中药饮片及中成药合理应用.ppt

河南省卫生厅基层医疗机构基本药物合理应用培训,中药饮片及中成药的合理应用河南中医学院第一附属医院,背景,中药由中药材、中药饮片、提取物和中成药四部分组成。中医临床采用的治病药物是中药饮片(包括配方颗粒饮片)和中成药，而中成药的原料亦是生、熟饮片。,2010年全国卫生部门综合医院、政府办中医(综合)医院院均药品收入情况（单位：千元）,20032009年中国中医药产业规模及增长(包括中成药、中药制剂和中药材),伴随着中国经济社会的快速发展，城乡居民收入不断提高，其消费结构得到改善，消费质量也得到提升；居民对自身健康的关注程度和医疗保健意识也正在不断提高；再加上社会保障制度、公共卫生体系、疾病预防控制体系的不断完善，以及农村“两网”建设，医疗卫生基础建设的加强，特别是城区社区卫生服务的延伸以及农村新型合作医疗制度的建立，上述的各种因素都将增加对中药产品的需求，从而拉动医药经济的适度增长，从而刺激中药行业的发展。,同时，随着中药产业的大力发展和中药的广泛使用，出现了一系列的不合理的现象，今天我们就中药饮片和中成药的合理应用进行讲述。,概述,中药饮片是指在中医药理论指导下，根据辨证施治及调剂、制剂的需要，对中药材进行特殊加工炮制后的成品。多由医生处方使用，或者由患者自选做保健和食疗之用。中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和生产工艺标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。,中药饮片的合理应用,一、生产质控中药饮片是中药材经过净制、切治、炮制制成的符合临床需要的加工品，中药饮片的质量直接影响临床疗效与用药安全。中药饮片的质量决定于中药材的品质，中药材的品种、采收时节、存储保管是否得当，直接影响中药材的品质。中药经过加工炮制后才能入药，这是中药用药的特点，也是中医药学的一大特色，中药经过加工炮制后可以降低消除药物的毒副作用，改变或增强药物的作用去向，增强药物疗效，以适应中医辨证施治灵活用药的要求。,1.1 药材品种、产地1.2 中药材的采收与品质1.3 贮藏保管1.4 炮制减毒保证临床用药安全1.5 加辅料炮制与临床疗效1.6 加热炮制与临床疗效,二、医生处方,1.1未能从整体观出发未考虑人与节气、地域等自然环境因素的相关性,以及人与社会环境的相关性,只从患者病情本身出发,而使药不能效。1.2辨证施治不准选方以大包围、重剂量,致使药物应用时带来不必要毒副反应或造成浪费。在配方时,有些医师用药动辄二三十味,剂量多为常用剂量的23倍,虽有得效,但不良反应和浪费很大。1.3中医医师对中药认识不足中医医师应该常深入中药柜台,品识中药。若此批次中药质量较好,可以轻用其量,反之则应加量使用。现在很多中医不识中药,仅靠在中医院校所学一点中药知识,很难满足临床需要。1.4剂量应用不准有些中医师只记方药不知剂量。中药剂量决定中药在处方中的君臣佐使地位,亦决定其功效方向。以柴胡为例,轻用可以疏肝解郁,重用可发散表邪。若不论方证随意用之,则难以奏效,更易发生毒副作用。,1.5选择剂型有误如中药青黛、马勃等,因其不溶于水皆不入汤剂,而现在误用入汤剂很多,造成浪费。1.6忽视配伍禁忌总之,在中医诊病处方阶段,中药饮片的不合理应用主要问题出现在未能按中医的整体观和辩证施治要求用药以及对中药知识认知不够。这些情况有些可以在配方取药的流程中得到纠正和认识。,三、药师因素,药师规范配方中药配方流程:医师药师患者,处方收方审查处方核价调配处方核对检查药品销售指导用药。2.1盲目遵从医师处方对处方中超剂量用药、配伍禁忌,不能及时纠正,应按规程操作,如有特别使用应由医师签字后再配方取药。处方中特殊使用药品,不论医师是否注明,都应按配方规程要求配方。,2.2配方剂量不准中药称量应退戥分称,细致称取。现在配方存在问题:(1)衡器长期不校验,致使衡器不准确。(2)在配方中称取总量后,配方分剂时直接分到各分中,不再分别称量。2.3对患者的交代不够认真细致中药的服用有很多讲究和禁忌,中药的煎服方法也有很多要求。在配方结束后,应向患者细致交待煎服方法,同时交待饮食禁忌和要求。这需要中药学工作者熟练掌握相关业务知识;同时应熟悉中医相关知识,细致周到地为顾客服务。按规程配方是最基本的要求。,四、煎药服药,患者能否正确煎服中药,主要源于医师和药师认真细致的医嘱和指导。从煎器及水的选择、加水量、浸泡时间、煎煮时间、特殊用法、煎取药量,到服药、方法和饮食禁忌,都需要医师和配方药师的细致说明。患者在煎服中药时应按医师和配方药师的说明使用。患者常出现以下失误:,(1)不注重煎煮前浸泡,取药后直接加水煎煮。中药饮片经加工炮制后多较干燥,应经充分浸泡约4560min后再煎煮中药,同时浸泡时应注意加水应超过药面。在浸泡过程中可翻抄饮片,使其充分吸收水分,然后煎煮。(2)患者煎药时难以掌握加水量,造成煎取药量的过多或过少。中药饮片在充分浸泡后,应适当加水至超过药面2cm。煎煮至规定时间,取第1次药汁,再次加水适量煎取第2汁,2次煎液合并混匀放置,取上清液400500ml分2次服。以往煎服中药时第1次煎煮后,药渣放置至第2次煎煮前。这样两次煎液浓度不一,药渣在放置期间易滋生细菌,会影响药物的作用或产生毒副作用。,(3)患者难以掌握煎药时间,不同的方剂有不同的煎煮时间。如解表剂头煎1520min,二煎1015min。补益药,头煎3035min,二煎2025min。煎药时间是以煮沸后算起,这一点医师和药房调剂人员应特别嘱咐,患者遵照执行。(4)药液的服用和饮食禁忌:中药汤剂在服用方法上都有细致要求。如解表药应热服,清热药应温服,滋补药应空腹服,安神药应睡前服等。同时服药要明确饮食禁忌,如服健脾胃药时应少食滋腻难消化之物;服清热药时,少服温热食品如生姜、胡椒、辣椒等;服温里药时,应少服寒凉之物。总之,在服用中药时,尽量饮食清淡,食一些易消化的食物,不再增加胃肠的负担。,当前使用的中药饮片分类,普通中药饮片：中医常用饮片，最能体现中医用药特点。已有数千年的应用历史。中药精制饮片：即小包装饮片。称量准确，清洁卫生，规格统一，调配方便。价格相对较贵。属国家推荐使用饮片中药免煎饮片：方便上班族人群，中药颗粒饮片：体积小，调配方便。中药破壁饮片：近年最新科技成果，价额昂贵。目前还不适合中国国情，暂无法推广使用。,中药饮片的分类,随着中药现代化的发展，中药免煎饮片和中药颗粒饮片的使用比例在医院越来越高。,中药免煎饮片的特点,1机械化生产，优于传统煎煮 中药免煎饮片代替中药饮片用于临床，从根本上改变了几千年来中药饮片以根、茎、叶、花、果实等直接入药煎煮的方法。中药免煎饮片机械化生产是根据单味中药的性质，其在不同温度、时间、pH值等条件下，提取的有效成分含量最高为标准，用先进的生产设备和稳定的生产工艺制成的粉末。病人可直接服用，避免了传统汤剂由病人自己煎煮，而病人对加水量、浸泡时间、火候、煎煮时间、先煎、后下等不甚了解或怕麻烦，不按要求煎煮，从而影响疗效。机械化科学生产中药免煎饮片不仅保证了成品质量，而且也避免了药物间相互影响，减少了不耐热成分的损失等，从而保证了中药疗效。,2 统一质量标准，确保疗效 中药免煎饮片应由卫生行政部门指定固定药厂生产。对原药材的产地、质量、运输、贮存等都应有一套管理规定，每一种药材根据其有效成分的性质，制定生产工艺、质量标准以及检测方法，制定出免煎饮片与中药饮片两者之间的用量换算关系。中药免煎饮片的生产要科学管理，统一质量标准，每一个环节都要严格把关，以确保临床疗效。,3便于服用、携带 中药免煎饮片经科学处理，服用时不需煎煮，只需按医师处方以开水冲服即可，从而减少人力，节省了时间，方便病人服用。又由于体积小，携带更方便，最适于旅途服用和工作繁忙、无时间煎煮的病人服用。急诊病人也可随取随服。,4便于保管、调配 中药免煎饮片采用铝泊袋包装，不易吸潮，避免了中药贮藏、保管不当带来的走油、变色、虫蛀、霉变等质量问题，减少了污染，方便保管。由于其包装袋上都标明了与原生药的换算关系，调配更加方便、卫生快捷，可避免传统中药手抓、秤称带来的剂量误差，也改观了传统中药房给人脏、乱、累的现象。,中药颗粒饮片的特点,1 颗粒型饮片保持了原有中药汤剂的特色，有中药传统饮片的整体功效。应用方便，不易发霉、虫蛀、泛油、贮存时间长，煎煮时间比传统饮片有所缩短。且可用沸水浸泡后服用。有效成分溶出率高。有利于工业化生产，用量准确。卫生、清洁、无杂质。颗粒饮片的不足之处：由于药材是颗粒状或粉末状，挥发性成分易损失；药材单凭性状难以鉴别；含淀粉、粘液质多的药材煎煮时易糊化，药液混浊，过滤困难。,2 浓缩颗粒剂在满足人们对药物的“三小”、“三效”、“五方便”（即用量小、毒性小、不良反应小；高效、速效、长效；服用、携带、贮藏、生产、运输方便）的基本要求方面，有明显的接近。有效成分浓度高，溶解迅速，起效快，亦可使用于急诊患者。免煎易服，有利于适应中医医疗市场的开拓。生产自动化，条件恒定，有利于中药走向国际市场。,但是浓缩颗粒剂还存在着一定的不足和缺陷：忽略了混煎与单煎的区别。中药汤剂配伍，因有君、臣、佐、使、七情合和的用药理论，相互配伍，起到相生相克的作用。临床应用中，复方混煎的效果好于单煎，如“白虎汤”中，以钙离子为指标，合煎者含量高于单煎。又如“麻杏石甘汤”，合煎时麻黄碱的含量明显高于单煎。,混煎后能够增加处方的治疗范围和适应证，亦能缓和或降低药物的毒性和不良反应。而目前将每味药单一提取制粒后再混合配方是很难达到中药汤剂混煎效果的。中药的复方在水煎过程中有人将其归纳为综合反应和动力学变化两种类型，因此，单煎与混煎绝不是1+1=2的简单数学关系。,中药破壁饮片,中药破壁技术，即是对传统中药饮片进行破细胞壁粉碎，通过打破中药饮片的细胞壁，将其粉碎成粒度分布D90小于45m的微细颗粒（破壁粉），再制成30100目的颗粒（破壁饮片），形成色泽一致，质量均一，稳定性好的创新中药饮片中药破壁饮片。一方面保留了常规饮片较高的安全性，并进一步实现微生物、重金属、农药残留等的限量控制。另一方面则使中药材的利用率和有效成分的生物利用度大幅提高，动物研究表明，药材使用量可降低至1/41/3。此外，使用十分方便，中药破壁饮片是传统中药饮片经细胞破壁粉碎精制而成的速崩粉粒，既可用温开水反复冲泡代茶饮，也可尊用古法，加水煎煮，还可以根据需要，随症加减，应用方式极其便捷和灵活。,这一技术革新，打破了数千年的“药罐子”，给中药用药带来了极大的便利，且绿色环保，节约资源。同时，能有效解决批内药品品质均匀一致的问题，使困扰中药几千年的中药饮片均匀性差、质量不可控的难题得以突破。,中成药的分类,其分类如下：（一）固体制剂：散剂、颗粒剂、胶囊剂、丸剂、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂。（二）半固体剂型：煎膏剂、软膏剂、凝膏剂。,（三）液体制剂：合剂、口服液、酒剂、酊剂、糖浆剂、注射剂。（四）气体剂型：气雾剂（泡沫剂和喷雾剂）,中成药的特点,优点：现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等。缺点：药的成分组成、药量配比固定，临床使用不能随症加减。,中成药应用存在的问题,一、医生因素1、辨证论治不明确 古书医述中讲：“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真；认证真，斯用药当。”诊断不明，药证不符，“热证”用“热药”，“寒证”用“寒药”，无异于火上加油，加重病情。不少临床医生只看中成药的适应症，只对病开药，而没有进行系统全面的辨证论治，这个问题在西医院的中成药使用中尤为突出。,辨证论治是中医诊疗体系的核心,也是祖国医学的一大特色,它对中医方药的选择应用起着指导性作用,有学者认为辨证用药是辨证论治的另一种提法。而中成药作为中医方药的一种独特剂型,有其各自的功效和适应证。用之得当,可获良效,若用之不当,则可能贻误病情。因此,能否合理应用中成药关系到临床疗效和用药安全问题。,例如，神经衰弱主证为失眠、心烦，舌质红，脉细数，属于阴血亏虚，心失所养，心火偏旺，用天王补心丹较为合适，但予归脾丸（看其适应证也可治疗健忘、失眠、多梦易惊），与证不符，患者用后心烦、失眠更甚。,2、重复用药 同种药或同类药重复并用。例如:速效救心丸与复方丹参滴丸同属于治疗气滞血瘀药物，选择其中一种即可，可有的医生将这两种药物并开；复方感冒灵与桑菊片；麝香保心丸、活血通脉胶囊与地奥心血康等；同类药或同种药重复应用，增大了服药剂量，增大了药物过量的风险，特别是含毒性药材的中成药发生毒副反应的风险大增。,3、超剂量、超疗程用药 许多人（甚至包括医生）认为中成药无毒副作用，尽可长期服用，其实这种观点是错误的。例如：中成药龙胆泻肝丸中关木通含有马兜铃酸，长期服用可造成慢性肾功能衰竭；中成药朱砂安神丸、跌打七厘片中朱砂中所含的汞对心、脑、肝、肾均有毒性,不宜长期服用等等。,4、滥用滋补类药 随着人们生活水平的不断提高，养生、保健药品越来越为世人所重视，临床部分医生只图简单方便，甚至迎合部分患者心理，不予辨证，滥用滋补性中成药，导致了滋补性中成药的滥用。,例如：地黄丸类 目前有相当多的无任何身体疾患的人群在服用地黄丸类中成药，特别是六味地黄丸、杞菊地黄丸等，这个群体中有很大一部分是年轻白领。有人做过调查，10个3060岁的中国人中有8个曾经或者正在服用六味地黄丸或其他地黄丸中成药。尤其是六味地黄丸，其销售量呈逐年明显上升趋势，在全国不少城市均位列前5名。在5大城市样本零售药店销售金额前50名排序中，六味地黄丸在上海居第3位，北京居第5位，深圳居第22位。据本院统计，2011年本院六味地黄丸（胶囊）销售情况，在补益中成药中列第3位。,5、剂型选择不当 中成药剂型在我国正式生产使用的已有40多种，临床上须根据病因、病情及个体差异来选用适宜剂型，中成药才能发挥更大的作用。但是临床上常发现急证、重证选用延效制剂；慢性疾病选取注射剂现象，如此则背离以上用药原则。,一般急、重证适宜选注射液，吸收迅速作用快；轻、慢性病患者宜选丸、片剂，其吸收缓慢而作用持久；口服液、冲剂、散剂吸收较快，适用于症状明确的急性病患者；膏剂以滋补为主，其作用缓慢适用于体虚久病者。临床上须根据病因、病情及个体差异来选用适宜剂型，中成药才能发挥更大的作用。,6、药名相似，混乱误用 某些中成药以君药为名，治疗同一种疾病，名称相似,容易导致不辨证就加以选用。例如贝母，本草纲目中说:“辛，平，无毒。乃肺经气分药也。消痰，润心肺。末和沙糖丸含，止嗽。”临床上单品常用于燥热咳嗽痰多，但与其他药物配成中成药时，其气味归经等都发生了变化，所治疗的病证也相应改变。,如常用的川贝止咳合剂性情平和，用于外感咳嗽；而川贝止咳露、川贝清肺糖浆性偏寒凉，用于风热咳嗽；复方川贝止咳糖浆祛风力强，用于伤风咳嗽；而肺热咳嗽者可用川贝枇杷糖浆；痰涎阻肺咳喘选用复方川贝母片、效果会更好；川贝半夏液、川贝雪梨膏除攻补兼施、养阴润肺的共同作用外又各有不同特点，前二者用于阴虚燥咳，后者则偏重于肺虚久咳。,二、患者因素,由于人们医药卫生知识匮乏，用药习惯不良，多数选择服中成药的患者，有病不去看中医，自己到药店、个体医疗、医院点名购买某种中成药，或听从他人推荐介绍，不相信医师按诊断疗程开方治疗，治病急于求成，如老年气血亏虚的肠燥便秘，本应服用麻仁润肠丸之类，患者却自购大黄苏打片服用，从而违背了中医标本治疗原则。,三、OTC药房因素,近年来，我国提倡处方用药和非处方用药，目前经国家批准，已有160个品种不同剂型的中成药被遴选为第一批非处方药，这就意味着市场药店、个体医疗均有中成药销售，由于药店从业人员缺乏中医药专业知识，以盈利为目的，患者购买中成药时，根本不问病因病机，使中成药的用药指证不明确，从而促进了中成药的不合理应用。,四、药品广告经营因素,一些不法厂家或药品经销商利用电视、广播、报刊等媒体对中成药的治疗效果进行夸大宣传，蓄意掩盖药物不良反应、毒副作用，或出示的说明书内容不真实，或采用虚高定价后再以“回扣”、“买几赠几”等手段促销药品，扰乱中成药正常的流通、销售、使用秩序，严重坑害了消费者的利益，甚至延误了病人的病情，造成恶劣社会影响。,中药的合理应用中应注意的问题,一、有效性 1、在临床使用中成药时，为增强药效或扩大治疗范围，常与中药汤剂、中药药引、西药以及其他中成药配伍使用，若配伍得当，确能提高疗效。,如中气下陷而又肾阳虚者,可用补中益气丸合金匮肾气丸;气血不足,内有热毒的痛经,月经不调病证,可用复方当归四物汤配妇科千金片,治疗有显著疗效;外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻,常用生姜、大枣煎汤送服中成药,以增强散风寒、和脾胃之功;香连丸与广谱抗菌增效剂TMP联用后,可使其抗菌活性增强;慢性肾炎水肿属阳虚者,用温阳利水方实脾饮、真武汤、济生肾气丸配小量双氢克尿塞,利尿消肿作用增强。,2、中成药剂量是决定中成药疗效的重要因素之一。用量必须根据药物的性质、病情、个体差异等因素进行综合分析而定。单一的中成药用量宜重。而配伍宜轻；性质平和的中成药用量可适当大些。,二、安全性,中成药品种和药名种类繁多，临床使用，首在辩证、辨病相结合用药，应掌握主治和适应证，药不对证会使机体阴阳偏盛偏衰，致使病情趋重。如疮疡、淋证、失血病人即使有表证也应慎用解表药。忌不合理的联用，合理配伍有利于治疗，但应注意多种药物合用会因药物相互作用而增加不良反应的发生率，,为了用药安全，使用中成药时，必须根据其组成注意用药禁忌，包括配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌四个方面。专业人员将必要的知识和用药风险告知患者，避免发生不良反应事件。近年来，中药产生不良反应不断增多，其毒副作用与药物的服用量成正比，切不可因中成药副作用相对小，盲目加大用药剂量或随意长期服用，特别是含有剧毒药的中成药，则应严格控制用量。如过久服用含有朱砂的中成药，可引起汞中毒，导致肾功衰竭。“是药三分毒”，千万要记住“中病即止”。,（1）十八反,（2）十九畏,（3）妊娠服药禁忌歌,螈斑水蛭与虻虫，乌头附子及天雄，野葛水银暨巴豆，牛膝薏苡并蜈蚣，棱莪赭石芫花麝，大戟蝉蜕黄雌雄，砒石硝黄牡丹桂，槐花牵牛皂角同，半夏南星兼通草，瞿麦干姜桃木通，硇砂干漆鳖爪甲，地胆茅根与蔗虫。,三、适当性,适当性是临床用药的基本要求之一。即根据适当的用药对象，选择适当的药品和剂型，在适当的用法和用量下达到治疗目标。审因论治，依法选药“因时、因地、因人制宜”，用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况区别对待。例如，气管炎咳嗽临床上可分为寒痰咳嗽和热痰咳嗽，在治疗上，寒痰咳嗽者须选用温化寒痰类药，如小青龙合剂；热痰咳嗽者则须选用清热化痰、止咳的中成药，如蛇胆川贝液。,中药剂型与疗效关系十分密切，古有“效与不效，全在剂型”之说，现在临床广泛使用的剂型品种繁多，适当的中成药剂型，必须根据疾病性质、特性、方便使用来选择，一般来说，急证、重证宜选取注射剂；同一药物剂型不同，其作用强度也不尽相同，而同一种疾病，在不同的发病阶段也有轻重缓急之别，故临床在治疗同一疾病的过程中，可以按病情的轻重缓急，使用同一药物的不同剂型。,此外，选择剂型，还要考虑患者服用方便。服用中成药必须按说明书或医嘱，不宜超剂量或减少剂量，其服用时间也有一定的讲究，一般类别的中成药在饭前服用，顺气消食的中成药宜在饭后15min服用，安神类中成药宜在睡前半小时服用，胃酸过多患者宜在清晨空腹时服用。,中成药的不良反应,中成药引起不良反应的原因:超剂量用药:有些医生随便加大方药的用量、剂量;有的患者自行加量服药。个体差异:患者的体重、性别、体质各不相同,人体对药物的反应,往往因个体的差异而有极大的不同,其中,女性药物不良反应比男性多,婴幼儿、老年人不良反应比青壮年多。药物毒性:某些中药本身就含有有毒成分,不良反应出现较多,如附子、川乌、大黄、细辛等,过量服用即可中毒,导致人体内各系统的异常表现。假、劣药品:中成药的包装说明不明确,中药被农药污染或变质,假冒伪劣品种的混杂也是导致不良反应发生的重要原因。除此之外，尚有部分新药存在上市时间较短，制剂工艺成熟度、长期应用的各种效应尚未发现。,盲目用药:如果药不对证,用药就适得其反。盲目用药,对其药性不详,或未仔细阅读说明书,或迷信偏方、秘方,或盲目长期应用某一味中药,或有些药材未经炮制或炮制不当等,都是人为造成的不良反应。随便改变剂型:中药组成成分复杂,每味中药就含有多种成分,有些中药在其有效成分、药理、毒理不甚明了的情况下轻易改变剂型,加之,中药注射剂提纯程度不够或杂质过多常引起不良反应,甚至过敏性休克、死亡等严重不良反应。如清开灵注射液、穿琥宁注射液等引起的不良反应应引起重视。,中成药与西药的配伍,1.中药与西药配伍，增加疗效或减轻西药毒、副作用 中成药成分复杂在与其他药物尤其是西药配伍应用时更应注意;如能合理联用,可以增强疗效,发挥增效减毒、减少西药副作、免疫调节等作用。,香连丸与四环素、呋喃唑酮联用治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常用疗效成倍提高。逍遥丸或三黄泻心丸等与西药催眠镇静药联用，有提高治疗失眠症状的疗效。补中益气丸具有免疫调节的作用与抗胆碱药联用，治肌无力症疗效较好。十全大补膏与西药抗肿瘤药联用可以提高疗效，其中的中药可以提高T细胞活性的能力，有增强患者的免疫功能。六君子丸与抗震颤麻痹的西药联用，可减轻其胃肠道副作用。八味地黄丸、济生肾气丸与降血糖药联用，可使糖尿病患者的性神经障碍和肾功能障碍减轻。耳聋左磁丸与链霉素联用，可消除或减少链霉素引发的耳鸣耳聋等不良反应。,2.中成药与西药配伍禁忌然而配伍不当,不但起不到治疗作用,还会引起不良反应。目前对中、西药之间的配伍问题，无论从理论的角度、药效学的角度或临床角度研究、总结都不够，尚待深入研究。因此在应用时应重视中成药与西药的合理搭配及协同用药,如果中成药与西药合用最好相隔23h为宜。,特别关注,特别要重视老年患者中成药的合理应用特点：（1）起病隐匿。（2）多病症共存。（3）多种病理变化同存。（4）易反复，病程长。由于老年患者往往一人患有多种疾病，治疗时更应该注意各种药物间的相互影响，选用药品的种类宜少不宜多。,应对措施,进一步加强中药流通使用的监管力度；进一步健全中药材及中药饮片不良反应监测体系。现行的药品不良反应监测体系和药品安全评价制度；进一步对毒性中药进行深入系统研究；进一步完善中药材及中药饮片质量标准体系。,加强对医务人员教育 规范临床使用 要加强对中医中药知识的宣传和培训，提高医务人员的中医理论水平；坚持辨证论治原则和病情需要制定治疗方案，要严格控制应用剂量，重点监控特殊人群用药，强化中成药说明书管理规范，特别是规范其中对中成药不良反应的说明。同时，要自觉抵制各种不正之风，各级卫生主管部门应注意打击医药营销中的不正之风，以避免滥用中成药的现象发生。,医院监督管理 医院应积极开展中成药的临床药学、药学监护和药学经济学等方面的工作，及时把医院中成药的功效、主治、适用范围、毒副作用、配伍禁忌等汇编成中成药用药指南等药讯资料，为中成药的合理应用提供有效的药学信息咨询服务，从而防止中成药的不合理应用。,技术支持 有条件的信息化医院可在医生工作站中加入中药配伍禁忌，中药西药配伍禁忌，在医生处方时给予初步检查并提示，由于综合医院中西医药房的独立，可以在划价收费系统内也加入筛选，不符合配伍要求的返回处方医师处理。双重保证，避免配伍禁忌的发生。,加强对患者的中成药药用常识教育 大力宣传中医药科普知识，提高全民对于中医药医疗、养生保健服务知识的知晓率。中医药行业领域可根据实际条件，采取举办讲座、发放宣传手册、开展电话咨询等方式对患者进行中医药基本理论和知识的宣传，普及中成药使用常识，以促进中成药的合理应用。,政策支持 中医药事业发展十二五规划 中药产业发展水平得到进一步提升，中药质量标准和规范体系逐步完善，野生中药资源培育、研究开发和合理利用能力不断提高，中药材生产综合能力稳步提高，现代中药工业体系建设和产业创新能力得到加强，中药产业国际市场竞争力显著提高。,中药的不良反应,不 良 反 应(adverse reaction，ADR)指合格药品在正常的用法和用量情况下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。中药不良反应也应该是在符合“合格药品”、“正常用法”和“正常用量”前提的情况下所出现的不良反应。而我们在整理资料中发现，目前报道的不良反应范围已经超出了这个范围，最多的是因为超剂量使用以及中药非正常使用所引起的，可以说属于“药害”，即“使用不合格的药品、误用、超大剂量使用、滥用而引起的有害反应”。,人们对中药的毒性一直缺乏科学合理的认识。一种观点认为中药“纯天然、无污染，绝无任何毒副作用”，服用中药是“有病治病，无病强身”，导致中药的滥用，因此出现了小柴胡事件”、“马兜铃事件”等;另外一种观点则是由于中药的不良反应事件导致“谈中药色变”，引起人们对应用中药的恐慌，纷纷禁用中药。这两种观念都有失偏颇。,一项基于文献调查的研究对 1949-2008 年符合要求的文献进行系统整理，共有 1 354 篇数据纳入数据库。总例数为12 354例，其中死亡病例数 153 例。涉及中成药 150 种、15种不同剂型、5 种不同的给药途径、中成药相关不良反应 8398 例，死亡病例数 29 例。涉及中药材及饮片 158 种，中药材及饮片相关不良反应 3 926 例，死亡 124 例。,出现不良反应的药材及饮片 有文献报道发生不良反应的药材及饮片有 158 种。其中不良反应超过 100 例的中药有 9 种，依次为:草乌(552)、斑蝥(295)、川乌(276)、僵蚕(250)、雪 上 一 枝 蒿(206)、附 子(136)、红 花(125)、细 辛(124)、麻黄(121)。不良反应 100 10 例的中药有 31 种，依次为砒霜(98)、马桑子(88)、雷公藤(79)、山豆根(78)、马钱子(77)、生川乌(74)、曼陀罗(69)、钩吻(58)、樟丹(56)、藜芦(54)、天仙子(51)、罂粟壳(46)、苍耳子(41)、闹羊花(39)、巴豆(33)、黄丹(33)、马桑果(27)、木通(27)、生草乌(26)、白果(21)、黄药子(21)、洋 金 花(20)、益 母 草(20)、朱 砂(17)红 茴 香(16)、苦杏仁(16)、银杏(15)、生半夏(14)、密陀僧(12)、人参(12)、雄黄(10)。,例如：黄药子有明显的肝毒性，过量或长期应用，可导致肝脏损害；关木通、广防己、马兜铃因含马兜铃酸，具有明显的肾毒性，使用不当会导致肾损害；蟾酥，使用不当会导致心脏损害和心律失常；马钱子，使用过量会引起神经系统损害。,中药的毒性,中药的毒性，自古以来就有“是药三分毒”之说。在中医药学中，中药的毒性分为广义的和狭义之分。广义的毒性是指对药物的总称或专指药物的偏性，认为凡药皆有毒，毒性就是偏性，药物治疗疾病是以偏纠偏。类经中记载“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之有偏也”。狭义的毒性是指性质强烈、作用峻猛，质量剂量和中毒剂量接近，极易毒害人体的药物。我们认为中药的毒性应该指的是广义的毒性;“药不对症，偏性即毒性”;“善用，毒药可以沉疴痼疾;误用，补药亦能伤人害命”。,1急性中毒是指服用中药后在短期内出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛头晕、失眠、视觉障碍等不良反应。如润肺止咳的百部,大剂量使用可引起呼吸中枢麻痹甚至死亡。柴胡的副反应为呕吐,处方中常用镇吐药半夏来对抗,但用量过大可导致血压升高、恶心呕吐、水肿、尿少等症。细辛过量还可以引起心律失常和心力衰竭,最后导致呼吸抑制而死亡。2慢性中毒是指长期服用某种药物而出现对机体的慢性中毒损害,这种中毒不容易发现,而且对机体造成的损害难以恢复。如长期服用何首乌会出现肝细胞退行性变化,长期服用大黄可致癌(甲状腺瘤性变,肝细胞变性),北五加皮(香加皮)有类似毒毛旋花子苷K样作用,有强心苷反应,大剂量长期服用易引起蓄积中毒。,发生不良反应的原因,一、超剂量使用各种药物都有一定的剂量范围。剂量过小，血药浓度低，产生不了治疗作用。剂量过大，生理活性强烈，超出机体的承受极限，必然发生毒副反应。如人参为常用的补药，常用量为 3 g 9 g，但是有人用到 40 g，发生了严重的毒副反应。,1未标明有毒的中药中药书籍中未标明有毒的几百种中药,常规用量是安全的。但随着剂量的加大则会出现不良反应。如大剂量使用茵陈,可出现心电图异常,严重的造成心律紊乱和阿斯综合征。独活大剂量使用,可导致呼吸加快、呕吐、心律不齐、幻觉,全身强直性痉挛,甚至全身麻痹死亡。元胡大剂量内服易引起呼吸抑制或霍奇金综合征、心功能障碍、休克死亡等。这类药物因常规用量使用安全性好,而来标明有毒的中药在大剂量使用时有毒性作用的常规中药有:麻黄、桂枝、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、升麻、黄连、人参、党参、黄芪、甘草、何首乌、天麻、地龙、使君子,槟榔等几百种药物,现不一一列举。,2标明有毒的中药中药书籍标明有毒的中药,但仍被加大剂量使用或煎煮不当引起中毒。如附子、乌头的毒性,因误食、用药不慎、煎煮不当引起中毒者并不少见。附子的毒性主要由乌头碱类生物碱引起时,乌头碱的致死量为34 mg,人口服02 mg即可中毒,中毒症状为:恶心呕吐,腹痛腹泻,头晕眼花,口舌四肢发麻,继之瞳孔散大,呼吸抑制和引起心律失常。因此在长时间的煎煮后,使乌头碱水解为乌头原碱,使毒性降低,这类已有毒的中药切不可过量使用,另外还要正确煎煮使用,以免中毒。这类药物常用的有以下几种:细辛、苍耳子、附子、乌头、肉桂、巴豆、牵牛子、甘遂、芫花、大戟、全蝎、蜈蚣、半夏、杏仁、白果、水蛭等。,二、忽视炮制，药物炮制不当或者不经炮制使用 中医组方遣药用的是中药饮片。炮制不仅可以减毒，还可以改变药性，提高疗效，因此有生熟异治之说。”而研究显示，自行采集或配制药物的病例出现死亡病例的百分比为4.3%，而通过医生指导的方式获取药物出现死亡的百分比为3.6%。分析原因后认为，由于医药分家，导致“医不知药情，药不知医用”。如处方开“何首乌”，而不知何首乌生熟异治，生何首乌润肠通便，解毒消痈，制何首乌补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨。,三、毒性药物使用不当 毒性药物指服用后容易引起毒副反应的药物。毒性中药多具有较强烈的药理活性，尤其在疑难重症方面显示独特的治疗作用，常常被称为“以毒攻毒”。如果使用得当，不仅不会产生避免毒副反应产生，还可以治疗沉疴痼疾，如雄黄用于治疗白血病。但是如果没有对症治疗，临床上就会出现严重的毒副反应。,四、机体方面的因素1生理情况和个体差异体质、年龄、性别、情志等对药物的耐受性和反应都存在较大的差异。少儿正在发育阶段,汗毛器官系统均未发育成熟,老年人肝肾功能普遍减退,都会影响药物在体内代谢及排泄,故大剂量应用易中毒。幼儿稚阳之体又不能峻补,故小儿用参茸骤补会因补为害。不同的性别对药物反应和耐受性不同,妇女因体重差异、激素影响,对某些药物敏感性及耐受性差异有显著性,如使用不当可发生毒副作用。,2药物对个体差异有量和质的表现既有药理上所谓的高敏性和耐受性,如板蓝根具有抗病毒、清热解毒功能,副反应小,但用的时间长了,就易引起不良反应,特别是小儿服用板蓝根冲剂。,应对中药的不良反应,一、全民普及中医药知识 对中药毒性进行科学、公正、客观的宣传，使民众充分认识到中药的特殊性。对中医临床人员，应拓展中药知识的深度，以对广大患者高度负责的态度，使其在医疗保健工作中发挥更大的作用。,二、进一步加强中药流通使用的监管力度 加强中药材及中药饮片流通使用环节的监管力度，一是彻底消除“非法行医”，坚决杜绝不具有相关资格的医疗机构或江湖游医非法行医，防止滥用中药材及中药饮片，给患者带来用药风险。二是进一步强化中药材及中药饮片使用环节质量控制力度，坚决防止不合格中药饮片流入医院、药房，保证患者所用药品的质量符合相关规定。三是严格执行有关毒性中药的购买和使用规定，避免在流通环节流入其他渠道，危及人民群众安全。,三、进一步健全中药材及中药饮片不良反应监测体系现行的药品不良反应监测体系和药品安全评价制度更多的倾向于已上市的成药制剂，对于中药材及中药饮片不良反应的监测工作，尚有待进一步完善和加强。应根据中药材及中药饮片临床使用的特点，建立健全中药材及中药饮片不良反应监测体系，对已经出现的相关不良反应进行统计分析，为指导临床合理用药提供依据。,四、进一步对毒性中药进行深入系统研究 一是加强毒性中药治疗作用和中毒反应相关机制研究，是预防毒性中药不良反应更具有针对性。二是加强毒性中药炮制规范和饮片标准的制定，使毒性中药的炮制工艺更科学、更规范，有效地控制毒性中药饮片质量。三是对毒性中药使用规范进行系统研究，对毒性中药临床应用的证候指标、用法用量进行深入研究，以指导临床合理用药，避免因使用不当导致毒副反应。,五、进一步完善中药材及中药饮片质量标准体系 近年来，国家对中药材及中药饮片的质量标准完善工作投入了大量的人力、物力，中药材及中药饮片质量标准水平有了较大提高，但与中成药质量标准相比，仍然存在着一些差距。尤其是中药饮片，还存在的国家标准收载品种数较少、标准项目过于简单、各省地方标准不统一、水平参差不齐的情况。中药饮片是中医临床的处方药，也是中成药生产的原料，中药饮片质量的优劣直接影响着临床用药的安全有效。因此，国家有关部门应加大中药材及中药饮片质量标准工作力度，完善中药材及中药饮片标准，避免因药品质量不合格导致的毒副反应，从源头上确保临床用药的安全和有效。,谢 谢！,