内分泌高血压谢超.ppt
内分泌性高血压,内分泌性高血压,内分泌系统参与血压的生理调节，多种内分泌疾病都伴有血压的升高是指由内分泌疾病(激素分泌异常)引起的高血压继发性高血压，仅次于肾性高血压特点：多可通过手术或其他得到根治或有效治疗,内分泌性高血压,有高血压表现的内分泌疾病甲亢、甲减：39%-60%甲旁亢：1/3糖尿病：40-60下丘脑-垂体疾病肢端肥大症：18-43%PCOS,内分泌性高血压,以高血压为主要表现的内分泌疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症库欣综合症先天性肾上腺皮质增生症（11羟化酶缺乏症，17羟化酶缺乏症）肾素瘤,内分泌性高血压构成,肾上腺源性高血压,占继发性高血压20%以上，在中重度高血压和难治性高血压中占有更大的比例常常被忽略以致错诊或误诊，如何能及时发现和诊断？熟悉特异性临床表现和筛选检查手段，运用合理有效的鉴别诊断思路是减少漏诊和误诊的关键,肾上腺-概述,肾上腺-概述,皮质激素：球状带：Aldosterone 调节水盐代谢 主要受RAAS调节束状带和网状带：Cortisol、Sex Hormones 主要受ACTH调节髓质激素：Catecholamine-NE、E、DA 主要受交感神经系统调节,原醛,肾上腺性继发性高血压的最常见类型，肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为特征继发性高血压中约占15-20%；在高血压人群中的患病率10%发病高峰30-50岁,肾上腺醛固酮瘤特发性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症原发性肾上腺皮质增生产生醛固酮的肾上腺癌产生醛固酮的异位肿瘤,原醛-病因,原醛-临床表现,醛固酮,高血压,保钠排钾,钠、水滁留,低血钾,肌无力软瘫,代谢性碱中毒,多尿,血糖异常,血容量,血管对加压反应,心律失常,原醛-临床表现,高血压、低血钾高血压:最常见、最早表现 中度，随病程持续进展或略呈波动上升，少数恶性可早于低钾血症数年前出现降压药物常无明显疗效,原醛-临床表现,高血压、低血钾低血钾：自发性，肾性失钾早期血钾可正常，随病程延长，后期血钾下降少部分原醛患者伴低血钾(9%-37%)多见于严重病例,原醛-诊断,临床表现：病史辅助检查筛查试验确认试验病因诊断影像学检查肾上腺静脉插管取血,原醛-诊断,临床表现：警惕原醛的线索-筛查JNC分级2级(8%)和3级(13%)或顽固性高血压(17-23%)高血压合并自发性低血钾高血压应用少量噻嗪类利尿剂可引起明显低血钾早发高血压家族史或年轻时即发生脑血管病高血压有原醛家族史高血压合并肾上腺意外瘤,原醛-诊断,辅助检查常规：低血钾（肾性失钾）、血钠偏高、碱中毒血钾低于3.5mmol/l，24小时尿钾大于25mmol血钾低于3.0mmol/l，24小时尿钾大于20mmol,原醛-诊断,辅助检查低血钾的意义？仅少部分原醛患者伴低血钾(9%-37%)多见于严重病例50%腺瘤及17%特醛症患者低血钾敏感性及特异性较低,在原醛诊断中预测价值不大,原醛-诊断,辅助检查特殊：确定醛固酮分泌增高且不受抑制筛查试验:血醛固酮与肾素活性比值(ARR)单位:醛固酮ng/dl;肾素活性ng/ml.h切点值：30,原醛-诊断,辅助检查特殊：确定醛固酮分泌增高且不受抑制筛查试验：ARR假阳性高，阴性预测率高（93%）不限盐尽可能停用所有可能干扰的药物至少2周以上病人高血压无法停药，可用受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等不影响醛固酮和肾素生成的药物,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量、肾动脉压、致密斑钠负荷、低血钠等 肾小球旁器 肾素分泌 血管紧张素原（肝脏）血管紧张素血管紧张素 肾上腺醛固酮分泌肾脏潴钠血容量扩张 肾动脉压力或容量 肾素分泌,原醛-诊断,辅助检查特殊：确定醛固酮分泌增高且不受抑制确诊试验（抑制试验）：筛查试验阳性者口服盐负荷试验盐水输注试验卡托普利试验氟氢可的松抑制实验注意：根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择 严重低血钾和高血压或心衰，禁做高钠负荷试验 用对RAS系统无影响或影响较小的药物,原醛-诊断,辅助检查病因诊断影像学检查：CT（首选）或MRI（造影剂过敏）醛固酮腺瘤:低密度结节(通常直径4 cm肾上腺静脉插管取血(AVS):腺瘤和双侧增生鉴别卧立位试验：腺瘤站立后醛固酮浓度不升高或有所下降，而增生时直立位醛固酮升高常30,原醛诊断的挑战,原醛不一定是轻中度的高血压原醛不一定都合并低血钾原醛不一定都有肾上腺影像学改变原醛诊断有赖于:ARR，确认试验及AVS,原醛-鉴别诊断,高血压+低血钾（肾性失钾）,肾素活性高,肾素活性低,肾血管性高血压恶性高血压肾实质性疾病肾素瘤等,醛固酮低,醛固酮高,原醛,Liddle综合征CAH分泌脱氧皮质酮的肾上腺肿瘤等,Liddle综合征,与原醛相似：高血压，低血钾，低肾素活性与原醛区别：低醛固酮（假性醛固酮增多症）病因：远端肾小管上皮钠通道基因突变 钠重吸收增加，K+排除过多 常染色体显性遗传 治疗-氨苯喋啶或阿米洛利有效，螺内酯无效,原醛-治疗,取决于病因手术-APA药物治疗术前准备特醛症、GSH或不愿手术或不能耐受手术者-终身降压、纠正低血钾等降压药物:地塞米松-GSH 首选螺内酯，依普利酮 CCB、ARB、ACEI等,J Clin Endocrinol Metab,September 2008,93(9):32663281,原醛的诊治流程,Cushing综合征,是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇而产生的一种症候群,又称皮质醇增多症病因：垂体ACTH腺瘤（Cushing病）常见 肾上腺皮质腺瘤、腺癌或增生 异位ACTH综合征年轻人，女性多,Cushing综合征-临床表现,高血压：80%保钠排钾，血容量增加,血管阻力增加，心输出量增加低血钾，碱中毒:轻，严重(异位ACTH综合征及腺癌)轻中度升高对降压药治疗无明显疗效,Cushing综合征-临床表现,特殊的面容和体型（特征）：向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹等-脂肪及蛋白质代谢异常,Cushing综合征-临床表现,特殊的面容和体型（特征）：向心性肥胖、满月脸、水牛背、紫纹等-脂肪和蛋白质代谢异常,Cushing综合征-临床表现,高血糖、糖尿病等代谢异常表现性腺功能紊乱精神症状骨质疏松，骨折易感染,Cushing综合征-诊断,临床表现：特征性的面容和体型生化检测：高皮质醇血症，不受调控-确诊血、尿皮质醇升高昼夜节律消失不被小剂量DX抑制：必需,Cushing综合征-诊断,临床表现生化检测病因诊断影像学依据：肾上腺及垂体等CT、MRI大剂量DX抑制试验血ACTH静脉插管分段取血测ACTH,具有提示意义的临床特征,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查确定病因,Cushing综合征的诊断步骤,Cushing综合征-治疗,手术治疗：肾上腺、垂体等药物治疗：两类 作用于下丘脑-垂体,如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等 作用于肾上腺皮质,皮质醇合成抑制剂如氨鲁米特 美替拉酮、酮康唑、依托咪酯、米托坦等 降压药：ACEI、ARB、利尿剂及CCB等,嗜铬细胞瘤,起源于神经外胚层嗜铬细胞的肿瘤，肾上腺髓质最多见，肾上腺外-交感神经链（副节瘤）20-50岁多见少见，年发病率为0.8/10万，约占高血压病因的0.61%，近年在高血压人群中的患病率约1.9%。尸检约半数死后才确诊，漏诊率高多为良性，多为单侧，多为单发,嗜铬细胞瘤-临床表现,高血压：合成、贮存并释放大量儿茶酚胺（血管收缩、总外周阻力增大）阵发性、持续性或在持续性高血压基础上阵发加重严重高血压，高达200300/150180mmHg，心、脑、肾等严重并发症，致命性高血压危象一般降压治疗常无效,阵发性高血压型：特征性,短期大量CA入血重要伴随症状:头痛、心悸、出汗（典型三联征）其他:恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,心衰、脑出血等发作时间：数分钟，数小时至数天发作频率：逐渐增多，最终持续性高血压,嗜铬细胞瘤-临床表现,阵发性高血压型：诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、分娩药物：组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药等,嗜铬细胞瘤-临床表现,持续性高血压:肿瘤持续分泌CA所致,阵发加剧交感神经过度兴奋的表现：出汗、心动过速、精神紧张、焦虑恐惧高代谢表现：低热、体重下降、一过性高血糖体位性低血压：肾上腺素能受体敏感性降低(“降调节”),嗜铬细胞瘤-临床表现,高血压与低血压交替发作：肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减过度分泌肾上腺素,兴奋受体，周围血管扩张血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外渗，有效血容量降低，血压下降分泌扩血管物质如舒血管肠肽等血压下降反射性地引起CA分泌增多，血压又迅速回升。,嗜铬细胞瘤-临床表现,嗜铬细胞瘤-临床表现,心脏表现：儿茶酚胺：心律失常，心肌缺血或坏死、心衰高血压：心脏改变,嗜铬细胞瘤-临床表现,代谢异常：高代谢发热，畏热，出汗高血糖，糖耐量减低、糖尿病脂肪分解加快等低血钾,嗜铬细胞瘤-临床表现,其它：消化道症状：CA使肠蠕动及张力减弱、胆囊收缩减弱，Oddi括约肌张力增高，便秘、腹胀，胆结石腹部包块：约5%15%排尿时诱发高血压发作，发作时出现蛋白尿、血尿（膀胱内肿瘤）神经系统：高血压-头痛、失眠、视力模糊 CA-烦躁、焦虑、瞳孔散大、腱反射亢进,六“H“-临床特点,高血压 Hypertension头痛 Headache-throbbing多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating心悸 Heart consciousness or palpitations高代谢 Hypermetabolism 高血糖 Hyperglycemia,嗜铬细胞瘤-诊断,病史体检相关的辅助检查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定药理试验影像学检查,病史：高血压伴阵发性头痛、出汗、心悸三联症（敏感性90%，特异性67-94%）不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史(家族性占5%-10%）、神经纤维瘤病或视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病(VHL病)或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）,嗜铬细胞瘤-诊断,体检：血压波动极大体位性低血压（+高血压+头痛+出汗+心悸，特异性95%）VHL病或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经纤维瘤等）,嗜铬细胞瘤-诊断,实验室检查：CA异常升高证据，血、尿CA及代谢产物NE、E及DA甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素(特异性98%，敏感性90%)VMA注意除外应激等;空腹、卧位和安静状态下抽血最好停用一切药物（降压药如可能），避免茶、咖啡、可乐、香蕉及抽烟等高血压发作期间或高血压期间正常，可能性小,嗜铬细胞瘤-诊断,实验室检查：CA异常升高证据，血、尿CA及代谢产物NE、E及DA甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素(特异性98%，敏感性90%)VMA注意除外应激等;空腹、卧位和安静状态下抽血最好停用一切药物（降压药如可能），避免茶、咖啡、可乐、香蕉及抽烟等高血压发作期间或高血压期间正常，可能性小,嗜铬细胞瘤-诊断,药理试验：抑制试验：可乐定抑制试验、酚妥拉明试验兴奋试验：胰高血糖素试验等,嗜铬细胞瘤-诊断,影像学检查:定位诊断形态学（最敏感）B超CT：最常用，敏感度98、特异度92，肾上腺、腹部、盆腔、胸部等MRI：对肾上腺外肿瘤有优势，敏感性更高,嗜铬细胞瘤-诊断,影像学检查:定位诊断功能性（最特异，敏感性低）MIBG(间碘苄胍扫描):可发现少见部位肿瘤，敏感度7790、特异度95100PET(正电子发射断层摄影):更易发现转移灶生长抑素受体闪烁显像:恶性/转移性的定位优于 MIBG显像,嗜铬细胞瘤-诊断,高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加重，典型三联征包括头痛、心悸和出汗常规降压治疗无效的高血压高血压病人服用受体阻滞剂后血压升高，服用受体阻滞剂后出现明显低血压血压明显波动的个体或高血压伴体位性低血压压迫腹部、活动、情绪变化或排便等可诱发的高血压麻醉、手术或血管造影时严重的血压升高反应,嗜铬细胞瘤-筛查,不明原因的3级或4级眼底改变高血压伴心血管、消化、泌尿、神经系统等表现，但无法用该系统疾病解释麻醉、手术、妊娠期不能解释的低血压嗜铬细胞瘤家族史，或相关的家族性疾病如MEN2，神经纤维瘤病或VHL病肾上腺偶发瘤,嗜铬细胞瘤-筛查,原发性高血压甲状腺机能亢进症绝经期综合征肾性高血压,嗜铬细胞瘤-鉴别诊断,嗜铬细胞瘤-治疗,手术：根治，4死亡率内科治疗：降压：受体阻断剂：酚妥拉明、酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪-停止发作血压正常受体阻滞剂：用受体阻滞剂后，心动过速或心律失常其他降压药：CCB,ACEI等高血压危象：硝普盐、酚妥拉明、乌拉地尔等,嗜铬细胞瘤-治疗,内科治疗扩容：低血容量性高血压纠正电解质紊乱、改善血糖等MIBG核素治疗、化疗：恶性随访：残存、复发、恶性监测血压每年监测生化检查：CA在术后2周内降至正常,内分泌性高血压临床表现各异，但各有特点，结合临床，综合分析，诊断不难。内分泌性高血压的筛查应从病史、体检和一般试验室检查开始-某些特殊表现或“不合常理”的特征（线索）年轻起病继发性高血压家族史（嗜铬细胞瘤，原醛、MEN等）中重度高血压无诱因或利尿引起的低钾血症表现 血压波动伴头痛、心悸、出汗特殊的面容和体型、内分泌特殊表现明显靶器官损害 常规降压治疗效果差内分泌性高血压的治疗以治疗原发病为根本,首先应想到（think it first）早期诊断（diagnosis early）正确的治疗（treat it correctly）尽可能纠正病因（cure it probably）,结语,谢谢！,
