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冒韵东:ARTs,1,辅助生育技术（ARTs）,南京医科大学第一附属医院妇产科江苏省生殖医学重点实验室临床生殖医学中心,冒韵东:ARTs,2,迷人的领域,冒韵东:ARTs,3,不孕、不育的定义和概念,不孕症 一对有正常性生活的配偶，未经避孕在一年 后仍未怀孕。原发性不孕 过去从未怀孕过。继发性不孕 过去曾经怀孕过。不育症 不孕，或虽然怀孕，但反复胎儿丢失，不 能获得孩子。受孕力 一对配偶在一段特定时间内受孕的可能性，通常的特定时间是指一个月。,冒韵东:ARTs,4,不孕症的发病率,美国 8.4%北欧 8.4-21%发展中国家 10-30%上海 10-15%,冒韵东:ARTs,5,不孕症发病率升高的原因,妇女的社会地位的改变；婚姻延迟；生育延迟；避孕方法的广泛采用；人工流产的解禁；对环境和生态问题的关注；经济条件的不利；,冒韵东:ARTs,6,不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄 不孕（%）20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87,不孕与年龄,冒韵东:ARTs,7,不孕与时间,时间 受孕比例 受孕力 半年 75%1 年 86%0.2 2 年 9.6%3 年 2.5%0.08 4 年 0.06 5 年 0.04 6 年 0.02,冒韵东:ARTs,8,不孕症（2年）=低受孕率者+无能力受孕者,冒韵东:ARTs,9,不孕的病因,排卵因素 10-15%盆腔因素 30-40%男性因素 30-40%宫颈-精子因素 10-15%不明原因 10%,冒韵东:ARTs,10,冒韵东:ARTs,11,冒韵东:ARTs,12,不孕症治疗的新方法,ARTs Assisted Reproductive Technologies 辅助生育技术 对精卵和胚胎进行显微操作治疗不孕症的方法 体外受精和胚胎移植 输卵管配子移植 卵巢刺激 胚胎冷冻 单精子卵浆内穿刺 胚胎共培养 赠卵和代孕母亲 囊胚培养 胚胎种植前基因诊断 卵子体外成熟 卵子库 卵巢移植 人类克隆 伦理和法规,冒韵东:ARTs,13,宫腔内人工授精（IUI）,冒韵东:ARTs,14,宫腔内人工授精（IUI）,原理：任何能够增加到达受精部位的精子数的方法都会促进受精的机会；促排卵可以选择卵子和大量精子相遇的最佳时间；帮助精子通过宫颈屏障；促排卵可增加雌激素水平，改善宫颈粘液的质量和数量。,冒韵东:ARTs,15,宫腔内人工授精（IUI）,适应症：宫颈原因的不孕（粘液分泌异常、ASAB）；男女性生殖道畸形及心理因素导致性交不能；轻度男性少、弱精，液化不良（精子计数大于2000 万/ml，活率40%，a+b级精子25%）；轻微子宫内膜异位症；非特异性免疫性不孕；不明原因的不孕（经腹腔镜检证实）。,冒韵东:ARTs,16,宫腔内人工授精（IUI）,禁忌症：女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍。女方有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。女方有遗传病、严重躯体疾病、精神心理障碍。有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。女方具有酗酒、吸毒等不良嗜好。,冒韵东:ARTs,17,排卵的监测,基础体温测定 最低点宫颈黏液 Insler评分8-10分B超监测 最大卵泡直径22-24 mm激素的测定 尿黄体生成激素（LH）+血清雌激素(E2)选择最佳扳机时间注射hCG,冒韵东:ARTs,18,冒韵东:ARTs,19,宫腔内人工授精（IUI）,精子的处理：洗涤法上游法梯度离心法 PERCOLL ISOLATE注射精子的容量为0.3-0.5ml,冒韵东:ARTs,20,冒韵东:ARTs,21,冒韵东:ARTs,22,冒韵东:ARTs,23,宫腔内人工授精（IUI）,并发症子宫痉挛盆腔感染刺激抗精子抗体产生,冒韵东:ARTs,24,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),1880年 开始最早的哺乳动物体外受精实验；1931年 Huxly第一次在科幻小说中描述人类体外受精的过程。英国的Pincus开始人卵实验；1959年 中国学者Chang第一次成功进行兔的体外受精和胚胎移植；1968年 英国的Edwards和Steptoe医生一道进行人的体外受精实验；,冒韵东:ARTs,25,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),1978年世界第一例试管婴儿诞生。人类体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization embryo transfer,IVF-ET）方法的建立。,冒韵东:ARTs,26,冒韵东:ARTs,27,冒韵东:ARTs,28,冒韵东:ARTs,29,试管婴儿的先驱者Steptoe与Edwards(1985)在英国剑桥附近的Bourn Hall clinic。,冒韵东:ARTs,30,冒韵东:ARTs,31,1988年2000助孕婴儿(试管婴儿为主)大聚会,冒韵东:ARTs,32,1993年10月Louise Brown(右)与全家在加拿大Montreal。Louise 的妹妹也为试管婴儿。,冒韵东:ARTs,33,试管婴儿的先驱Edwards(1994),冒韵东:ARTs,34,EDWARDS 与张丽珠教授(西安,2002-4),冒韵东:ARTs,35,冒韵东:ARTs,36,冒韵东:ARTs,37,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),适应症：输卵管因素子宫内膜异位症轻度男性因素不明原因的不孕反复IUI治疗失败免疫性不孕,冒韵东:ARTs,38,输卵管造影(HSG),冒韵东:ARTs,39,双输卵管积水,冒韵东:ARTs,40,冒韵东:ARTs,41,冒韵东:ARTs,42,冒韵东:ARTs,43,冒韵东:ARTs,44,体外受精和胚胎移植（IVF-ET),基本步骤控制性促超排卵B超下穿刺取卵精子的处理体外受精和培养胚胎移植健黄体治疗,冒韵东:ARTs,45,冒韵东:ARTs,46,冒韵东:ARTs,47,经阴道B超下取卵术,冒韵东:ARTs,48,冒韵东:ARTs,49,IVF,冒韵东:ARTs,50,冒韵东:ARTs,51,胚胎移植术,冒韵东:ARTs,52,江苏省首例试管婴儿诞生,冒韵东:ARTs,53,显微操作辅助受精,南京医科大学第一附属医院/江苏省人民 医院 妇产科江苏省生殖医学重点实验室临床生殖医学中心冒韵东,冒韵东:ARTs,54,引 言,对部分原因不明的不育及严重男性因素 不育症 的治疗，常规IVF-ET技术已不能 完全适应临床需要。显微操作辅助受精技术。,冒韵东:ARTs,55,以往治疗男性不育，效果不佳。近十多年来也用IVF-ET治疗男性不育症,每周期自然妊娠率仅为1%-2%。提高精子质量，效果甚微或无效。抗精子抗体，抗透明带抗体的存在及透 明带增厚，精子质量正常卵子不能受精,目前常规 IVF-ET技术难以克服。,冒韵东:ARTs,56,显微操作辅助受精：卵母细胞透明带手 术或直接将精子注入卵母细胞，在显微 镜下借助显微 操作仪完成。显微受精(Micro-insemination)与大体受 精(Macro-insemination)的概念。,冒韵东:ARTs,57,生化方法在透明带 上钻孔让精子易达卵细胞膜使卵细胞受精。透明带部分切除（partial zona dissection，PZD）辅助受精，获得首例活产。激光方法打孔。透明带下受精（Subzonal insemination，SUZI或subzonal sperm insertion，SZI透 明带下精子注入）卵细胞浆内单精子注射(intracyto-plasmic sperm injection，ICSI）。,冒韵东:ARTs,58,获世界首例PZD活产的Dr Jean Cohen,冒韵东:ARTs,59,机械法PZD,冒韵东:ARTs,60,1992年，比利时布鲁塞尔自由大学中心的 Palermo等将精子直接注射到卵细胞浆内，结 果发现被注射的卵子受精、卵裂均正常。由此诞生了人类首例ICSI法试管婴儿。1993年其受精率即已达44%-64%，远较当时SUZI 的受精 率14%-18%为高。仅有约8%的卵细胞受损。临床妊娠率分别为35%(每个周期)和39%(每胚胎移植)，每胚胎移植后胚胎种植持续(妊娠)率为20.8%。1995年，Cohen等报告335例ICSI与以前的921 例SUZI/PZD比较，单精受精率分别为65%和21%；临床妊娠率分别为42%和24%；有趣的是两者胚胎种植率类似，分别为22%和19%。,冒韵东:ARTs,61,世界首例ICSI的完成者G.D.Palermo,冒韵东:ARTs,62,Devroey教授(西安,2002-4),冒韵东:ARTs,63,显微操作辅助受精,冒韵东:ARTs,64,ICSI受精的生物学特点：,正常受精：产生顶体反应的精子与卵膜 的融合，卵子激活以及女性、男性原核 形成。ICSI：注射时精子的顶体状态不明，而 卵与精子质膜的融合也不存在。,冒韵东:ARTs,65,精卵融合,冒韵东:ARTs,66,ICSI的适应症,严重少精症（Severe oligospermia）弱精症（Asthenospermia）畸精症（Teratospermia）严重的少、弱、畸精子症：以上三种异常的任何组合；“死精”（不活动的活精子。,冒韵东:ARTs,67,阻塞性无精子症生精功能障碍男性免疫性不育以往IVF时所有卵细胞均不受精或受精率低下(20%)精子无顶体（园头精子）或顶体功能异常射精障碍（如截瘫或逆向射精）。注意：在没有明显益处时应强调避免应用ICSI，因为 ICSI对胚胎或胎儿可能产生的危害目前尚不清楚。,冒韵东:ARTs,68,其它：ICSI尚可用于一些特殊情况，如需要高受精率者（自然周期）；不成熟卵在试管中培养成熟者；用于种植前诊断的胚胎活检。因睾丸癌行各种化疗后精子密度、活动度，受精、妊娠率均降低，可用ICSI获后代，但因化疗、放疗 可造成DNA断裂等永久性损害，故理论上增加了后代发生遗传缺陷的可能性。故最好在化、放疗前冷冻保存患者精液。ICSI也可用于常规IVF后1-2天未受精的卵，或冻-融的成熟卵子。,冒韵东:ARTs,69,ICSI的禁忌症,染色体异常严重先天畸形,冒韵东:ARTs,70,ICSI 的技术操作,精子来源及处理手淫法取精。附睾取精（Surgical epididymal/microepididymal sperm aspiration，MESA）:适用于阻塞性无精症。近期有人用经皮精子抽吸法（Perculaneus sperm aspiration，PESA）。,冒韵东:ARTs,71,PESA法附睾取精,冒韵东:ARTs,72,MESA及附睾精子,冒韵东:ARTs,73,睾丸取精（Testicular sperm extraction，TESE）：主要适用于非阻塞性无精症，切取一小块睾丸组织的 方法获取精子或精子细胞（开放式活检）。也可用细针组织抽吸睾丸活检法。,冒韵东:ARTs,74,活检枪及抽吸法睾丸取精,冒韵东:ARTs,75,卵子的来源与处理卵子一般在促超排卵后,经阴道B超介导,用16G或17G穿刺针经阴道获取。取卵后4小时，进行去卵丘结构处理。,冒韵东:ARTs,76,显微注射设备；显微操作皿的准备；显微注射；精子制动与获取；固定卵子与注射；,冒韵东:ARTs,77,设 备,冒韵东:ARTs,78,冒韵东:ARTs,79,冒韵东:ARTs,80,ICSI示意图,冒韵东:ARTs,81,ICSI操作过程,冒韵东:ARTs,82,ICSI过程(A),冒韵东:ARTs,83,ICSI过程(B),冒韵东:ARTs,84,注射15-18小时后，检查是否受精（ICSI 后精卵结合过程一般较正常为快，6小时内33%可出现原核，8-20小时89%-91%出现原核）。受精卵继续培养24小时，观察有无卵裂,然后经阴道移植3-4个质量优良的胚胎。剩余胚胎冷冻保存。,冒韵东:ARTs,85,江苏省首例第二代试管婴儿(2000年4月16日),江苏省首例第二代龙凤双胎试管婴儿(2000年4月19日),冒韵东:ARTs,86,冒韵东:ARTs,87,与男性不育有关的遗传异常与ICSI,男性不育患者，除输精管道阻塞（手术、损伤或炎症性等后天性因素），排精障碍（如截瘫，阳痿等）外，遗传性改变也是一个重要因素。1976年，Tiepolo 和Zuffardi等发现6例无精症患者均有Y染色体长臂的缺失，因此推测Yq11上存在“Y染色体精子生成基因”。由于许多男性无精症患者均有此类异常，故将其称为“无精子因子”(azoospermia factor,AZF)。,冒韵东:ARTs,88,目前已发现的此类基因有YRRM1(Y Chromosome RNA recognition motif)，YRRM2和DAZ(Deleted in Azoospermia)等。这类基因缺失在无精症和/或严重少弱畸精症中的发生率为329%不等，多数集中在1315%。此类含有基因微缺失的患者完全可以通过ICSI将此类遗传缺陷传给其男性后代。Jiang等（1999）报道了1例有DAZ基因缺失的严重少弱精症患者，通过ICSI将相同的DAZ基因缺失传给了儿子，其子成人后极有可能也为严重少弱精症患者。,冒韵东:ARTs,89,ICSI妊娠的后代随访,对ICSI安全性的忧虑：ICSI操作对卵子是具创伤性的；ICSI在全面的动物实验之前就广泛应用于人类；选用的精子原是属于被自然淘汰的；睾丸采集的精子可能未发育成熟，基因印迹尚未发 育完成；少弱及无精子的缺陷是否会殃及后代。,冒韵东:ARTs,90,ICSI技术的安全性问题,就在IVF-ET应用之初，人们已开始担心此类技术的安全性。1993年，一项涉及18个国家的327个生殖中心的世界性统计显示，7844次取卵后获2180个新生儿，在资料完整的1082例中，15例(1.4%)有大体畸形。,冒韵东:ARTs,91,1998年由美国生殖医学会/辅助生殖技术注册协会报告的1995年美国、加拿大ART结果显示，在常规IVF的6754例分娩中出生缺陷率（指结构与功能障碍）为0.7%，如果加上供卵，冷冻胚胎及代孕母亲，则在11259例IVF婴儿中，缺陷率为0.73%。这一出生缺陷率与普通人群相比，并无显著升高。这可能与常规IVF的对象多为女性因素不孕，而且其中绝大多数为无明显遗传因素的输卵管因素，男性不育因素所占比例较低(较高的报告为21.3%)，即使为男性因素，也仅为精子数量偏少等非“绝对”不育因素,此类病人中遗传因素比例很低。常规IVF过程对配子、胚胎的干扰相对较轻,有可能增加遗传缺陷的年龄因素在普通人群中同样也存在。在IVF应用的最初10多年中，因为具有令人乐观的遗传学结果，所以相关的遗传风险并未引起足够的重视。,冒韵东:ARTs,92,随着ICSI技术的出现与迅猛发展，人们开始对其可能带来的遗传危害越来越担忧，虽然近年来的ICSI结果仍是令人乐观的，如美国、加拿大1995年的统计，在1185例ICSI后出生的婴儿中,出生缺陷率也仅为1.1%。ICSI的鼻祖Palermo GD 1996年报告了在美国纽约Cornell医学中心生殖医学与不孕中心出生的ICSI法所获婴儿，其严重大体畸形（指需手术纠正或严重影响功能者）发生率为1.6%，甚至低于他们中心常规IVF后的严重大体畸形发生率3.5%和纽约州正常人群的出生缺陷率3.7%。如加上小的畸形（指无需手术或对功能无严重影响者）发生率1%，总的出生缺陷也才2.6%。ICSI的发源地比利时Brussels自由大学总结了1991至1997年6397 个ICSI周期的结果，在1966例活产中发现46例（2.3%)大体畸形,与该国常规IVF的出生缺陷率类似。,冒韵东:ARTs,93,其它多数研究均未发现染色体异常或大体畸形率明显升高，如Liebaers I等发现585例因ICSI妊娠的胎儿中仅6例(1%)染色体异常；877例ICSI后出生的婴儿23例(2.6%)有严重畸形。Wisano等，(1996)报告904例ICSI婴儿，结果显示其先天性畸形的发生率并不比标准IVF高。这些都是让人舒心的结果。由于ICSI技术在进行全面动物研究之前就已用于人类临床。因此必须对ICSI产生的后代行长期随访，而且必须持续至他们的生育年龄，这样才能全面了解该技术的安全性。,冒韵东:ARTs,94,已有一些研究结果暴露ICSI技术令人担忧的一面。澳大利亚(Kurinczuik等，1997)比较420例ICSI后代与正常受孕后生育的100,454例婴儿，结果发现ICSI后代较大出生缺陷比一般婴儿高2倍，而小出生缺陷比一般婴儿高50%。Meshede等（1997）报道ICSI后性染色体异常在分娩婴儿中增加到1%。Martin(1996)，Pandiyan等(1996)均发现ICSI时非整倍体增加的现象，尤其是在用不育男性的精子时。胚胎如果携带非整倍染色体，一般不会发育到种植或分娩阶段，因为异常核型常可在自然流产时发现（Baschat等，1996）。,冒韵东:ARTs,95,Bowen JR(1998)比较了1岁的ICSI儿、常规IVF儿及自然受孕儿的智力发育指数(mental development index,MDI)三组MDI分别为95.910.7,101.88.5,102.57.6,ICSI组明显低于其它两组(p0.0001),ICSI组有17%(15/89)在1岁时有轻度或明显智力发育延迟(MDI85),而相比之下IVF组为2%(2/84),自然受孕组为1%(1/80),ICSI组亦明显高于其它两组(p0.0001)。Govaerts 等在55例ICSI胎儿中发现4例7.3%核型异常,少数研究发现染色体异常或大体畸形明显上升，但不被大多数人认可，如Int Veld等一年内对15例因母亲年龄大而在ICSI后行围产诊断的胎儿中发现5例(33%，实为误解，此研究并未检查所有ICSI后的胎儿)染色体异常，而其在384例ICSI婴儿中仅发现5例(1.3%)性染色体异常。,冒韵东:ARTs,96,ICSI安全性问题近期结果,作者 年代 病例数 大体畸形(%)染色体异常(%)方法 国别 ICSI N 常 性 结 N_Pruksananonda 2001 75 1.3?回顾性 泰国Aboulghar 2001 430 1.86 1.40 0 前瞻,对照 埃及Sutcliffe 2001 208 4.8 4.5(平均随访17m)对照 英国Ericson 2001 9111 5.66 3.85 全国对照 瑞典(N管缺陷,消化道闭锁 尿道下裂上升3倍)Porcu-Buisson 2001 111 6.3?回顾性 法国La Sala 2000 289 2.4 1.5(IVF)0.3 0.6(IVF)回顾性 意大利 Wennerholm 2000 1192 7.3 3-4 2.7 0?回顾性 瑞典Bonduelle 1999 1987 3.7?0.83 0.83 0.92?回顾性 比利时 Van Golde 1999 120 1.7 3.0(IVF)回顾性 西班牙_,冒韵东:ARTs,97,ICSI小结,ICSI本身并不产生遗传异常，作为一项技术，它仅有 的“罪过”就是 允许用原先不能结合的配子结合，发生受精形成胚胎。ICSI并不造成永久的物理性损伤，却象辅助“破壳”与复合培养一样，被用作提高胚胎种植能力（Tucker，1996）。如果应用得当，ICSI至少应与传统授精技术一样成功（Tucker，1995），所以它可以用于任何潜在受精 希望很小的病例。同样可以用于各种类型的男性因素 不育，从最严重的少弱畸精症到精索静脉曲张的影响,ICSI也适用于“清洁”那些须行种植前基因诊断的胚胎,或用于卵(冻)-融以后(Tucker等,1996；Porcu等，1997)和所有不明原因的受精失败的病人。,冒韵东:ARTs,98,辅助“破壳”（Assisted hatching，AH）,AH技术目的是为提高胚胎的种植率，通过使胚胎更易从透明带中孵出。典型的方法是用Tyrode酸性溶液(PH2.4),用显微注射针注射以“腐蚀”透明带。AH常用于妊娠结果不佳的患者。,冒韵东:ARTs,99,辅助“破壳”,冒韵东:ARTs,100,辅助孵出(AH),8细胞期AH,晚期囊胚AH,冒韵东:ARTs,101,（卵）细胞浆及核移植,最近用显微操作将供体卵胞浆移入较老的卵内,用以治疗人类不孕症，此方法可以促进这些预后不佳的合子的活力。该方法可以提高获得活婴的成功率，而这些卵仅仅从供卵处获得5%的卵胞浆。Cohen(1997)，Zhang等（1997）已成功的地把核从一个胚泡期的卵中移到另一个去核的胚泡期供卵中，其后成功地将其培养成熟，至可以受精。这预示着临床上已能够行100%的供卵胞浆，这可以用来纠正年龄较大的妇女卵的非整倍性，而且很明显，常规的临床核移植将适用于多种治疗。,冒韵东:ARTs,102,1997年，美国新泽西州St Barnabas医学中心的Jacques Cohen医生报道了 世界首例行卵胞浆移植婴儿的诞生。他们使一位曾4次常规IVF失败的39岁妇女获得了后代。,冒韵东:ARTs,103,结 论,10年前，显微操作已在人类不孕症治疗方面有了更广泛的用途。已建立了常规的、高敏的辅助生育技术ICSI，目前仍在不断拓展胚胎显微操作和卵胞浆及核移植的潜能。然而，这些操作随着数量的增加，检出其对后代的不良影响的可能性也在不断增加，虽然目前的结果已大大减轻了我们当初对这项用于人类生殖的高技术的忧虑。尽管还需要不懈的努力，去建立更加完善，全面的胚胎质量检测系统，即种植前活检，我们还是应该采用所有可以提供的技术在胚胎种植前检测其正常与否。,冒韵东:ARTs,104,人工赠卵,适应症丧失产生卵子的能力符合卵巢早衰的诊断，子宫发育正常者；年龄大于40岁，血清FSH值反复大于18u/L，阴道B超提示卵巢内储备卵泡极少（少于2枚）；年龄小于40岁，血清FSH值反复大于18u/L，经雌孕激素序贯疗法治疗6个月以上仍无排卵者；,冒韵东:ARTs,105,女方是严重的遗传性疾病基因携带者或患者女方为染色体数目和结构异常，不能或拒绝进行胚胎种植前遗传学诊断者；女方为单基因遗传性疾病基因携带者，不能或拒绝进行胚胎种植前遗传学诊断者；具有明显影响卵子数量和质量的因素经较大剂量的促性腺激素（FSH 或HMG 不多于6支/天）促排卵治疗，卵巢反应较差，卵泡数少于3枚者；IVF治疗2个周期以上，均提示卵子质量差，受精后胚胎质量评分较低者；,冒韵东:ARTs,106,冒韵东:ARTs,107,代孕母亲（卫生部暂禁）,先天性子宫缺如；因病行子宫切除术；女方有妊娠或分娩禁忌症；,冒韵东:ARTs,108,胚胎冷冻,1983年人类第一次冷冻胚胎成功适应症IVF或ICSI治疗中的多余胚胎；治疗周期发生OHSS，不适宜妊娠；胚胎移植发生困难；胚胎种植前诊断等待结果；人工赠卵等待受者子宫内膜同步；建立胚胎库；,冒韵东:ARTs,109,冒韵东:ARTs,110,ARTs的并发症,多胎妊娠围产儿并发症 早产和低体重 平均孕周 双胎 37 三胎 33.5 四胎 31.5,冒韵东:ARTs,111,ARTs的并发症,多胎妊娠罹病率与死亡率 大脑性麻痹 是单胎的 双胎 3-7倍 三胎 10倍 围产儿死亡率 双胎 5倍 三胎 8倍 新生儿死亡率 多胎 7倍,冒韵东:ARTs,112,ARTs的并发症,多胎妊娠 支出费用 产科护理 新生儿护理 双胎 2.1倍 13倍 三胎 4.5倍 41倍 四胎 7 倍 77倍 产科并发症 妊高征 贫血 羊水过多 产后出血,冒韵东:ARTs,113,冒韵东:ARTs,114,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS）OHSS的易患因素 年轻且瘦小 多囊卵巢综合征患者（PCOS）卵泡个数 15个，血清E2水平 5500pmol/ml B超卵巢图象呈“项链”征 HCG刺激剂量较大，时间较长，妊娠,冒韵东:ARTs,115,促排卵的并发症,卵巢过度刺激综合征（OHSS）轻度OHSS 级 腹胀与不适 级 级+恶心、呕吐 和/或腹水，卵巢增大至5-12cm 中度OHSS 级 轻度OHSS征象+B超显示腹水 重度OHSS 级 中度OHSS征象+B超显示腹水和/或胸水，呼吸困难 级 所有以上征象+血容量改变，因血液浓缩引起的血液 粘稠度增加，凝血功能异常，肾灌注不足，肾衰,冒韵东:ARTs,116,受精(孕)前、种植前遗传学诊断在辅助生殖技术中对遗传缺陷的防范,南京医科大学妇产科江苏省生殖医学重点实验室冒韵东,冒韵东:ARTs,117,引言,辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)卵细胞浆内单精子注射(intracyto-plasmic sperm injection,ICSI)遗传危险 遗传咨询围产诊断,冒韵东:ARTs,118,受精(孕)前、种植前遗传学诊断(preconception&preimplantation genetic diagnosis,PGD),冒韵东:ARTs,119,1.PGD的指征:,不孕夫妇中女方年龄较大(如35岁,也有 人认为年龄更大者)；不孕夫妇患X-伴性遗传病或为X-伴性遗 传病的携带者，有X-伴性遗传病家 族史;胚胎质量差，反复IVF失败；胚胎分裂过快；严重男性因素不育；,冒韵东:ARTs,120,夫妇中任何一方或双方有染色体核型异 常(数目及结构异常)；习惯性流产患者；不孕夫妇中一方或双方患有已明确为基 因突变所致疾病(单基因遗传病)，或为携带者，或有家族史者，如染色体显性遗 传病；染色体微缺失综合征；与精子发 生相关的染色体微缺失。,冒韵东:ARTs,121,2.PGD的方法,取材:内径为540m的活检针。极体、2-10细胞(或更多)胚胎的卵裂球 细胞、胚囊的壁滋养外胚层细胞。,冒韵东:ARTs,122,取卵裂球过程,冒韵东:ARTs,123,卵裂球活检,冒韵东:ARTs,124,聚合酶链反应(PCR)：单细胞PCR、巢式PCR、半巢式PCR，结合(linkage)PCR，荧光PCR等。PCR的扩增成功率在90%以上，个别71%，极体66.1%左右。PCR的优点：需要样本量少，快速。,冒韵东:ARTs,125,PCR的缺点：无法检测染色体的非整倍 体、染色体数目异常及某些结构异常(如易位),易受DNA污染的影响，等位基因退出(Allele drop-out,ADO)出现率 为023%，误诊可能(可用高度多形结合标志物highly polymorphic linked markers 基因,的方法加以避免)。巢式PCR ADO率：单卵裂球：22.8%(-珠蛋白基因),33.3%(-F508)第一极体:5.9%-9.6%,冒韵东:ARTs,126,冒韵东:ARTs,127,冒韵东:ARTs,128,荧光原位杂交(Fluorescence in situ hybridization，FISH)固定，特异探针(已标上荧光素)去杂交标记物，荧 光显微镜下观察有无发出不同颜色荧光的亮点及数目以了解该极体/细胞是否正常。人类22种常染色体及X，Y染色体的探针均已商品化针对许多致病基因，基因突变位点的探针也已商品化。自行制备针对某一患者的特异探针。一次最多可杂交5-7种探针(不同颜色)。重复FISH的方法，常检测X,Y,1,5,7,8,11,13,16,18,21,22号等较常发生异常的染色体。,冒韵东:ARTs,129,冒韵东:ARTs,130,PGD用于性别鉴定,冒韵东:ARTs,131,FISH的优点:既可用于间期(卵裂球细胞通常处于间期或 有丝分裂期)又可用于中期细胞。费时少，过去杂交约需6小时，现可仅用1分钟2小时，仍能保持94%-98%的信号出现 率。不受DNA污染的影响。可用于检测染色体(尤其是性染色体)数目及 结构异常。不存在ADO，有很高的敏感性与特异性。,冒韵东:ARTs,132,FISH的缺点：受探针特异性影响较大，交叉杂交。受荧光染料颜色的限制，一次最多只能杂交5-7种 探针(重复FISH可以部分克服此缺陷)。在用多色探针时对杂交条件十分敏感，存在一定的杂交失败，正常胚胎 约7%，异常胚 胎则明显增 高。固定时有一定比例细胞丢失率，有报道达23%。FISH的效率一般在：80%以上信号丢失率：低于10%活检后胚胎崩解：低于5%其它:无细胞核，1个核等也会影响结果。,冒韵东:ARTs,133,4.PGD发展评估及展望,PGD产生之前的遗传性疾病的诊断、问 题；PGD优势：可以避免终止妊娠的痛苦和道德上的问题。提高了在高危夫妇中筛选出正常胚胎的效率。累积妊娠率优于自然周期。目前结果：不影响种植前胚胎的发育；提高种植率，降低流产率；PGD后的产科结果与常规IVF无明显区别。,冒韵东:ARTs,134,PGD发展相对缓慢的原因，与ICSI比较PCR、FISH等方法的局限，嵌合体诊断困 难，早期胚胎细胞数量减少，极体PGD的 局限。大众对PGD的看法与接受程度。相应的法律、法规。PGD发展形势喜人。PGD与围产诊断的互补和相辅相成。,冒韵东:ARTs,135,PGD的发展方向捐胚、废胚的“PGD”，理论与实践上的准备。PGD性别鉴定，避免X伴性遗传病的下传。胚胎性染色体及常染色体数目异常的PGD，防止这类遗传异常在后代的发生。筛查种植前胚胎的非整倍体与嵌合体，降低流产率，提高种植率。筛查需ICSI的男性患者中的遗传缺陷，对有缺陷者 的胚胎及用形态异常精子、不 成熟精子及精子细胞 等受精的胚胎行常规PGD检查。对年龄较大、有异常孕产史者（如畸形儿，治疗性流产，反复流产）常规行PGD。如条件允许，可对染色体结构异常的夫妇（如易位，倒位，重复，缺失）进行PGD。,冒韵东:ARTs,136,展望未来，在建立人类基因库并了 解了人类全部基因（正常与致病）功能 的基础上，对所有带有致病基因或有 产生有遗传缺陷后代可能的高危人群均 行PGD，则最终消灭所有遗传性疾病应 该不是一种梦想！,冒韵东:ARTs,137,辅助生育技术的发展方向,提高妊娠率和活产率，帮助不孕夫妇获得孩子；实现真正的生育调控和计划生育；研究配子和胚胎发生发育的调控机制，发现人类生殖的奥秘；研究辅助生育技术中的伦理问题，制定相应的法规和法律；研究人类克隆问题。,冒韵东:ARTs,138,谢谢!,