12第十二章 循证检验医学.ppt

第十二章 循证检验医学,第十二章 循证检验医学,第一节 循证医学 第二节 循证检验医学 第三节 循证实验诊断学实例,第一节 循证医学,一、循证医学的基本概念二、循证医学实践的基本步骤,返回章目录,一、循证医学的基本概念,概念：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案,循证医学与传统医学,传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导，教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据。（摘自2000年4月 循证医学普训班 王家良教授讲稿）,循证医学与传统医学的主要区别,对研究方法的要求不同：经验医学对临床疗效的研究多属局部小样本，往往多数缺乏统计学分析。循证医学则要求提供证据的临床研究一定要符合临床科研方法学原则并且经过严谨的统计学分析，以保证研究结果的可靠性。,循证医学与传统医学的区别,结果评价的指标不同：经验医学以适度疗效指标或替代终点指标为主，适度疗效指标如症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。但是，这类指标存在缺点，如放疗可使肿瘤变小（适度指标），但不一定提高生存率。循证医学是以预后终点指标为主要观察指标，如病死率、致残率、重要临床事件发生率、生存质量等，以这类指标作为观察指标可能更为理想。,传统医学与循证医学的差异,传统医学 循证医学1证据来源 动物实验 临床研究 实验室研究 零散的临床研究 过时的教科书2收集证据 不系统全面 系统全面3评价证据 不重视 重视4判效指标 实验室指标的改变 病人最终结局5治疗依据 基础研究、动物实验的推论 可得到的最佳 个人临床经验 研究证据6治疗模式 疾病医生为中心 病人为中心,一、循证医学的基本概念,循证医学三大要素最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。,临床研究证据的分类和分级 临床研究证据在循证医学实践中占据着核 心位置 通过循证医学方法获得的最佳临床证据及其在临床上的运用，在相当程度上弥合临床医生经验上的差异，并更好迎合患者的不同诉求,一、循证医学的基本概念,1.临床研究证据的分类（1）原始研究证据：直接在患者中进行试验研究所获得的第一手数据，经过统计分析后得出的结论（2）二次研究证据：指收集某一临床问题的原始研究证据，经过严格评价、整合处理后得出的综合结论,一、循证医学的基本概念,2.临床证据的分级 老5级分级法级证据：基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据级证据：来自设计良好的随机对照试验中获得的证据级证据：设计良好的观察性研究级证据：基础研究，包括实验室指标、动物研究或人体生理学研究级证据：来自临床经验、描述性研究，是最低级别证据,一、循证医学的基本概念,新9级分级法1级是基于RCT的系统评价或meta分析，是最高级别证据2级是随机双盲对照试验3级是队列研究4级是病例对照研究5级是病例系列报告6级是个案报告7级是专家的观点、评述、意见8级是动物实验9级是体外/试管内研究,一、循证医学的基本概念,3.最佳的研究证据 指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。在证据分级中处于级（或1级）的系统评价或meta分析是循证医学中的最佳证据,一、循证医学的基本概念,EBM证据信度“金字塔”,返回节目录,四个步骤 第一步：发现和提出乱出问题 第二步：检索相关研究证据 第三步：对证据的真实性和重要性进行评价 第四步：应用当前最佳证据指导临床实践,二、循证医学实践的基本步骤,二、循证医学实践的基本步骤,1.发现和提出明确的临床问题，基本技能之一医生在临床实践中认真观察，善于思考临床问题可从以下四个方面来提出：（1）病因问题，要求确定暴露因素与伤害相关联系强度（2）诊断问题 一是如何基于诊断试验的特异性、敏感性、可接受性费用和安全性来选择诊断试验 二是如何解释诊断试验的结果（3）治疗问题，如何为患者选择利大于弊的治疗方法（4）预防和预后问题，如何估计患者的生存期,二、循证医学实践的基本步骤,2.检索证据 明确临床问题类型，确定应该检索哪一类研究证据，要想寻找一个好的临床诊断试验，应该检索最高级别的系统评价或meta分析，若缺乏这类研究，向下寻找RCT系统评价证据检索Cochrane图书馆、Clinical Evidence等，检索RCT证据可选择Pubmed、Embase和CENTRAL等,（一）搜寻证据的资源和工具,MEDLINE数据库http:/ncbi.nlm.nih.gov/PubMed中国生物医学文献数据库(CBM DATABASE),（二）cochrane图书馆,cochrane图书馆是Cochrane协作网用于保存和传播临床疗效资料库的电子光盘杂志（每年4期）。它是目前世界上最全面的系统评价资料库。此资料库包括：1.系统评价资料库（cochrane database of systematic reviews,CDSR)有各病种的不同疗法的系统评价。随着新的临床试验出现而不断地补充和更新。此资料库首先发表研究方案，再发表系统评价全文。资料库包括系统评价全文和研究方案。全文除标题、作者及联系地址、摘要等外，正文涉及研究背景和目的，研究对象纳入和排除标准、文献检索策略、研究方法和结果、讨论和结论，以及应用统计学分析方法如meta分析进行综合所形成的图表，此外，还列出了参考文献。,http:/www.update-,Cochrane 图书馆发表的系统评价的格式如下：,1封页题目、详细的评价目录、评价者姓名、地址、联系作者及其所属协作评价组编辑部的联系，对制作和更新评价予支持的单位或组织。2摘要背景、目的、检索策略、选择标准、资料收集与分析、主要结果和结论以及标准的引用格式。3系统评价的文本部分序言、研究目的、入选标准、检索策略与步骤、质量评价标准、资料提取、分析和汇总方法，纳入研究特征的描述、纳入研究的方法学质量评价，评价结果和讨论。,4结论 临床实践的意义和对研究的意义5图表 包括纳入研究的特征、排除研究的理由、附加说明的表格，分析的图包括meta-分析。为规范系统评价的格式，便于查寻和以电子出版物发行，Cochrane协作评价组和方法学组共同开发研制了一种用于制作系统评价的管理软件（review mamager,RevMan).此软件可由协作网网址免费获得。,2.疗效评价文摘资料库（database of abstracts of reviews of effectiveness,DARE)3.临床对照试验注册资料库(Cochrane controlled trials register,CCTR)4.与系统评价相关的方法学文章目录及系统评价资料库,（三）主要登载系统评价的杂志,1 ACP Journal Club http:/www.acponline.org.journals/acpjc/jcmenu.htm2 Evidence-Based Medicine http:/www.acponline.org.journals/ebm/ebmmenu.htm 3光盘：Best Evidence,（四）主要登载临床试验原始研究的杂志,英国医学杂志美国医学会杂志新英格兰医学杂志柳叶刀杂志,（五）临床实践指南,国家指南信息资料库http:/www.guideline.gov,3、对证据的评价（1）资料提供的研究结果是否正确可靠？对一项研究结果进行真实性评价评价研究设计的科学性；研究对象的选择及诊断、纳入与排除标准是否明确；是否存在选择偏倚；是否存在测量偏倚；是否存在混杂偏倚；统计方法选择及分析是否正确以上各方面均正确，则研究结果具有较高的真实性。,（2）结果是什么？治疗的作用有多大？ARR、RR、RRR治疗作用的估计有多精确？95%CI(可信区间）,临床意义评价,（一）事件发生率(event rate)如痊愈率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等。试验组事件发生率(experimental event rate,EER),对照组事件发生率(control event rate,CER)。（二）绝对危险降低率(absolute risk reduction,ARR)指试验组的事件发生率与对照组的事件发生率的差。即：ARR=CER EER。例如，试验组病死率为5%，对照组病死率为15%，则绝对危险降低率为：15%-5%=10%。（三）相对危险度（relative risk RR）RR=EER/CER,（四）相对危险降低率(relative risk reduction,RRR)指ARR与CER之商的百分比，即：RRR=(CER-EER)/CER x100%。如上例：RRR=(15-5)15100%=66.67%。（五）绝对危险增高率(absolute risk increase,ARI)表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件的发生率之差。即：ARI=EER-CER。（六）相对危险增高率(relative risk increase,RRI)表示ARI与EER之商的百分比，即：RRI=(EER-CER)/EER x100%。,（七）预防一例不良事件发生，需要治疗总例数(number needed to treat,NNT)计算方法：NTT=1/ARR。如应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者的ARR为1.78%，则NNT=1/0.0178=56,说明需要56例，才可能取得防止一例死亡的效果。（八）治疗多少例患者才发生一例副效应(number needed to harm,NNH)计算方法：NNH=1/ARI。（九）其他指标 比值比(odds ratio,OR)，灵敏度(sensitivity)，特异度(specificity)等,（3）这些结果对处理自己的病人有无帮助？将自己的病人与文献的病人相比较，是否考虑了临床所有结果，不良反应和费用（NNT）,临床适用性评价,经过上述的严格评价后，是否可照搬到临床去应用呢？病人的病情特点、社会经济状况、面临的医疗环境和条件、医生的技能水平，都可能有不同的差异。病人的合作和外部条件的具备方可实施。,二、循证医学实践的基本步骤,4.应用最佳证据 在评价证据中的临床适用性是应用证据的一个方面临床实践还受到社会经济、卫生政策、患者意愿、文化背景及可利用资源等方面的制约在临床决策中需要对这些方面进行综合考虑，为患者提供最佳的诊疗方案,返回章目录,临床案例,患者女，65岁。主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。既往高血压病史15年。辅助检查：急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。,诊断：脑卒中,脑出血：促凝治疗脑栓塞：溶栓治疗,脑卒中包括,溶栓药 t-PA,NOT TO USE?,?,TO USE?,寻找证据：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。结果显示：颅内出血的风险：溶栓治疗组高于未溶栓组4倍 死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。,关于t-PA：提示3小时内使用效果较好，6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。评价证据：查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据：（1）结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。（2）如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症（3）医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。,第二节 循证检验医学,一、循证检验医学的基本概念二、循证检验医学的研究内容三、循证检验医学的实践方法,一、循证检验医学的基本概念,循证检验医学就是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则用临床流行病学的方法学规范检验医学的研究设计和项目评价用当前最好检测技术和质量控制体系对检测结果进行严格的质量控制和评价任务是向临床医生提供反映患者真实情况的证据,一、循证检验医学的基本概念,实践循证检验医学必须具备三个基本条件：1.具有较扎实的检验医学理论基础和专业技能2.具有一定的临床流行病学基础，如诊断试验和病因学研究的设计、衡量和评价的知识等3.具有现代化的信息收集手段，熟悉当前最佳的相关研究成果,返回节目录,1评价诊断项目的临床应用效能为临床医生提供疾病诊断的正确依据是临床检验工作的终极目标对一个检验项目特别是新引进的检验项目，在应用于临床诊断时必须对其临床应用价值进行评价。,二、循证检验医学的研究内容,二、循证检验医学的研究内容,1评价诊断项目的临床应用效能这主要涉及如何运用循证医学的基本原理和方法评估诊断试验的临床价值一方面可以使特异性和灵敏度更好的检验项目得以运用同时剔除一些不适当的旧项目，提高医疗资源的使用效率,二、循证检验医学的研究内容,2评价诊断试验的技术质量 主要从研究设计、方法的精确性、准确性、重复性、敏感性、特异性等方面进行评价3按照循证医学的基本原理和方法科学地设计实验研究，科学地阅读、应用和评估他人的实验研究成果，制订循证检验医学指南,返回节目录,1基本过程(1)提出问题(2)检索有关的文献(3)严格评价文献，得出最佳结论,三、循证检验医学的实践方法,三、循证检验医学的实践方法,1基本过程(1)提出问题：根据检验项目技术性能、诊断性能、临床影响、经济效果评价有效性，确定需解决问题(2)检索有关的文献：根据提出的问题，确定“关键词”应用电子检索系统和期刊系统检索相关文献(3)严格评价文献，得出最佳结论：将收集到的资料，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准从证据质量的真实性、可靠牲、临床价值、适用性及经济效益等方面作出具体的评价,三、循证检验医学的实践方法,2系统评价(systematic review，SR)系统评价是一种全新的文献综合评价方法其过程是全面收集全世界有关研究结果对所有研究按照标准逐项进行评价、综合分析，得出可靠的结论 该结论将随着新的研究出现被不断的更新,三、循证检验医学的实践方法,2.荟萃分析(meta-analysis)又称为汇总分析荟萃分析是系统评价的一种是一种将收集到的已完成临床研究的结果，进行系统、定量和定性的综合性统计分析的方法分析者并不直接参与原始研究，而是用数学或统计学方法将多个研究假说、研究方法相同的原始研究结果进行综合，提高结果的精度，检出低频率结局的改变，增加分析和结论的说服力,三、循证检验医学的实践方法,2.荟萃分析(meta-analysis)Cochrane系统评价(Cochrane systematic review，CSR）Cochrance协作网的主要工作，是在全世界范围内收集所有的、临床医学领域各专业和亚专业的临床研究报告进行系统评价，然后以电子出版物和其他形式发表结果由Cochrance系统评价数据库、疗效评价文摘数据库通过CD光盘和互联网向全世界的读者提供高质量的最新信息,3证据质量的评价(1)确定金标准(2)选择研究对象(3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果(4)样本量的估算,三、循证检验医学的实践方法,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践并非本身去创造最佳证据为获得最佳的临床研究证据，除了研究设计外，需应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准对医学研究文献或成果进行严格的评价,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价 研究、评价诊断性检验的临床诊断价值，最基本的方法是确定金标准,盲法比较(1)确定金标准：诊断性检验的金标准是指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称为标准诊断应用金标准可以正确区分“有病”或“无病”通常的金标准包括活检、手术发现、细菌培养、尸检、特殊影像检查，长期随访结果,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价(2)选择研究对象：对象包括2组一组是用金标准确诊“有病”的病例组另一组是用金标准证实为“无病”的对照组病例组应包括各型病例：如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有和无并发症者等，以便使诊断性检验的结果更具有临床实用价值对照组选用金标准证实没有目标疾病其他病例特别是与该病容易混淆病例，明确其鉴别诊断价值正常人一般不宜纳入对照组,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价(3)盲法比较诊断性检验与金标准的结果：要求判断试验结果的人，不能预先知道该病例用金标准划分为“有病”还是“无病”，以免疑诊偏倚新的诊断性检验。对疾病的诊断结果应当与金标准诊断的结果进行同步对比，并且列出四格表，以便进一步评估,三、循证检验医学的实践方法,3证据质量的评价(4)样本量的估算：新的诊断性检验是否具有临床意义必须与金标准的诊断作对比每个诊断性检验的敏感度及特异度均是稳定指标按照估计总体率的样本含量估算方法分别计算“有病”组样本含量和“无病组”的样本含量,4卫生技术评估（1）技术性能和方法性能（2）诊断性能（3）临床效应（4）经济效益,三、循证检验医学的实践方法,返回节目录,第三节 循证实验诊断学实例,D-二聚体(d-dimer,D-D)是凝血过程中形成的交联纤维蛋白被纤溶酶降解后的一种分子标志物。血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验血液中D-D 浓度的增高,反映了纤溶系统的活性,而且揭示了凝血过程的先期发生血液D-D 水平异常增高,提示凝血纤溶活性异常,第三节 循证实验诊断学实例,测定血液中的D-D用于弥散性血管内凝血的诊断用于临床静脉血栓症 深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)排除性诊断,第三节 循证实验诊断学实例,D-二聚体遵循循证医学“以当前最佳证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范研究、设计和文献评价,为临床提供有效检验的证据 在门诊急诊可疑为静脉血栓症的排除诊断中,D-D 测定是一项有用的筛检试验,第三节 循证实验诊断学实例,D-D 临床循证实施步骤与EBM的基本步骤一致最佳的研究证据随机对照试验或荟萃分析结果实施步骤一般分为5 步:明确提出临床要解决的实验诊断问题收集与问题相关的临床实验诊断相关的文献评价证据的有效性和有用性应用新证据对患者实施诊治决策对新的临床实践活动作出新的研究评价,第三节 循证实验诊断学实例,1.问题提出的临床背景 快速测定D-D 方法广泛应用门、急诊实验诊断目前静脉血栓症的诊断金标准仍是血管造影等影象检查D-D 检测与之相比,其准确性和实用性需采用循证医学的基本思维方法来研究证实据此提出的临床问题是:D-D 测定结果为阴性,能否排除临床上疑为静脉血栓栓塞(VTE,如DVT或PE)的患者?,第三节 循证实验诊断学实例,2.收集D-D 临床应用研究的文献 首先要收集关于D-D 临床应用研究的最新文献循证检验医学证据的来源主要有以下两大类一是原始研究证据:二是二次研究证据遵循EMB原则获得的二次研究证据,已成为更科学的文献,研究结果更可靠,更易于临床应用,第三节 循证实验诊断学实例,3.评价证据的有效性和有用性 评价证据的有效性:即评价证据是否可靠特别要注意证据有无偏倚首先要检查文献中应用“金标准”试验作参考方法是否提供了诊断试验的性能指标,包括灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比和阴性似然比等灵敏度和特异度是独立的指标,是最基本要素,其他诊断性能指标均由这2 个指标导出,第三节 循证实验诊断学实例,4.Aschwanden等对此问题的研究（1）研究目的：D-D测定阴性,能否独立地或结合临床评估排除DVT?（2）研究方法：Aschwanden等从360例疑有DVT的患者中选择符合研究的对象343例,将D-D测定结果与双重超声扫描检查结果进行盲法比较和评估（3）研究结果：343例可疑DVT的患者,D-D检测近端DVT的灵敏度为89%,全部DVT为87%（4）研究结论：根据D-D测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除患者的DVT,第三节 循证实验诊断学实例,5Lennox等对此问题的研究（1）研究目的：D-D 能否单独或结合临床检查结果,排除症状性患者近端或腓肠DVT?（2）研究方法：可疑有DVT的门诊和住院患者近端腓肠DVT血D-D测定,临床评估和DUS盲法比较（3）研究结果：患者中,DVT低危的占44%,近端DVT为14%,腓肠DVT为9%。D-D检测近端DVT灵敏度为100%,检测全部DVT 的灵敏度为91%。（4）研究结论：D-D测定的阴性结果,结合临床资料,可有效地排除伴有体征的DVT 患者,第三节 循证实验诊断学实例,6.对上述二项研究的评论 对疑有DVT首次发作的患者，常用DUS扫描术，如结果异常，确诊DVT；如扫描正常，患者在7天内须再复查DUS，以排除远端腓静脉DVT如果D-D测定阴性，DUS检查无异常,不必进行DUS复查50%被怀疑为DVT的患者,存在省却DUS检查费用医院在周末或晚间,一般不开设DUS检查的服务,结果导致那些被疑为DVT的患者接受本不应有的抗凝治疗D-D试验用全血进行测定,5分钟快速出结果。阴性结果可排除DVT,但阳性结果并非DVT特异,临床其他病因如软组织损伤、感染、恶性肿瘤、血肿或妊娠等可使D-D测定阳性,第三节 循证实验诊断学实例,本研究为随机盲法对照研究,同时将住院和门诊患者一起进行试验,提高了研究结果的可推广性D-D 阴性结果结合临床,则可有效排除近端99%的DVT。而单一D-D 测定结果不足以排除可疑的DVTD-D检测可能出现假阴性。在评估可疑DVT患者时,要结合病史和临床检查综合分析以上研究结果能否足以改变现行的临床诊断DVT的实践?回答是:还不能。还需作前瞻性研究以确证上述研究方法的安全性,本章小结,循证医学是临床医师根据自己纯熟的临床经验和知识技能，应用最佳、最新的科学证据对患者的诊治做出决策循证医学包括临床经验、临床研究证据、患者诉求三大核心临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据循证医学实践包括发现和提出乱出问题、检索相关研究证据、证据真实性和重要性的评价、应用当前最佳证据指导临床实践四个步骤将循证医学理论应用于检验医学即为循证检验医学,返回章目录,谢谢！,返回总目录,