阿司匹林在心内科、神经内科和内分泌科的最新学术进展.ppt

阿司匹林在心内科、神经内科和内分泌科的最新学术进展,2,心内学术进展近期进展ESC新亮点神经科学术进展内分泌科学术进展,目录,荟萃分析：阿司匹林有效预防部分心血管一级事件,终点事件,比值比,95%的可信区间,P值,冠心病非致死性心梗总的心血管事件卒中心血管性死亡率各种原因死亡率,0.8540.8130.8650.9190.9560.945,0.688-1.0610.667-0.9920.804-0.9300.828-1.0210.799-1.1430.881-1.041,0.1540.0420.0010.1160.6190.115,0.0420.001,项研究：WHSBMDPHSHOTTPT PPPAAATJPADPOPADAD,n=10,038，九项研究中JPAD研究为空白对照研究，其余均为随机、安慰剂对照研究，WHS,BMD,PHS,HOT,PPP,TPT项研究随访3.6-10.1年，AAAT随访10年，POPADAD随访8年，JPAD随访7年,Am J Cardiol.2011 Jun 15;107(12):1796-801,3,新荟萃分析进一步提升阿司匹林在预防心血管事件中的地位,Am J Med.2011 Jul;124(7):621-9.,纳入9项随机对照试验，共100,076例参与者，荟萃分析结果显示阿司匹林显著降低心血管事件发生风险，且证实了以往关于心血管疾病一级预防试验的meta-分析未证实阿司匹林在死亡率方面的受益。,4,荟萃分析：阿司匹林显著降低女性心血管事件风险,ATC荟萃分析一级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件5%,缺血性卒中23%,严重血管事件12%二级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件27%,缺血性卒中9%,严重血管事件19%,International Journal of Womens Health 2011:3 151166,大冠脉事件,缺血性卒中,严重血管事件,风险降低率%,5,2011中国心血管病预防指南推荐阿司匹林用于心血管病一级预防,6,血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防：年龄在50岁以上具有靶器官损害糖尿病,患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者，应使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防,10年缺血性心血管病风险10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱，吸烟，肥胖，50岁，早发CVD疾病家族史（男 55岁、女65岁发病史）,中国心血管预防指南,中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,1,2,3,最新中国高血压指南对ASA使用的推荐,2010中国高血压指南,一级预防,二级预防,二级预防,合并血栓症急性发作时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小剂量（100 mg/d）作为二级预防,高血压合并心脑血管疾病或TIA史或周围动脉粥样硬化疾病患者需应用小剂量阿司匹林（100 mg/d）进行二级预防,高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林(75mg100mg/d)进行一级预防,7,ACCF/AHA更新不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死治疗指南,8,应无限期地使用阿司匹林75-162mg/d。,应服用阿司匹林162-325mg/d至少1个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用,应服用阿司匹林162-325mg/d至少3个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用,UA/NSTEMI患者（A）：,仅进行药物治疗,行裸支架置入,行药物洗脱支架置入,Circulation.2011May 10;123(18):e426-579,9,心内学术进展近期进展ESC新亮点神经科学术进展内分泌科学术进展,目录,阿司匹林是NSTEACS抗栓治疗的基石,IA,所有无禁忌症的患者均应予150300 mg阿司匹林进行起始治疗，并且无论选用何种治疗策略，均应以75100 mg/日维持治疗,起始治疗,维持治疗,NST-ACS抗血小板治疗,300 mg,阿司匹林,75100 mg/d,Aspirin should be given to all patients without contraindications at an initial loading dose of 150300 mg,and at a maintenance dose of 75100 mg daily long-term regardless of treatment strategy,ESC 2011 NSTEACS指南抗血小板推荐更新,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,12个月双抗时程重新考量的新节点,IA,应在阿司匹林基础上尽快联合P2Y12抑制剂持续治疗超过12个月，除非患者存在大出血风险等禁忌症,IC,除非有其他临床适应证，不宜延长P2Y12抑制剂疗程或在责任事件（index event）后的12个月内停用P2Y12抑制剂,12个月,NSTEMI抗血小板治疗,在阿司匹林基础上联合P2Y12抑制剂抗血小板,发生NST-ACS事件,ESC 2011 NSTEACS指南抗血小板推荐更新,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,180,360,540,720,支架置入后延长氯吡格雷疗程无额外获益,12,8,4,0,0,180,360,540,720,RR：0.98（0.74-1.29),全因死亡，心肌梗死，脑卒中,P=0.91,%,0,180,360,540,720,P=0.98,RR：1.00（0.72-1.40）,任一死亡,使用双抗24个月,使用双抗6个月,随机对照研究,纳入2013 例支架置入患者，随访2年，结果显示使用双抗24个月组与使用双抗6个月组相比主要及次要终点无差异。,全因死亡或心肌梗死死亡,P=0.62,RR：1.07（0.80-1.43）,0,ESC2011,支架置入后长延长氯吡格雷疗程大出血风险成倍增加,13,随机对照研究，纳入2013 例支架置入患者,随访2年，结果显示，与使用双抗6个月相比，使用双抗24个月大出血事件成倍增加。,5,3或2型*,5或3型*,3或2型*,心肌梗死溶栓试验较大出血,红细胞输入,使用双抗24月,使用双抗6月,P=0.00018,P=0.037,P=0.00033,p=0.041,p=0.041,*出血学术研究会（BARC）制定的出血标准,ESC2011,超越氯吡格雷指南对P2Y12抑制剂的推荐,推荐予所有缺血事件中高危患者使用替卡格雷（起始180 mg，90mg 每日2次维持），无论起始是何治疗策略、以及治疗策略中是否已使用氯吡格雷预处理（处方替卡格雷需停用氯吡格雷）,替卡格雷,起始治疗,维持治疗,12个月,I B,细化了P2Y12抑制剂选择,NSTEMI抗血小板治疗,中高缺血事件风险,除非存在致命的出血风险或其他禁忌症，推荐未使用过P2Y12抑制剂、冠脉解剖情况未知并拟行PCI的患者（特别是糖尿病）使用普拉格雷（起始60 mg，10 mg/日维持）,I B,普拉格雷,拟行PCI且解剖情况未知未使用过P2Y12抑制剂、糖尿病,替代方案,未能使用替卡格雷或普拉格雷的患者推荐使用氯吡格雷（起始300 mg，75 mg/日维持）,I A,氯吡格雷,ESC 2011 NSTEACS指南抗血小板推荐更新,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,普拉格雷、替卡格雷推荐级别上升,15,患者在不能接受替卡格雷或普拉格雷治疗时，选择给予氯吡格雷进行治疗,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236,ESC 2011 NSTEACS指南抗血小板推荐更新,PURE研究简介,2011ESC年会公布PURE研究：高、中、低收入国家社区心血管疾病二级预防药物使用的前瞻性流行病学研究(PURE 研究),Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income,middle-income,and low-income countries(the PURE Study):a prospective epidemiological survey,目的：在不同经济发展水平的国家中，评估城市和农村地区的CVD人群使用重要的二级预防药物（包括抗血小板药物、受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARBs以及他汀类药物）的情况。在农村和城市社区中入选年龄在3570岁之间的受试者，使用标准化问卷评估CVD（冠心病或脑卒中）的发病率、疗效确切的二级预防药物的使用情况。,研究简介,Lancet.Published online August 28,2011,CVD人群服用各类预防药物比例低,抗血小板药物,Lancet.Published online August 28,2011,2003年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153 996例成年受试者。,结果显示：CVD人群服用各类疗效确切的药物比例低，其中服用抗血小板药物的比例仅为25.3%,Lancet.Published online August 28,2011,我国所处的位置,我国抗血小板药物使用率低,n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究，结果显示我国抗血小板药物的使用情况优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距。,Lancet.Published online August 28,2011,20,心内学术进展近期进展ESC新亮点神经科学术进展内分泌科学术进展,目录,阿司匹林是降低脑卒中复发的主要手段,圆圈的大小代表每项研究的规模，反映每项研究中卒中事件的变异性,随着阿司匹林抗栓治疗的加强，脑卒中复发显著降低,汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157,Circulation.2011;123:2111-2119.,系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压,随访年,21,阿司匹林仍是脑卒中二级预防抗血小板用药的金标准,最新卒中研究（PERFORM）显示terutroban不优于阿司匹林,Bousser 及其同事总结：着眼全球，在疗效、耐受性及经济效益比方面，阿司匹林仍是卒中二级预防抗血小板药物的金标准,Lancet 2011;377:201322,22,对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）,推荐心血管高风险患者使用阿司匹林预防心脑血管事件,I IIa IIb III,A,Stroke.2011 Feb;42(2):517-84,2010AHA/ASA脑卒中一级预防指南,23,阿司匹林是国内外指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物,24,伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林（75-325mg/日），单用氯比格雷（75mg/日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别25和200mg两次/日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比格雷。（类，B级）,推荐阿司匹林作为缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗,J.Am.Coll.Cardiol.2011;57;e16-e94,2011ASA/ACCF/AHA颅外颈动脉及椎动脉管理指南,25,2010ASA/AHA卒中二级预防指南,26,B,B,B,阿司匹林50mg/d-325mg/d单一治疗,指南推荐以下治疗方式作为卒中患者可接受的起始治疗:,阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg，每日两次,氯吡格雷75mg单一治疗,A,Stroke 2011;42;227-276,27,心内学术进展近期进展ESC新亮点神经科学术进展内分泌科学术进展,目录,既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著,PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析,ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究,HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析,WHS女性健康研究糖尿病亚组分析,JAMA.1992;268:1292-1300,Lancet.1998;351:1755-62.,N Engl J Med.1989;321:129-35,N Engl J Med.2005;352:1293-304.,首次心梗发生率,61%,心肌梗死危险,首次心肌梗死风险,脑梗死风险,28%,36%,58%,28,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,29,心脑血管事件死亡率（%）,P=0.0037,0.8%,JAMA.2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n=1262）,（n=1277）,J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,0.08%,糖尿病患者尽早服用阿司匹林显著降低心血管事件,0,6,8,10,14,12,2,4,0,1,2,5,随访年,3,4,未用阿司匹林组阿司匹林组,心血管事件发生率（%）,n=2,539,随机、对照、开放性研究.其中分为胰岛素组（代表糖尿病晚期）n=326，口服降糖药物组（代表糖尿病中期）n=1750，饮食控制组（代表糖尿病早期）n=450,随机予以低剂量阿司匹林,HR 0.21 0.05-0.64;P=0.0069,Diabetes Care.2011 Apr 22.,在单纯饮食控制组人群，阿司匹林显著降低心血管事件,J-PAD亚组,30,规则服用阿司匹林显著降低糖尿病患者死亡率,Diabetes Care 2010,33:317321,心血管死亡降低 70%,全因死亡降低 47%,FDS研究,对纳入研究的651例无心血管病史的患者进行随访研究旨在确定常规服用小剂量阿司匹林（75 mg/d）是否与2型糖尿病患者（无CVD病史）心血管疾病独立相关。,31,研究显示我国阿司匹林使用率很低,中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2011年2月第3卷第1期,阿司匹林使用率%,总人群,糖尿病亚组,阿司匹林二级预防,阿司匹林一级预防,入选湖南、广东、四川、辽宁四省9000例受试者，进行问卷调查，内容包括是否服用阿司匹林、服用频率及剂量目的：调查阿司匹林在我国部分地区心血管疾病一级预防和二级预防中的应用现状,32,国外指南一致推荐阿司匹林用于糖尿病一级预防,1997年,2005年-2010年1月,2002年-2004年,2010年5月,ADA声明,ADA声明,ADA指南,ADA/AHA/ACC声明,IDF指南,2005年,ESC/EASD指南,2007年,2011年,ADA指南,33,2007年中国2型糖尿病防治指南,2005年中国糖尿病防治指南,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,2009年SFDA 批准一级预防适应症,中国指南推荐阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防,首次提出阿司匹林用于心血管疾病一级预防,延续阿司匹林一级预防推荐,拜阿司匹灵是唯一获此适应证的阿司匹林,再次推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防,2010年阿司匹林进入国家EDL报销目录,广大糖尿病患者更多心血管获益,2011年2010版中国2型糖尿病防治指南,34,ADA2011糖尿病指南阿司匹林使用推荐,10年CVD风险,10%,5%,10年CVD风险10%的患者包括：大多数50岁以上男性及60岁以上女性，合并下列危险因素：吸烟，高血压，血脂异常，CVD家族史，蛋白尿,10年CVD风险10%且无既往血管性疾病史的成人糖尿病患者使用小剂量（75-162mg/d）阿司匹林是合理的。,风险在5%-10%的这些人群，可以考虑使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）,年龄没达到上述标准，也没有上述危险因素的，即风险5%的患者不推荐使用阿司匹林,DiabetesCare.2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61,35,中国2型糖尿病抗血小板治疗推荐,2010版中国2型糖尿病防治指南,36,谢谢大家,