CVD综合防治药物治疗ABC.ppt

心脑血管疾病综合防治ABCs,慢性非传染性疾病（NCD)包括心血管疾病，卒中，糖尿病，癌症，慢性阻塞性肺部疾病。NCD将可能导致全球近3/4的成年人死亡，已成为威胁全人类健康的第一位死亡原因。在NCD负担中，心脑血管疾病（心肌梗塞和脑卒中）比重大于50%。,3,心脑血管疾病综合防治的必要性 心脑血管疾病综合防治的新概念ABCs 构筑心血管疾病的新防线-抗血小板，降压降糖降脂,目 录,心脑血管疾病综合防治的必要性心脑血管疾病综合防治的新概念ABCs拜耳品牌，构筑心血管疾病的新防线,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,心脑血管疾病是基层居民首要疾病死因,中国心血管病报告2010,我国心脑血管疾病高发,中国心血管病报告2010European Heart Journal.2012,33:213220,患病人数（亿）,心脑血管死亡我国死亡原因的第一杀手,中国心血管病报告2010,2010年因心脑血管死亡的人数约300万，占全国总死亡人数的41%，居各种死因的首位,平均每10秒就有一人死于心脑血管疾病,心脑血管死亡,9,心脑血管疾病定义,心脑血管疾病是脑血管疾病和心血管疾病的总称。因在发病机制，病理生理改变，临床特点等多方面具有共同特征而常被统称。心脑血管疾病的病因多均为动脉粥样硬化，发展至冠状动脉时则形成冠心病，而发生在脑动脉则发展为脑卒中。,危险因素心脑血管疾病发病根源,至少合并一项心脑血管危险因素,4/5！,中国糖尿病杂志.2011,3:22-5,无心脑血管危险因素的人群,在中国，平均每5个人中就有4人可能罹患心脑血管疾病,家族史,高血脂,糖尿病,高血压,高龄,吸烟酗酒,精神紧张,缺乏运动、肥胖,高盐高脂饮食,心脑血管疾病常见危险因素,控制危险因素是降低心血管死亡率的关键,N Engl J Med 2007;356:2388-98,一级预防是指发病前的预防，即早期主动地控制各种危险因素，使心脑血管病不发生或推迟发病年龄。,二级预防是指针对发生过一 次或多次心脑血管疾病的患者，通过寻找疾病发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素。,心脑血管疾病一级预防和二级预防定义,单纯降糖，获益有限,3867新诊断的糖尿病患者，年龄中位数为54，平均随访时间：10年以上,常规组,强化组,UKPDS研究：HbA1c7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异,Lancet.1998;352(9131):837-53,单纯降压治疗后仍有心血管病危险,SHEP:氯噻酮+/-阿替洛尔MRC-O:双氢氯噻嗪+阿替洛尔Syst-Eur:尼群地平+依那普利+双氢氯噻嗪PROGRESS:培哚普利+利尿剂,心血管事件危险(%),危险降低%,未预防的事件%,单纯降脂治疗后仍有心血管病危险,心血管事件危险(%),Eur Heart J.2005;7:F27-F33,危险降低%,未预防的事件%,早期预防,心脑血管疾病是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心脑血管疾病危险因素的综合干预。高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。,目 录,心脑血管疾病综合防治的必要性心脑血管疾病综合防治的新概念ABCs拜耳品牌，构筑心血管疾病的新防线,血流动力学变化,平滑肌细胞增殖,平滑肌细胞增殖,斑块,内皮受损,危险因素引发并存在于动脉粥样硬化全过程,动脉粥样硬化心脑血管事件发生发展的根本病因,综合防治动脉粥样硬化 降低心脑血管事件风险,Nephrol Dial Transplant.2007;22:31023107,综合控制多重心血管危险因素的益处,心血管疾病风险降低45%,=,“我们应该把患者教育的重点，从血压、血脂、血糖本身，转移到血压、血脂、血糖所造成的心血管事件风险上。”J.Emberson et aland Jackson et al,Eur Heart J.2004;25:484-491 Lancet.2005;365:434-441,1+1 2!,血压降低10%,传统心脑血管疾病治疗,新心脑血管疾病治疗模式,新的目标和治疗,减少整体心血管风险,J Hum Hypertens.2008;22(2):154-7,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,单一因素的控制,多种危险因素的控制,转换心血管疾病防治模式刻不容缓,多危险因素干预策略 进一步降低心血管病危险,BMJ.2006;332:659-662,10年死亡减少/10万人,全人群策略,高危多因素干预(10年心脑血管疾病危险 15%),高危单因素干预(TC 6.2 mmol/L),42,125,290,0,50,100,150,200,250,300,综合防治构筑全面防线降低心血管事件风险的新策略,N Engl J Med.2003;348:383-93,n=160，血压、血脂异常伴糖尿病患者，随机分为常规治疗组及降压、降糖、降脂及抗血小板等综合强化治疗组，主要重点包括心血管源性死亡、非致死性MI、CABG、PCI、非致死性卒中、截肢及外周动脉血管手术,53%,心脑血管疾病综合防治ABCs 构筑心血管疾病防治的防线,+,改变生活方式（s）,目 录,心脑血管疾病综合防治的必要性心脑血管疾病综合防治疗的新概念ABCs拜耳品牌，构筑心血管疾病的新防线,坚实的循证证据：二级预防,1953年,1977年,1983年,1988年,首次发表文章提出：阿司匹林降低心肌梗死发病率。,首次证实阿司匹林可以预防脑卒中,阿司匹林可以降低50%的不稳定心绞痛发作,一项荟萃分析结果表明：阿司匹林显著降低血栓形成事件的发生,自此阿司匹林跨越了新的起跑线,1985年,阿司匹林可以降低51%的不稳定心绞痛发作,Mississippi Valley Medical Journal,STROKE,The New England Journal of Medicine,密西西比医学杂志,卒中杂志,新英格兰医学杂志,新英格兰医学杂志,新英格兰医学杂志,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林心血管事件二级预防研究：2009ATC荟萃分析结论,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Circulation.2008;117;296-329.,指南对ST段抬高的心梗推荐使用阿司匹林,所有STEMI患者,到达医院前后24h之内应服用阿司匹林162-325mg/d,所有接受PCI的STEMI患者，应服用阿司匹林162-325mg/d，置入金属裸支架后至少1个月，置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月，置入紫杉醇支架后至少6个月,急性期之后终生服用阿司匹林75-162 mg/d,急性期,急性期之后,所有未接受血运重建的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d,所有接受溶栓的STEMI患者,随后应服用阿司匹林75-162mg/d,缺血性脑卒中急性期应尽早足量应用阿司匹林,不溶栓人群,溶栓人群,中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期.,卒中急性期阿司匹林起始时间：24小时内,卒中急性期阿司匹林应用剂量：150-300mg/d,卒中急性期阿司匹林起始时间：24小时后,卒中急性期阿司匹林应用剂量：150-300mg/d,缺血性卒中急性期足程应用阿司匹林,2006年缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识.,2006年规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识指出：,未溶栓的急性缺血性卒中患者尽早使用阿司匹林300mg/d，应用 2-4周后 调整为二级预防长期用药剂量75-150mg/d。,国内外众多指南一致推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防,JNC 7,USPSTF,AHA/ASA 卒中一级预防指南,ACCP8,ADA指南,中国高血压防治指南,中国专家共识,ADA糖尿病防治指南,ACC/AHA/ESC房颤防治指南,ESC/ESH高血压防治指南,ADA指南,ADA指南,AHA/ASA 卒中一级预防指南,ADA指南,拜阿司匹灵肠道内缓慢释放，不损伤肠粘膜,拜阿司匹灵小肠内缓慢释放：,避免全身性的不良反应,显著降低对胃肠道粘膜的损害,拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片使上腹部不适主诉下降 病休率下降 78%住院率下降 64%,Dammann et al.1999 arius 1999,拜阿司匹灵耐受性最好的肠溶剂型,60%,溶解位置小肠,100,mg 拜阿司匹灵/天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20,选择最佳剂量-拜阿司匹灵100mg抑制血小板聚集作用最明显,阿司匹林最佳剂量100mg,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,500-1500mg/d,160-325mg/d,75-150mg/d,75mg/d,0.0 0.5 1.0 1.5 2.0,19%,26%,32%,13%,阿司匹林剂量,风险降低值,小剂量阿司匹林(75-150mg/d)可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,P0.0001,小剂量阿司匹林发挥最大效应,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,组间SBP 差异(mmHg),Turnbull F.Lancet 2003;362:152735.,卒中,冠心病,终点事件的相对危险比（RR),降低血压可减少心脑血管事件的风险,BP,blood pressure;CV,cardiovascular;SBP,systolic blood pressure,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,10,8,6,4,2,0,2,4,4,+：适用；-：证据不足或不适用；：可能适用；：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,表 11 常用降压药的适应症,表 12 常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南指出：,拜新同降压和血管保护的完美结合CCB新适应症：冠状动脉粥样硬化&脑血管病,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,拜新同降压和血管保护的完美结合指南推荐二氢吡啶类CCB为基础的降压方案,拜新同降压和血管保护的完美结合无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,拜新同降压和血管保护的完美结合高科技控释技术使药物恒速恒量释放,Journal of Hypertension.2004,1641-8,拜新同降压和血管保护的完美结合控释技术的优势平稳控制血压,拜新同降压和血管保护的完美结合拜新同平稳降压，有效控制晨峰,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*P0.05 Vs.氨氯地平,*,*,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Journal of Hypertension 2007,25:23522358,血压（mmHg）,i-TECHO试验证实:硝苯地平控释片控制晨峰血压优于氨氯地平,拜新同降压和血管保护的完美结合拜新同具有降压与血管保护的双重作用,Biochem Pharmacol.1996;51(2):141-50J Pharmacol Exp Ther.2000;292(2):606-609Mol Aspects Med.2005 Feb-Apr;26(1-2):33-65,拜新同降压和血管保护的完美结合拜新同提高降压达标率,提高舒张压达标率,提高收缩压达标率,提高整体达标率,69.8,48.5,75.1,50.0,61.2,34.6,Hypertension Research.2006.29:789-796,P0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,拜新同降压和血管保护的完美结合拜新同显著降低心脑血管事件,J Hypertens.2005 Mar;23(3):641-8,糖尿病治疗需要综合控制策略,2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现高血压、血脂异常、肥胖症并发症的发生风险、发展速度以及其危害随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加而显著增加,49,拜唐苹独特的作用机制，超越病理优异的降糖效果极佳的安全性心血管获益服用方便，更高治疗顺应性联合治疗之最佳拍档,拜唐苹 早期干预、起始治疗药物之优选,Monnier L,et al.Diabetes Care 2003;26:8815.,早期干预：餐后血糖更有价值 糖化血红蛋白8.5以下，餐后血糖贡献超过50,Wang JS,et al.Diabetes Metab Res Rev.2010 Nov 10,PPG 对 24小时高血糖的贡献,PPG 对 4小时高血糖的贡献,中国人数据 餐后血糖对HbA1c的贡献可能更大,Zick,Acarbose Fibel 2001,动态血糖监测：拜唐苹 3x50mg/日治疗7周,拜唐苹：显著降低餐后血糖,Curr Med Res Opin.2009;25(3):607-15.,降糖效果有超越瑞格列奈的趋势,拜唐苹 全面控制血糖，尤其餐后血糖,拜唐苹：最安全的降糖药物,任一心血管事件相对风险,心肌梗死风险,卒中/脑血管事件,P=0.0061,P=0.0120,相对风险降低（）,P=0.5629,Eur Heart J.2004;25(1):10-6.,25%,64%,35%,拜唐苹 显著降低 糖尿病患者心脑血管事件发生,双胍类、噻唑烷二酮类,磺脲类、格列奈类、胰岛素,减少肝脏葡萄糖输出增加外周组织葡萄糖的吸收,刺激胰岛素的释放或直接补充胰岛素,拜唐苹：高血糖基础治疗用药独特的作用机制，可以与其他各类降糖药物联合使用仅2-3%吸收入血，无显著药物交互作用单独使用不引起低血糖持续保持降糖作用，无原发或继发失效,基于独特的作用机制 拜唐苹可与其他各类降糖药物联合使用,Diabetes Nutr Metab.2002;15(3):143-51.,拜唐苹、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,格列本脲组,拜唐苹+格列本脲组,拜唐苹组,低血糖发生比例（）,N84 2型糖尿病患者,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,实用临床医学 2004;5:7-9,拜唐苹联用胰岛素，发挥去谷优势，减少外源性胰岛素剂量，不刺激内源性胰岛素分泌,拜唐苹与胰岛素合用可减少低血糖发生,2010中国2型糖尿病防治指南,一线起始、全程推荐,2010中国2型糖尿病防治指南治疗路径-糖苷酶抑制剂被列为一线治疗药物,2010版指南之治疗路径，将二甲双胍、胰岛素促泌剂及糖苷酶抑制剂列为一线治疗药物。-糖苷酶抑制剂更加符合中国初诊2型糖尿病患者多餐后血糖升高之特点。,新版指南之治疗路径确立拜唐苹优势地位,明确胆固醇与冠心病关系用了100余年,1841年,Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。1907年前苏联的病理学家提出:胆固醇与AS直接相关。,LDL-C升高是冠心病的主要原因，冠心病防治中降低LDL-C为首要目标,动物试验实验室研究流行病学调查高胆固醇血症相关基因研究临床试验结果一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。,以血脂水平作为目标,以动脉粥样硬化作为目标,血脂治疗观念的变化,措施和所治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整 目标是“正常”水平获益与医疗方案无关有流行病学和观察资料为基础,寻找患动脉粥样硬化的病人或有危险的病人所有病人都获益，与血脂水平无关从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗他汀类药物有独立的益处以随机临床试验证据作为基础,小 结,A,防治心脑血管疾病的中流砥柱,B,C,Cholesterol management胆固醇管理(他汀类）,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略的ABC三个方面是综合防治药物治疗策略。,防治心脑血管疾病的重要手段,百年工艺，精确肠溶,最适合中国人的降糖药,降压达标，心脑获益,拜唐苹,谢 谢,