一女，13周岁；父母健在，生育一子一女，父母均为60周岁。上述诸人均为农业户籍。出险地年消费性支出为7265元/年,2023/2/19,33,案例分析（二）,本案的焦点是抚养费金额的确认。在初次定损中我司按法院判决定损为15万元。,被扶养人生活费150615元,2023/2/19,34,案例分析（三）,本案所附证明。解释中规定：被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。变通方式：在抚养费中扣除其固定生活来源的金额。,张胜利每月工资600元整,夏石芳每月工资209元整,2023/2/19,35,案例分析（四）,本案判决另一疑点，在法院总结时，法院采纳的抚养费计算方式是前面提到的变通方式。该案正常赔付抚养费应为：7265*5*1/2+（7265-600*12）*20*1/2+（7265-209*12）*20*1/2=66382.5。最终成功核减84232.50元，客户接受并未上诉。,再扣除张胜利、夏石芳每月领取的养老金,2023/2/19,36,案例分析（五）,结论：1、费用审核方面：法院判决案件审核2、调查查勘方面：收入来源调查3、法院方面：详细调查，并取证，法院上凭证据说话。,2023/2/19,37,四、单证收集不全,较多人伤案件中，提供的单证不够齐全，关键单证表述事实不够清晰甚至缺乏。案件单证上传混乱。,2023/2/19,38,单证收集要求,单证应做到：1、单证收集要完整、齐全。查勘报告录入要及时。2、单证上传扫描要标准、清晰、有序。具体可参考关于车险理赔单证规范简化的通知（大地财保发2006366号）,2023/2/19,39,单证提供,2023/2/19,40,六、上诉案件处理,对于法院判决案件的处理反馈和反应均不够及时，导致应上诉的案件因超过上诉期限而发生法律效力。,2023/2/19,41,上诉案件的处理（一）,目前通过诉讼方式解决的车险人伤案件逐渐增加，一审判决主要分三类情况：1、我司非诉讼当事人:法院直接判决客户赔 偿，核损人员应尽早帮助审核判决内容的合理 性，如需上诉应提醒客户及时上诉，同时对客 户给予指导和帮助。,2023/2/19,42,上诉案件的处理（二）,2、我司为诉讼当事人：此类案件在收到判 决书后应立即组织相关人员研究判决内容是 否合理，如有疑问的应及时征求总分公司核 损岗法律岗意见，在上诉期内作出是否上诉 的决定。,2023/2/19,43,上诉案件的处理（三）,3、我司为诉讼当事人：在法院主持下调 解，此类案件参与调解人员应加强核损权限 意识，超权限案件调解必须及时请示相关权 限人后方可同意。,法院判决案件应快速、高效、优先处理,2023/2/19,44,案例分析（一）,案件经过：三者车与标的车相撞，标的车 次责，三者车主责。三者受伤。病情诊断：三者植物状态鉴定：一级伤残，完全性护理依赖,2023/2/19,45,案例分析（二）,三者，男，农业户籍，54岁。法院判决终身2人护理20年295680元，营养费73000元，此二项费用显属过高且不合理。终身护理费用的审核标准,2023/2/19,46,案例分析（三）,案件经过：标的车撞摩托车，标的车和三 者车同等责任。三者受伤。病情诊断：见鉴定书。鉴定：三级伤残合并六级、十级伤残,2023/2/19,47,案例分析（五）,三级伤残,2023/2/19,48,案例分析（六）,六级伤残十级伤残,2023/2/19,49,案例分析（七）,鉴定对象陈X续医费共贰万伍仟余元,2023/2/19,50,案例分析（八）,本案三者三级、六级、十级伤残，鉴定续医费共25048+8000元。我司分公司法律岗参与调解。调解结果中：医药费凭据，续医费13万，残疾金3585*20年=71700，误工费2.6万，残后护理费11万，其他住宿费交通费等7千，被抚养人生活费4万.共计：461000余元。,2023/2/19,51,案例分析（九）,本案出现的错误：1、伤残金，本案三级伤残合并六级、十级伤残按一级伤残赔付明显偏高。2、续医费，在鉴定机关的鉴定结论中明确“鉴定对象陈X续医费共贰万伍仟余元”。结论中并未提及周期等因素，鉴定结论作为具有法律效应的文件应可予以认可。3、护理费、抚养费及交通费等费用均偏高。,2023/2/19,52,谢 谢！,何锋：021-61047774,
