消化道出血.ppt
上 消 化 道 大 量 出 血upper gastrointestinal haemorrhage,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,概 念,上消化道大出血在短时间内出血量超过1000ml或者循环血容量的 20%，常伴有急性周围循环衰竭。,上消化道出血Treitz韧带以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠、胰胆疾病引起的出血，也包括胃肠吻合术后近端空肠出血。,流行病学概况,the United Kingdom Acute upper gastrointestinal haemorrhage accounts for about 2500hospital admissions each year.The annual incidence varies from 47to 116per 100000 of the population.Although hospital mortality has not improved over 50years and remains at about 10%,older patients who have advanced cardiovascular,respiratory,or cerebrovascular disease that puts them at increased risk of death now comprise a much higher proportion of cases.the United States Gastrointestinal bleeding results in over 300,000 hospitalizations annually.Bleeding from the upper gastrointestinal tract is approximately five times more common than from the lower gastrointestinal tract.It is more common in men and elderly people,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,上消化道出血的病因,消化系统疾病上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤,全身性疾病血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。尿毒症结绨组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病,常见原因:消化性溃疡、静脉曲张、急性胃粘膜病变、胃癌,常见病因1:消化性溃疡,是上消化道出血最常见的原因10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因2:急性胃粘膜病变,应激、理化因素 烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精渗血常见，20%较大量出血,常见病因3:门脉高压相关的出血,食管-胃底静脉曲张门脉高压性胃病,常见病因4:肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血,常见病因5:药物相关性胃肠病,Large GU,which healed in 14Wk after stopping aspirin use,Deep GU unhealed for 5 years with continued aspirin abuse,Large DU,which healed after stopping aspirin,NSAIDs、激素等炎症、溃疡,non-steroidal anti-inflammatory drugs-Associated Gastropathy,花生四烯酸,环氧化酶,X,前列腺素,维护肾及血小板功能,炎症、疼痛,抗炎镇痛胃肠道损害肾毒性,Cox1Cox2,Hp与NSAIDs协同作用,少见病因1:Mallory-Weiss Syndrome(胃底贲门粘膜撕裂综合征）,先呕吐(如:妊娠反应)，后出血可以大量出血需急诊胃镜检查,少见病因2:血管异常,毛细血管扩张,少见病因3:异物损伤,累及大血管,可引起致命性大出血,少见病因4:寄生虫,比较少见,慢性失血,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,Clinical Presentations病变性质、部位、出血量和速度,呕血和黑便hematemesis,melena,hematochezia5 ml OB+;50ml 黑便;胃内积血250ml 呕血失血性周围循环衰竭:Shock血象变化2 5 h WBC可升高到1 2万，血止后2 3d才恢复正常3 4 h后出血Hb下降，24 h左右网织红细胞升高,47 d 达5%15%发热:24小时内发热,低热(38.5C),持续35天氮质血症数h后 BUN开始升高2448 h 高峰,大多数不超过14.3mmol/L34 d后恢复正常,氮质血症1.肠源性氮质血症2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾功能衰竭,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,诊 断 思 路,是否出血,初步评估,出血部位判断,出血病因,出血量判断,是否活动性出血?,出血对全身器官功能的影响?,Upper or Lower GI tract?,预后评估,治 疗,诊断思路1:是否出血?,鉴别：口、咽、鼻出血呼吸道出血“假出血”：食物、药物早期识别 无呕血、黑便直肠指检,诊断思路2:初步评估(出血量),出血量与症状400 500 ml:出现全身症状,1000 ml:周围循环不良/衰竭出血速度与症状,出血量估计指标：A、呕血量 B、黑便 C、贫血情况 D、血红蛋白 E、周围循环情况,诊断思路2:初步评估(活动性出血?),呕血、黑便情况Occult Bleeding Test肠鸣音周围循环稳定性心率、血压、中心静脉压、尿量，等血象：RBC、Hb、Ret血BUN,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降,Ret持续升高补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,诊断思路2:初步评估(对脏器功能的影响?),血循环稳定性？肾功能情况？心脏情况心功能？心绞痛/心肌梗塞其他脏器脑肝脏,诊断思路3:出血部位判断,疾病发生率:上消化道下消化道呕血Treitz 韧带以上少数小肠上段快速、大出血大便颜色与出血部位、量、速度等有关,诊断思路4:出血病因探讨,病史、体征、化验检查：提供线索器械检查：定位诊断、定性诊断内镜(胃镜、小肠镜、肠镜）急诊胃镜（兼有治疗目的）GI检查出血停止7 10天后超声检查介入检查：动脉造影、同位素,Which？Why？When？,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,治 疗 思 路,是否出血,初步评估,出血部位判断,出血病因,预后评估,治 疗,通用急救措施,止血措施,进一步治疗,曲张静脉,非曲张静脉,治疗1:通用急救措施,监测生命征神志呼吸循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV建立生命维持系统输液通路积极补充血容量输什么？输多少？输血指征？,治疗2:静脉曲张破裂出血,降低门静脉压力药物：垂体后叶素、血管加压 素、生长抑素非药物：手术、介入(血管栓塞、TIPS)“破裂口”治疗三腔二囊管内镜下治疗(硬化剂注射、套扎）,治疗2:非静脉曲张破裂出血,降低胃酸H2受体阻滞剂PPIs内镜下治疗 喷洒止血药、注射 微波、激光、热探头、高频电灼，等血管性介入 造影+栓塞手术,胃酸与止血,治 疗 思 路,是否出血,初步评估,出血部位判断,出血病因,预后评估,治 疗,通用急救措施,止血措施,进一步治 疗,曲张静脉,非曲张静脉,本 讲 内 容,概念病因临床表现诊断思路治疗思路预后评估,预 后 评 估,基本预后80%85%急性上消化道大出血可在短期内止血15%20%患者持续/反复出血：威胁生命预后不良、危险性增高的因素特殊人群：年龄60岁；有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外，等)特殊病因，或特殊部位出血：食管-胃底静脉曲张本次出血量大，或短期内反复出血消化性溃疡伴内镜下活动性出血,或近期出血征象(如:暴露血管、有血痂的溃疡）,思 考 题,仅有黑便，没有呕血，如何诊断？十二指肠球部溃疡，并大出血，在成功止血后如何进一步治疗？上消化道出血，考虑是非静脉曲性出血，如何选择检查方法（如胃镜、X线检查）,谢 谢!,
