公立医院改革和电子病历试点相关问题.ppt

,公立医院改革与电子病历试点相关问题卫生部医院管理研究所 梁铭会,一、公立医院改革试点二、电子病历试点值得关注的关键问题三、数字医疗发展几个热点领域,一、公立医院改革试点,三大领域,一、完善服务体系，构建公益目标明确、功能完善、结构优化、层次分明、布局合理、规模适当的公立医院服务体系。二、创新体制机制，形成比较科学规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制。三、加强内部管理，提高公立医院运行绩效,公立医院改革九主要任务（核心是6+1）,国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知 国办发201110号,一、工作思路按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，坚持点面结合、远近兼顾、突出重点、边试边推，紧紧围绕缓解群众看病难、看病贵问题，在全国实施一批看得准、见效快的公立医院改革政策措施，争取在人民群众得实惠和医务人员受鼓舞方面取得突破性进展。同时，大力推动试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革方面积极探索，并加强指导，力争形成公立医院改革的基本路子,二、开展重大体制机制综合改革试点,（一）推进管办分开，深化公立医院管理体制改革。1.加强卫生行政部门全行业管理职责。卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，健全医疗服务标准、规范和质量评价体系，加强医疗服务行为、质量安全和医疗卫生机构运行监测监管。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务。2.建立统一、高效、权责一致的政府办医体制。采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。,（二）推进政事分开，完善公立医院法人治理机制。1.探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构。2.理顺公立医院所有者和管理者责权。公立医院的功能定位、发展规划、重大投资、院长及医院管理层薪酬制定等权力由政府办医机构或理事会行使。落实公立医院独立法人地位和经营管理3.完善公立医院院长任用制度4.合理确定公立医院绩效考核制度。5.加强对公立医院履行功能定位和发展建设、投融资行为的监管，强化预算、收支、资产、成本核算与控制等财务管理的监管。,（三）推进医药分开，完善公立医院补偿机制。1.改革以药补医机制。探索医药分开的多种具体途径，鼓励以收付费制度改革为切入点解决以药补医问题。2.研究合理调整医疗服务价格。按照总量控制、结构调整的原则，合理调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格；开展按病种等收费方式改革试点，探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式。3.落实对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策,（四）推进营利性与非营利性分开，完善医疗机构分类管理制度,三、推进公立医院服务体系建设发展,（一）优化公立医院布局结构。1.研究制定强化区域卫生规划的指导意见，完善区域医疗机构设置规划指导原则2.按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，采取新建、改扩建、迁建、整合、转型等方式，优化配置公立医院资源3.推进公立中医（含民族医药）医院改革发展,（二）优先建设发展县级医院。1.政府在每个县重点办好1所县级医院 2.深化城市三级医院对口支援县级医院工作 3.加强县级医院骨干人才培养。4.逐步推进县级医院综合改革。制定县级医院综合改革方案，在全国选择300所服务人口较多、基础较好的县级医院进行以人事管理和收入分配、绩效考核、优质护理服务、支付方式、调整医疗服务价格、实施临床路径、推进信息化建设等为重点的综合改革试点。,（三）建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。（四）加快推进医院信息化建设。1.研究建立全国统一医院信息化建设标准体系2.统一规划，整合资源，逐步完善与区域卫生信息系统衔接、以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化网络3.推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动，实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享，充分发挥优质医疗资源的辐射作用。2011年完成边远地区500所县级医院与城市三级医院的远程会诊系统建设,加快推进以电子病历为核心的医院信息化建设,一、基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（31日）二、医改信息化建设专项技术方案（24日）1、中西部地区村卫生室信息化建设项目2、五省基层医疗卫生信息系统试点项目3、远程会诊系统建设项目4、公立医院改革试点城市信息系统建设项目5、县级医院信息系统建设项目,四、在全国推行惠民便民措施,（一）改进群众就医服务。1.普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，2.优化医院门急诊环境和流程3.广泛开展便民门诊服务。4.推广优质护理服务。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房,（二）实施控制医药费用的惠民措施。1.探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式2.实现基本医疗保障费用直接结算。做好医院信息系统与基本医疗保障信息系统的对接3.促进公立医院优先配备、使用基本药物，广泛使用适宜技术。逐步实行同级医疗机构检查结果互认4.完善药品集中招标采购办法，推进一般医用耗材集中招标采购5.加强医院财务管理，实施成本核算与控制6.加强医药费用的监管控制,（三）加强医疗安全质量监管。1.研究制定适应基本医疗需求的临床路径，不断扩大实施医院和病种范围2.督促指导医院加强学科建设和人才队伍建设，严格依法执业，加强对重点环节和重点部位的管理，保障医疗安全质量3.开展医疗安全质量控制评价工作，推进医院管理评价评审工作，组织开展医疗安全质量专项检查治理活动,五、充分调动医务人员积极性,（一）完善公立医院人事和收入分配制度。（二）合理确定公立医院人员编制（三）营造良好的医疗执业环境（四）创造良好的职业发展条件（五）促进医务人员合理流动（六）弘扬崇高的职业操守,六、推进形成多元化办医格局,（一）细化鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策措施。（二）给非公立医疗机构留出合理发展空间。1.各地在制定和调整本地区区域卫生规划、医疗机构设置规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要给非公立医疗机构留出合理空间 2.控制公立医院特需服务规模，公立医院提供特需服务的比例不得超过本院医疗服务资源的10%,（三）改善社会资本举办医疗机构的执业环境。1.非公立医疗机构凡执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合医保定点相关规定，应按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围 2.支持非公立医疗机构按照批准的执业范围、医院等级、服务人口数量等，合理配备大型医用设备。鼓励医务人员在公立和非公立医疗机构间合理流动,（四）促进非公立医疗机构健康发展。1.引导非公立医疗机构依法规范执业。2.促进非公立医疗机构按经营性质开展经营活动。,二、电子病历试点值得关注的关键问题,第一、电子病历概述,电子病历定义,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。引自卫生部电子病历基本规范,电子病历的内涵,电子病历特征,全集成,全过程,全周期,智能化,多视图,医疗护理化验各类检查手术麻醉,医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行,门诊住院查体历史记录,合理用药临床路径临床指南临床决策,WEB浏览图形化,电子病历系统的构成,医生工作站CPOE 病历编辑 综合浏览,知识库,集成接口,电子病历数据存储,安全访问控制,访问服务,其它应用,LIS,PACS,超声,心电,ICU,电子病历建设面临的主要问题,技术问题：多学科交叉，信息资源规划与整合，信息安全，系统部署模型标准问题：标准复杂(业务规范，临床路径，数据标准，术语标准，代码标准)投入问题：政府投入机制，利益相关者的价值观，绩效评价体系，产业机制观念问题：政府认识，行业接受与协作观念，信息私有性与公益性矛盾法律问题：法律地位，司法认证，电子签名，隐私保护与信息共享矛盾监管问题：服务机构资质及产品认证，服务规范，监管机制，政策保障人力问题：复合型人才培养，机构和队伍建设，待遇和地位理论问题：基础理论与学科体系发展，方法学，政策研究,电子病历试点主要内容,1、上海市：跨区域医疗信息安全共享2、厦门市：医院电子病历与社区居民健康档案相衔接3、无锡市：医院之间信息安全共享，推进检查检验结果互认,试点医院,1、医院信息系统整合与集成2、临床路径、临床知识库、合理用药等开发与整合3、移动查房、移动护理4、医院之间信息安全共享5、大型医院与基层医疗机构医疗信息系统相衔接，促进双向转诊6、医院电子病历与居民健康档案之间的有效衔接7、远程医疗等跨区域医疗信息共享,第二、系统功能建设,关键需求,日常医疗文书处理医嘱处理、病历书写、申请/报告一体化集成病历的各类信息汇集到一起智能化服务主动式提示、告警，降低医疗差错，医保、临床路径等规范检验多样化展现病历数据的灵活展现方式,电子病历系统功能规范,规范的基本原则提高医疗质量保障医疗安全提高医疗效率保护患者隐私功能的需求程度按照必需、推荐、可选的次序引导电子病历系统建设和产品研发,电子病历系统功能规范强调的功能,既往诊疗信息管理疾病史管理，就诊时显示既往疾病药物过敏史和不良反应史管理，就诊时采集和显示药物过敏史就诊史管理，就诊时显示历次门诊、住院摘要医嘱主动提示药品的常用剂量、用法按照临床合理用药有关规定，医嘱自动审查和提示医嘱床旁执行校对功能病历书写结构化内容合理性审核修改痕迹保留对复制适当限制病案质控,电子病历系统功能规范,病历展现按时间、资料类型分类整理患者病历展现历次就诊病历资料 趋势图形式展现检查结果展现：新报告提示、报告状态、报告异常提示WEB方式浏览智能化服务：临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录,第三、电子病历信息安全,关键需求,用户认证采用可靠、便利的手段验证用户的合法使用身份用户授权更细粒度的病历内容授权隐私保护保护患者信息不被无关者访问修改保护保护病历内容的原始性,用户授权与隐私保护,常规授权按规则授权：如患者主管医师临时授权：如检查科室医师特殊情况下授权无需授权：患者急救、医师值班细粒度授权把授权单位细化到一个文档进修生、实习生的授权有别于具有执业资格医护人员授权信息访问日志对所有的访问进行记录对于非常规访问进行提示访问安全控制层对CDR的全面保护,数字签名,1、身份真实：身份认证2、数据完整：产生、存储、再利用准确完整3、行为规范：在规定权限范围内操作4、责任明确：法律证据，内容、时间、行为5、隐私保护,数字签名,数字签名是保障信息原始性的重要手段电子病历系统中应用数字签名仍存在许多问题，尚不成熟病历内容是动态发展的，数字签名适合于静态文档病历文档的形成存在未完成的中间状态大量存在数据库形式保存的数据并非独立文档两种签名方案：,录入,处理,执行,病历数据,签名,签名,签名,录入,处理,执行,病历数据,归档,病历库,签名,医疗过程中签名,医疗记录归档时签名,认证,1、选择认证服务商2、认证服务模式；3、认证介质：USB-Key,IC卡等,时间戳,1、知识产权纠纷；2、医疗文书的时间确认：策略、效率、责任,第四、电子病历应用分级,Company Logo,制定分级标准的目标,考察各个医疗机构电子病历应用所达到的水平给出电子病历系统建设路线和发展指南，指导医疗机构沿正确路线发展电子病历为电子病历产品分级、市场准入、评价提供基础检验规则,分级标准的原则,规范性，现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照 客观性，采用客观度量、定量评分连续性，可持续度量电子病历应用水平扩展性，可扩展评价项目，保持评价方法一致性针对性，分级侧重电子病历应用水平与质量,制定分级标准的方法,评估内容包括三个方面：电子病历系统所实现的功能电子医疗信息的有效应用电子病历系统基础环境考察两个层次：针对各个具体业务局部应用的定量评分针对整体应用水平的分级,划分电子病历应用等级,电子病历应用贯穿整个医疗过程应用水平的不同层次：数据采集：计算机获取各个环节的数据数据进入计算机中数据共享：多个环节、各个流程共享数据没有重复采集，“电跑”代替人跑智能支持：各医疗环节中有智能化支持知识库支持，自动警示、帮助,确定考察评分的项目,将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目,标准医疗角色与项目,病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制 1项电子病历基础：存储、安全等4项,考察项目依据,电子病历系统功能规范卫医政发(2010)114号（病历基本规范（卫医政发201024号）病历书写基本规范（卫医政发201011号）信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求（GB/T 222392008）信息安全技术 信息系统灾难恢复规范（GB/T 20988-2007）医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）卫办综函2009688号,定量评分方法（1）,功能评分：每个项目达到各级的条件与分值 级别 功能分数0级：未形成电子病历系统 01级：初步数据采集12级：部门内数据交换 23级：流程数据共享，初级医疗决策支持34级：全院信息连通，中级医疗决策支持 45级：统一数据管理，病历书写智能化 56级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 67极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 7,定量评分方法（2）,有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平,定性分级方法,在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上总分满足该级别最低总分,基本项目与选择项目,适应医院的差别，项目划分为“基本项目”与“选择项目”基本项目：规定了达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足选择项目：医院可选择实现的功能，有最低实现数量要求选择项目的数量：要求达到某级别的项目数量（基本项目+选择项目）应该超过总项目数的2/3。目前确定为26项（总项目为37项）,基本项目与选择项目,测试评分情况,从医院的信息系统中提取统计数据对照标准将数据对应到所实现的功能上自动计算综合评分与应用等级所统计的数据与功能未完全核实,各医院具体情况,各医院具体情况,各医院具体情况,各医院具体情况,各医院具体情况,各医院具体情况,第五、系统集成方法,关键需求,支持多厂商系统的能力面对大量的异构厂商系统，同时支持多个系统支持业务协同能力支持系统之间的业务流程集成，支持典型的业务活动类型支持多样化接口的能力HL7、专用消息、Web Services、SQL等支持封闭系统的集成对于非标准、未提供事件通知的系统提供直接访问数据库接口支持数据格式、代码转换系统之间不同的数据格式、编码系统的对照及转换,集成平台的功能,多种类型的接口适配器消息的存储转发功能消息格式转换服务术语对照服务可选的数据存储功能,集成平台的局限性,大幅高估集成接口数量不能解决缺乏标准接口问题难以减少集成工作量,N*(N-1)/2=15,N=6,?,实际集成需求,以HIS为中心的集成,合理的医院信息系统架构是以HIS为主干，集成各类科室级系统HIS覆盖了医院的主干流程HIS包含了医嘱处理，是医疗的源头HIS适合于紧耦合一体化构建，不宜分割集成典型的整体系统呈现星型结构,第六、临床数据中心,临床数据中心（CDR）的形成,关键需求,多种类型数据的管理能力文字、影像、PDF、JPG长期数据的管理能力历次门诊、住院、查体数据，能随时访问病历内容与外观的同时保存能力能够再现纸质病历的外观提供信息的访问服务支持统一的患者病历信息浏览与医生工作站等临床信息系统的集成支持医生工作站调取既往病历信息,临床数据中心的构建,建立能够接纳各种数据类型、各种数据来源、长期稳定的医疗数据集成管理体系,DB,XML,PDF,JPEG,临床数据中心,集成接口,各类临床数据源,历史数据管理,以文档为基础，通过归档机制将业务数据与结果数据适当分离,CDR与临床信息系统的集成,两种方法：分别适合于电子病历与HIS一体化和独立建设,小结,电子病历系统是与医疗相关的信息系统总和，通常是逐步构建起来的异构系统，不是一个独立的产品电子病历系统应加强一体化集成、智能化服务、多样化展现功能建设，为提高医疗质量、减少医疗差错服务集成是电子病历的基础，集成平台的应用并不能解决所有集成问题CDR是电子病历系统的核心，要重点建立各种类型医疗数据的长期化管理机制并实现与医生工作站的集成电子病历的安全要注重患者隐私保护，数字签名在电子病历中的应用模式和策略还有待试点探索,三、数字医疗发展几个热点领域,第一、卫生信息资源规划,国家十二五卫生信息发展规划各地卫生信息发展规划卫生部有关部门信息发展规划卫生部医管司关于医院信息化,第二、卫生信息标准化,组织：卫生部信息标准专业委员会、中国卫生信息学会信息标准专业委员会、电子病历标准委员会、HL7、IHE等陆续发布相关标准：卫生信息数据元标准化规则、卫生信息数据分类与编码规则、卫生信息数据模式描述指南、卫生信息数据集元数据规范,健康档案基本数据集编制规范（试行）健康档案基本架构与数据标准（试行）电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）。,第三、临床路径信息化建设,第1要点：质量数据导向（从流程监管指标反向设定质量表达数据采集范围，可自由扩展，支持院外监管）第2要点：路径准入审核（支持诊断、年龄、性别、并发症等路径条件准入审核）第3要点：任务与节点绑定-与时间游离（路径标准化的工作任务直接与节点绑定关联，节点与路径时间灵活关联，有弹性的临床路径）第4要点：规范ICD10疾病编码和ICD9-CM3手术编码（建立科室级内部统一扩展机制如左右双侧等，清理重复和错误编码）,第5要点：流程设计支持与多个ICD10编码关联（一对一，一对多，支持主诊断流程与混合诊断流程）第6要点：建立流程分支路径管理体系（1级分支、2级分支、3级分支和退出机制，“必需与可选”复合检查用药流程，“传统与微创”复合手术方案）第7要点：建立流程变异常见原因标准库（预警原因、修改医嘱和调整流程常见原因，支持流程缺陷分析与干预设计）第8要点：建立流程监管（危机值）预警体系（医生级、科室级、医院级、地区级、国家级）第9要点：建立流程质量比较机制（支持路径质量比较和基于病案首页的流程质量指标比较监测，通过基准值比较）第10要点：注重收集循证医学证据,84,第四、临床信息系统与电子病历,信息监督减少医疗差错,电子病历EMR（卫生部医政司计划）临床路径应用医学影像存储与传输系统PACS检验标本条码化管理实验室全面自动化(Total Laboratory Automation,TLA),第五、物联网的定义,欧盟关于物联网的定义（Internet of Things:Strategic Research Roadmap,CERP-IoT SRA,first presentation 16 September 2009)物联网是未来互联网的一部分，能够被定义为基于标准和交互通信协议具有自配置能力的动态全球网络设施，在物联网内物理和虚拟的“物件”具有身份、物理属性、拟人化、使用智能接口并且无缝综合到信息网络中。2010年我国的政府工作报告所附的注释中对物联网有如下的说明：是指通过信息传感设备，按照约定的协议，把任何物品与互联网连接起来，进行信息交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络。它是在互联网基础上延伸和扩展的网络。,物联网的特征,连网的每一物件均可寻址,连网的每一物件均可控制,连网的每一物件均可通信,86,物联网的技术,识别技术：识别技术需要支持现有的和未来的识别方案，能够与在互联网和WWW中已经使用的诸如统一的资源识别（URI）结构所互通，未来需要研究全球识别方案、识别管理、识别编码/加密、匿名、使用识别和寻址方案的认证和储存管理、认证和寻址方案、全球查号业务和发现业务。通信技术：需要研究以下方面：物联网能效优化的通信；多频无线前端和协议；通信频谱及频率分配；当加入新协议时无需硬件升级的软件定义无线电；认知无线电；具有协议间通信能力（例如ZigBee-6LoWPAN-WiFi混合）的能效无线传感器网；后IP的无连接通信；高性能可扩展算法和协议。网络技术：物联网关注在多样性的联网系统间的安全性、可扩展性和跨平台兼容性，目前IP提供了在设备间的端对端通信而无需中间的协议转换网关，但可能还需要新的网络协议。需要研究固定、无线和移动网及Ad-hoc网技术、自治计算与连网、动态支持小区域无尺度连接的“网中网”（例如社会）能力的设施的开发；网络级的口令和身份分配机理、匿名连网、IP和后IP技术等。,88,第六、医院集团化与区域协同,信息监督减少医疗差错,居民健康档案社区服务双向转诊远程医疗,89,第七、药事管理,信息监督减少医疗差错,现代物流配送静脉输液配送服务自动发药机应用合理用药监控系统,第八、无线网络与移动医疗,PDA射频识别(RFID),91,第九、客户关系管理(CRM),信息监督减少医疗差错,预约服务随访投诉管理门户网站短信服务咨询服务,谢 谢！,