与两性霉素B南京市第二医院.ppt
CYP-450=细胞色素 P-450.Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.New York:Churchill Livingstone,2000:448-459;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.,现有治疗药物的作用机制比较,各种药物的抗真菌谱比较,真菌 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 雷夫康唑 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净,白念热带念 近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌肺孢子菌烟曲霉毛霉根霉镰刀霉,*,Modified after OBrien et al,ASH Edu,2003,*复方新诺明（TMPco）目前是最佳方案,*,*,*,*,*,各种药物优缺点的对比,两性霉素B,两性霉素B脂质体,对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，减少了在肾组织的浓度，从而提高抗菌活性，减少对人体器官的损害,两性霉素含脂制剂：两性霉素B脂质复合体，两性霉素B胶质分散体，两性霉素B脂质体,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净（科赛斯）,适应症:发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验型治疗，并用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法或不能耐受的侵袭性曲霉病,米卡芬净,IDSA 临床指南推荐分级系统,IDSA guidelines for treatment of candidiasis,分级 定义推荐强度 A 有充足的证据推荐使用 B 推荐使用的证据中等 C 推荐使用的证据不足 D 推荐不使用的证据中等 E 推荐不使用的证据充足依据可靠度 源于1 个恰当的随机对照试验 源于1 个设计良好的非随机化临床试验;队列或病例对照研究(应1 个中心);多时 间序列;非对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验,或描述性研究,或 专家委员会报告,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,治疗原则,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,念珠菌病治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,念珠菌治疗措施,2010 中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐治疗念珠菌血症,念珠菌肺炎的抗真菌治疗可参照念珠菌血症,2010 中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐治疗疑似念珠菌病,2010 中国念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐治疗非生殖系统皮肤黏膜念珠菌病,2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症,*棘白菌素成人治疗剂量:阿尼芬净 200mg+100mg Qd;卡泊芬净 70mg+50mg Qd;米卡芬净 100mg Qd,中重度以及近期使用过唑类予棘白菌素类。首次血培养转阴，临床消失继续14天,近期未使用唑类且病情不太严重，推荐氟康唑，若需覆盖曲霉推荐伏立康唑,1.伏立康唑推荐剂量首日6mg/kg/12h，次日起3mg/kg/12h；2.氟康唑推荐剂量800mg/天，或12mg/kg/天,ATS指南推荐的治疗念珠菌血症,39版热病指南对念珠菌血流感染的推荐,40版热病指南对念珠菌血流感染的推荐,曲霉病治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,侵袭型肺曲霉病 可选用伏立康唑，伊曲康唑，卡泊芬净、或米卡芬净，含脂质两性霉素B,2007肺真菌病诊断和治疗专家共识,2008IDSA 曲霉病治疗指南,ATS指南推荐治疗曲霉病,热病推荐侵袭性肺曲霉病（IPA)或肺外曲霉病的治疗,关于抗真菌治疗药物的选择和疗程,药物的选择：应根据真菌种类、病情严重程度、患者肝肾功能、药物不良反应与药物相互作用仔细选择。严重感染的患者可以考虑联合用药疗程取决于真菌种类、感染部位、宿主危险因素有无消除以及治疗反应等。真菌性肺炎的抗真菌治疗至少应持续至肺炎基本吸收。,肺真菌诊断和治疗专家共识,IDSA疗程和长期治疗,侵袭性肺曲霉病的疗程尚不确定，一般建议至少治疗6-12周；对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗，直至病变缓解。病情稳定的患者可使用伏立康唑口服剂型长期治疗侵袭性曲霉病治疗成功重新开始接受免疫抑制治疗的患者，继续抗真菌治疗能够阻止感染复发（A-III）。对慢性免疫抑制状态的患者，在免疫抑制期间持续予抗真菌治疗可预防隐匿的残留感染灶复发,CNS曲霉病的治疗,CNS曲霉病的病死率超过90%。最常来自肺部病灶的血源性播散或副鼻窦感染的直接蔓延。诊断通常是推断性的，根据其它部位的侵袭性曲霉病灶及相应的中枢神经系统症状，CSF的半乳甘露聚糖抗原检查可提高诊断的可靠性。伏立康唑是全身性性治疗CNS曲霉病的首选药物(A-II)。伊曲康唑、泊沙康唑或两性霉素B脂质剂型可作为伏立康唑不能耐受或治疗后复发患者的治疗(B-III)。尽避免使用皮质类固醇。不建议进行鞘内注射抗真菌药物治疗，推荐采用高剂量的全身性抗真菌治疗以达到较高的药物组织浓度。,隐球菌病治疗指南,2010 隐球菌感染诊治专家共识,两性霉素B(0.7 1mg/(kg.d)联合氟胞嘧啶(100mg/(kg.d)诱导治疗2周,继用氟康唑(400 mg/d)治疗至少10周,然后氟康唑200 mg/d,终生维持 两性霉素B(0.7 1mg/(kg.d)联合氟胞嘧啶(100mg/(kg d)6 10周,氟康唑200mg/d,终生维持伏立康唑(首个24 h给予负荷剂量,每12h给药1次,每次6mg/kg静脉滴注;之后每12 h给药1次,每次4mg/kg 静脉滴注,2周后停用伏立康唑,继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗)与两性霉素B(0.5 0.7mg/(kg d)加氟胞嘧啶(100 150 mg/(kg.d)联合应用2周后,停用伏立康唑,联合应用两性霉素B 和氟胞嘧啶12周,后改用氟康唑200mg/d,终生维持。若持续6 个月以上CD4+T 细胞计数 200/L,可根据具体情况考虑停止抗真菌治疗,2010 隐球菌感染诊治专家共识HIV阳性患者的隐球菌中枢神经系统感染治疗方案3种,IDSA指南推荐使用隐球菌脑膜炎,IDSA指南推荐使用隐球菌脑膜炎,ATS指南推荐治疗隐球菌,热病推荐治疗隐球菌病,39版/40版,HIV+/AIDS:隐球菌血症和（或）脑膜炎,热病推荐治疗隐球菌病,热病治疗毛霉菌病和其他接合菌病,特殊人群的抗真菌治疗,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,中国2007 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,小结,侵袭性真菌感染的特点临床表现的复杂性、多样性两高：高发病率和高死亡率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率一快：病情发展快诊断方法有限，结合临床综合判断，诊断标准参照指南而不拘泥于指南强调恰当的经验治疗：恰当的时机、恰当的药物开始治疗的时机需综合考虑诊断级别与病情严重程度与基础状况避免盲目预防治疗,参考文献,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南IDSA临床实践指南（念珠菌病、曲霉病、隐球菌病）ATS真菌指南热病抗微生物治疗指南 39版、40版肺真菌病诊断和治疗专家共识念珠菌病诊断与治疗专家共识隐球菌感染诊治专家共识,
