肘关节恐怖三联征[1].cdr.ppt

恐怖三联征,南通市第一人民医院骨科崔道然,定义,1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”。也称“可怕三联征”。2005年张世民等在国内介绍了这一创伤骨科新概念。,定义,发病机制,肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。属于复杂肘关节骨折脱位的一种。高处坠落和车祸是常见原因。,诊断,肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。高能量外伤史。查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。X片，CT（三维）了解骨折全貌。MRI对韧带和软骨损伤作出判断。,诊断,生物力学,肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱肌和前关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。,生物力学,尺骨冠状突：位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头：位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。,生物力学,患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。,分类,冠突骨折Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类 型：冠状突顶点撕脱；型：少于冠状突50的单一或复杂骨折；型：超过冠状突50的单一或复杂骨折。,分类,桡骨头骨折Mason法(1954)分类桡骨头边缘无移位的小片骨折(25)为型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型；桡骨头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为型，Johnston(1962)对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第型。,治疗原则,固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复位和稳定性；重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性；在重建骨关节和软组织结构稳定的基础。及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节获得足够的日常生活活动范围；最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100的正常功能。,保守治疗,肘关节的闭合复位，桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获得较好的稳定性，但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位，且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度，目前多主张积极的手术治疗。,保守治疗,手术治疗,1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床认识不深，治疗效果多不满意。2002年Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败的原因：1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。,手术治疗,2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等详细介绍了手术技巧：方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折前关节囊桡骨头骨折外侧副韧带伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；、型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20130时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。,手术治疗,我们外科手术的原则是:1）通过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突的稳定，2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性，3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点和（或）后外侧关节囊，4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带，5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动时，可以应用绞链式外固定架。一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入路所看到的一样（冠状突桡骨头外侧副韧带伸肌群起点）。该手术原则有效的恢复了肘关节的稳定性，并且允许其早期活动，改善了功能恢复效果，减少了并发症。,手术治疗,手术入路可以使直接外侧切口（如果有必要，可以加一内侧切口）或者是经外侧皮下（必要时，也可以向内侧）分离的后侧入路。因为大多数损伤结构都可以经外侧入路得到修复，我们多采用该入路。患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路，患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用布包裹。如果计划安装绞链外固定架，或要做内侧切口，可以采用这种体位。,手术图,外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见的损伤机制,手术图,外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带上已有的裂口或者缺损,手术图,通过去除无法修复的桡骨头可以更加清楚的看到冠状突,手术图,应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上的出针点可以看到，骨折在直视下复位，对于小的骨折，可以用半螺纹螺钉固定,手术图,冠状突骨折固定及桡骨头置换术后正位及侧位X线。达到完美的稳定，开始早期的活动有利于完美的临床效果,手术图,如果冠状突骨折太小或是有碎块，可以用不可吸收缝线将前关节囊通过冠状突骨折床上的钻孔缝合,手术图,移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定,手术图,关节内部分修复已完成。撕脱的外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁,术后康复,肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150。术后口服消炎痛25mg tid，预防异位骨化。,术后康复,随访术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括：1）肘关节正侧位摄片；2）测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度；3）Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score,MEPS）。该评分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准：优90；良7589；可6074；差60。,注意事项,几个治疗中的注意事项：1)对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位X线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；,注意事项,3)3 mm空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用23枚即可固定牢靠，能满足术后3周内开始功能活动的需要；4)对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动8周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至14周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能；,注意事项,5)仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，C型臂X线机透视可以发现，肱骨滑车仍未完全坐于尺骨滑车凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；6)非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持6周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。,欢迎批评指正,