生产安全事故调查与报告.ppt

生产安全事故调查与报告,省安全监管局执法监察总队 鸣谢：参阅了省局综合处陈枢副处长的课件,内容提要一、生产安全事故报告和调查处理条例的主要内容二、事故调查（一）、事故调查权（二）、事故调查组（三）、事故调查的程序（四）、事故调查报告三、事故中违法行为的查处四、几个注意的问题（一）、生产安全事故的界定（该不该调查）（二）、事故报告单位、发生单位与责任单位（责任）（三）、事故伤亡范围（等级、性质）（四）、事故调查报告的法律性质（五）、安监部门接到事故报告后应如何做（六）、国外发达国家事故调查处理的特点,一、条例的主要内容,（一）、立法背景1、原有立法相对滞后。年代久远、操作性差、法之间规定不一致、法出多门，无所适从。2、事故责任追究力度不够。法律责任形式单一、执法主体多元、处罚过轻、实施机关之间不协调。（二）、必要性一是落实科学发展观、安全生产形势发展的需要二是规范事故调查与处理工作需要三是加大依法治安、重典治乱需要四是通过责任追究、减少事故发生需要。注：该条例自2002年提请审议，于2007年3月28日通过，以国务院令第493号发布。于2007年6月1日施行。,（三）主要内容,条例共六章四十六条，分总则、事故报告、事故调查、事故处理、法律责任及附则一总则。本章共八条（第一至八条），主要规定了本条例的立法目的、适用范围、生产安全事故的分级、事故报告的总体要求、事故调查处理应当遵循的原则以及事故调查处理的内容和任务。二事故报告。本章共十条（第九条至第十八条），主要规定了事故报告的主体、原则、程序、时限、内容以及与接报后应采取的措施。三事故调查。本章共十三条（第十八条至第三十一条），是本条例最关键的一章，主要规定了事故调查权、事故调查组的组成、职责、权利、义务、调查时限和事故调查报告的内容等。四事故处理。本章共三条（第三十一条至三十三条），主要规定了事故批复的主体、时限、落实防范措施、公布事故处理情况等内容。五法律责任。本章共九条(第三十五条第四十三条），主要规定了对事故发生负有责任的单位及个人的处罚罚则、对政府及其有关行政人员违反规定行为的处分等内容。六附则。本章共三条（第四十四条第四十六条），规定了依照和参照实施的情形、有关衔接性规定和实施日期等内容。,二、事故调查（一）、事故调查权,1、事故调查工作实行“政府领导、分级负责”的原则：（1）有利于进一步落实各级政府安全生产行政首长负责制；（2）有利于加强安全生产监督管理工作；（3）有利于事故调查的公正，减少或者避免地方或部门保护；（4）有利于准确认定事故原因，吸取事故教训；（5）有利于追究事故责任，避免事故再次发生。2、凡造成人身伤亡的，都要由各级政府或授权委托部门组织调查（1）最大限度保护从业人员的安全生产权利；（2）提高事故调查效率，减少事故调查成本；（3）及时吸取事故教训，惩戒事故单位和追究事故责任者的责任。事故调查工作是通过调查组来完成的（有的一般事故除外）；未按照条例组织事故调查组进行事故调查，属于程序或者行政行为不当，其调查结果没有法律效力。,讨论：该由谁组织调查？（法律位阶以及普通法与特别法）,如何理解“认为必要时”上级政府可调查下级政府调查的事故?,1事故性质恶劣、社会影响较大的；2同一地区连续频繁发生同类事故的；3事故发生地不重视安全生产工作、不能真正吸取事故教训的；4社会和群众对下级政府调查的事故反响十分强烈的；5事故调查难以做到客观、公正的。何时启动？（1）事故发生后；（2）根据下级政府请求；（3）发现下级政府负责调查的事故存在重大疏漏。,如何处理跨行政区域的事故调查,1、由“事故发生地政府”按事故等级负责调查，而非“事故发生单位所在地政府”组织调查。2、事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。（理论上双方均不得以任何理由拒绝；出现问题请求上级予以协调）,湛江“1.7”重大交通事故,（二）、事故调查组,1、组成程序2、组成范围3、组长人选4、职责职权5、内部分工,组成程序,1、相应的安全监管部门接到事故报告后，立即通报同级的公安机关、监察机关、负有安全监管职责的部门、工会以及检察院，同时请相关单位和事故发生地政府做好事故调查准备，报名参加事故调查（相关函件随后发出）2、请示同级政府成立政府事故调查组（附名单以及同意成立事故调查组代拟件）3、政府批复同意即事故调查组成立。注意：事故调查组是代表政府组织开展调查，事故调查组成员都要接受事故调查组组长的领导；事故调查组成员履行事故调查的行为是职务行为，代表其所属部门、单位进行事故调查。,组成范围,由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，邀请人民检察院派人参加。涉及军方的，应当邀请军队派人参加，还可以聘请有关专家参与调查（不作为调查组成员）。成员条件：知识、专长、无利害关系,注：事故调查处理工作的“四个依靠”1、依靠地方政府。是一级政权机构，需要其配合支持以至落实处理决定；2、依靠公检法。包括采取措施保护事故现场、对事故责任人及其财产采取强制措施以及开展司法调查，实现及时衔接；3、依靠纪检监察部门。查处事故背后是否有失职渎职、不正之风和腐败现象4、依靠社会支持和监督。及时发布信息，取信于社会,组长人选的产生及其职责,事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。从实践来看，大多由政府副秘书长或安全监管部门主要负责人担任（其中安全监管部门的意见起决定性作用）。省局做法：原则上发生死亡10人以上20人以下的重大事故，调查组组长由局分管相关行业和领域的局领导担任；死亡20人以上30人以下的重大事故由局主要领导亲任调查组组长。一般设组长1名；副组长12名 组长职责：全过程领导事故调查工作；主持事故调查会议，确定事故调查组各小组的职责和事故调查组成员的分工；协调事故调查工作中的重大问题，对事故调查中的分歧意见作出决策，等等。,事故调查组的职责和职权,事故调查组的主要职责：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。事故调查组的主要职权：事故调查权、文件资料获得权（根据实践，还应有要求限制相关人员事故调查期间不得擅离职守、统筹调查相关人员、调阅相关资料；建议对相关人员及其财产采取强制措施等。,调查组内部分工,事故调查组内部一般分综合组、管理组、技术组3个工作小组。综合组主要职责是综合协调事故调查的有关事宜（舆论宣传、统筹安排调查、跟踪善后）；做好调查组重要会议的记录及会议纪要的起草工作，筹备召开调查工作协调会议；做好调查期间形成材料的存档；做好事故调查报告讨论、征求意见以及提交政府审批等相关工作。管理组的主要职责是调查事故发生单位以及当地政府及相关部门履行职责情况；确定事故性质和管理方面的责任；提出对事故责任者的处理建议；提交管理组的调查报告等（企业组和监管组）。技术组的主要职责是查明事故发生的时间、地点、经过、应急处理情况；查明事故人员伤亡、直接经济损失；对事故发生的直接原因提出意见；提交技术组调查报告等（涉及到专业技术的，应当聘请有关专家参加，充分听取专家的意见）。,（三）、事故调查,首先取证1、有关物证的收集：现场物证：破损部件、碎片、残留物、致害物等（在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者；所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭；对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施；2、事故材料的收集（1）发生事故的单位、地点、时间；（2）受害人和肇事者的有关情况 姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；技术状况、接受安全教育情况；出事当天情况；受害人和肇事者过去的事故记录。健康状况（3）设备、设施状况 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（4）使用的材料情况 必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；（5）资料、指令、制度 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。（6）工作环境 照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、路面状况 工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；（7）个人防护措施状况：有效性、质量、使用范围；（8）其它可能与事故致因有关的细节或因素。3、事故人证材料的收集（当事人、目击者、有关领导的口述：尽快、考证、记录签名）4、事故现场摄影及事故现场图的绘制（显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。（1）可能被清除或被践踏的痕迹；（2）事故现场全貌。（3）利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。现场示意图、流程图、受害者位置图,其次事故原因分析1、直接原因：人的不安全行为、机物的不安全状态、环境的不安全条件；2、间接原因：培训缺陷；生理原因；操作规程不完善；隐患治理不力；技术设计缺陷；劳动组织不合理；检查和指导错误。（三）直接经济损失的统计（四）事故性质的认定责任事故和非责任事故（五）事故责任的认定1、责任单位；2、责任人（直接责任、管理责任、领导责任）（六）处理建议（七）事故教训和整改措施,（四）、事故调查报告,规范格式例：深圳南山“2.27”重大火灾事故调查报告（讲解）事故调查报告应当包括下列内容：1、事故发生单位概括（性质、隶属关系）；2、事故发生经过和事故救援情况（时间、地点、报告经过、领导重要批示、抢救及救援情况等）；3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况；4、事故发生的原因和事故性质（直接、间接、其它原因）5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（直接责任、主要责任、领导责任；行政处分、纪律处分建议；行政处罚建议；追究刑事责任建议、追究民事责任建议）6、事故防范和整改措施（针对性、可操作性、普遍适用性和时效性）事故调查报告应当附具技术组的报告。事故调查组成员应当在调查报告后面签名确认（实践中还要附相关部门书面意见）。,调查报告的上报,问题：由哪一个单位盖章？实践的做法：由安全生产监督管理局代章（组长单位、法律赋予事故调查权）慎重做法：附上各参加事故调查部门书面意见。问题：如何上报？可以以关于上报xx事故调查报告的请示，一并请示结案（例：关于上报佛山市“214”烟花爆竹仓库爆炸事故调查报告的请示；也可以直接以关于提请xx事故结案的请示，附上调查报告（例：关于提请深圳市南山区“227”重大火灾事故结案的请示）,调查报告的批复,1、事故调查报告的批复权在于政府；（谁批复）2、政府批复安全监管部门牵头上报的事故调查报告（批复谁）3、安全监管部门冠“经人民政府同意”，下发结案通知。如关于九江大桥“6.15”船撞桥梁事故结案通知4、结案通知主要内容：（1）肯定事故调查工作符合安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的规定；（2）同意事故调查组对事故性质和原因的认定；（3）同意对相关责任人、责任单位的处理建议，要求各相关部门落实处理决定；（4）要求吸取事故教训，并切实落实整改措施，防止类似事故再次发生。,调查处理结果向社会公布,现行的安全生产法律法规只规定应公开事故处理情况，没有明文规定应公开事故调查报告。493号令第三十四条规定：“事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外”。公布处理情况：形式：1、召开新闻发布会（准备新闻通稿、做好回答提问的准备）；2、刊播新闻通稿原则：适时、准确、权威（信息的公开透明是取得公众信任、消除误解的最佳方式）注意：请示、做好应对预案（举例关于公布“615九江大桥船撞桥梁等重大事故调查处理结果的请示、应对结果发布会社会反应总体预案）,三、事故中违法行为的查处,查处事故中安全生产违法行为是安全监管部门的职责。何时界入。依据条例第三十二条规定，“有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚”。应该是在政府批复之后。事故发生后，一般做法是执法人员参加事故调查。程序。按照办理安全生产行政案件规定的程序。证据。要收集有关证据：一是要作询问笔录及收集其它物证；二是要对事故调查组收集的证据（主要是笔录）进行转换；三是要依据经政府批复同意的事故调查报告。存在问题：查处时不注重证据，仅依据事故调查报告。,（一）、生产安全事故的界定,“6.15”九江大桥船撞桥梁事故,“1.11”英德爆竹黑作坊爆炸事故,1关于条例适用范围的规定普遍适用：凡生产经营活动中的事故均适用；依照适用：没有伤亡，但社会影响恶劣，政府认为需要调查的事故：参照适用：国家机关、事业单位、人民团体发生的事故，参照执行；排除适用：环境污染、核设施、国防科研生产事故；自然灾害引发的事故、公共卫生中毒、医疗事故；衔接适用：特大以下事故另有规定的。,例：工人在工地被绊倒，摔伤后脑，导致脑溢血，8天后死亡。如该工人是农民工，未签合同；施工队是没有资质及营业执照（工头是自然人），且工程非常简单，人员不多；该工人在工地上非工作时间内准备去抬东西，被工地的杂物绊倒；当时工人没戴安全帽，etc.分析：1、未签劳动合同，不影响“从业人员”的认定。2、事故单位的认定：如果施工队挂靠了某建筑公司，事故单位应认定为建筑公司；如没有挂靠，事故单位可认定为建设单位，建设单位也为自然人的情况下，事故单位为政府。但建设单位为事故单位情况下，责任应由工头和建设单位工头承担；事故单位为政府的情况下，责任应由工头承担，政府仅承担行政责任，但都不影响事故是否成立的认定。3、事故的认定与工程的技术含量无关，承建者的安全生产培训教育，不因工作没有技术含量而免除。4、安全防护用品的使用上，也不影响事故的认定，仅是责任认定上，如安全员没有检查纠正，有部分责任，工头没有检查安全员的工作，也有部分责任。5、非工作时间，不是关键。关键在于：是否是工头或其代理人指派的工作；是否是施工要做的内容。如果死者所做事情与施工无关，那么就不是“生产安全事故”。6、非从业人员在工地受伤，如在正常情况下，不是生产安全事故，他们有民事关系；在非正常情况下，如抢险，仍属于生产安全事故。,2、关于生产经营单位和生产经营活动的认定,生产经营单位：是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具备企业法人资格的经营单位、个人合法组织、个体工商户和自然人等其它生产经营主体；既包括合法的基本单位，也包括非法的基本单元。生产经营活动：既包括合法的生产经营活动，也包括违法违规的生产经营活动。关于生产安全事故认定若干问题的函,3、几种具体情况的界定非法生产经营造成事故的认定,（1）无证照或者证照不全的生产经营单位擅自从事生产经营活动，发生造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故；（2）个人私自从事生产经营活动（包括小作坊、小窝点、小坑口等），发生造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。,农用船舶、车辆非法载客造成事故的认定关于农村房屋建筑造成事故的认定,（1）农用船舶非法载客过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故；（2）农用车辆非法载客过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。,（1）由建筑施工单位（包括无资质的施工队）承包的农村新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故；（2）虽无建筑施工单位（包括无资质的施工队）承包，但是农民以支付劳动报酬（货币或者实物）或者相互之间以互助的形式请人进行新建、改建以及修缮房屋过程中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。,关于自然灾害引发事故的认定,自然灾害是指不经人力干预的自然现象异常所造成的严重损害。（1）由不能预见或者不能抗拒的自然力量（包括洪水、泥石流、雷击、地震、雪崩、台风、海啸和龙卷风等）直接造成的事故，属于自然灾害。（2）在能够预见或者能够防范可能发生的自然灾害的情况下，因生产经营单位防范措施不落实、应急救援预案或者防范措施不力，由自然灾害引发造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，属于生产安全事故。例：清远英德粗石坑水库大坝险情判断标准：(1)是否存在违章行为，自然灾害引发的事故往往与违章行为无关。在没有违章行为的情况下可以排除重大责任事故。(2)是否存在着主观过失，自然灾害引发的事故超出人们的主观意志，属于意外事件与不可抗力。在司法实践上，造成了重大损害结果，并非都属于重大责任事故，只有在排除自然事故的情况下，根据行为人的主观与客观情况，才能认定其行为是否构成重大责任事故罪。因此，重大责任事故与自然事故之区分，乃是罪与非罪之区分。,关于公安机关立案侦查事故的认定,（1）不能因为公安机关立案侦查就不是生产安全事故；每次事故经常都会有人被公安机关因涉嫌重大责任事故罪刑事拘留；（2）是否定性为刑事案件关键在于是否有犯罪故意（重大责任事故罪的罪过形式只能是犯罪过失，既可以是疏忽大意的过失，也可以是过于自信的过失。尽管行为人对自己的行为属违反规章制度是明知的，但由于疏忽大意而没有认识到自己行为违反规章制度的性质，进而也没有认识到自己的行为会发生危害社会的结果）。,成都“6.5”公交车燃烧案件,刑事案件是指犯罪嫌疑人或者被告人被控涉嫌侵犯了刑法所保护的社会关系，国家为了追究犯罪嫌疑人或者被告人的刑事责任而进行立案侦查、审批并给予刑事制裁的案件。重大责任事故罪属于危害公安安全罪的范畴（但与纵火、投毒等有本质区别，一般来讲，即便在行为人明知自己的行为违反规章制度的情况下，行为人对自己的违章行为造成的严重危害结果往往也是持一种反对、排斥、根本不希望其发生的过于自信过失心理态度。公安机关立案侦查的事故，按生产安全事故进行报告；结案后认定属于刑事案件或者治安管理案件的，凭公安机关出具的证明，按照公安安全事件处理；否则，即使因相关单位和人员涉嫌犯罪给予立案侦查，均属生产安全事故。,关于救援人员在事故救援中造成人身伤亡事故的认定,专业救护队救援人员、生产经营单位所属非专业救援人员或者其他公民参加事故抢险救灾造成人身伤亡的事故，属于生产安全事故。例（1）去年电力系统抗击冰雪灾害过程中一救援人员死亡的认定；（2）2009年7月4日下午，云浮市云城区河口街新成恒宇石材厂一名工人进入厂内一净化水池清理淤泥，怀疑因吸入不明气体中毒致晕跌落净化水池内。随后厂内人员相继有6人下池救人，也全部晕倒在池中。7人被迅速救起送往医院进行抢救，有3人经抢救无效死亡，1人重伤昏迷，其余3人情况稳定。,4、界限模糊的事故认定程序,（1）一般事故：由县级人民政府初步认定，报设区的市级人民政府确认；（2）较大事故：由设区的市级政府初步认定，报省级人民政府确认和国家安全监管总局备案；（3）重大事故：由省级人民政府初步认定，报国家安全监管总局确认；（4）特别重大事故：由国家安全监管总局初步认定，报国务院确认。,（二）、事故报告单位、发生单位和责任单位,1、事故的报告单位（或个人）不一定是事故发生的单位。2、事故的发生单位一定是对事故的发生负有（大小）责任的单位。3、事故的主要责任单位不一定是事故发生的直接单位。当前事故单位难确定，主要碰到的问题是多层承包或挂靠,（三）、事故伤亡范围的认定和事故造成的直接经济损失的统计,（1）伤亡范围变化的期限：自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。（2）直接经济损失的统计：人员伤亡后所支出的费用，包括医疗费用、丧费及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；事故善后处理费用，如处理事故的事务性费用、现场抢救费用、现场清理费用、事故罚款和赔偿费用等；事故造成的财产损失费用，如固定资产损失价值、流动资产损失价值等。,（四）、事故调查报告的法律性质,可能面临行政诉讼的情况（安监部门经调查所作的事故结论认定究竟是什么性质，能否作为行政诉讼的案由?）1、无权调查；2、不客观、公正；3、证据不全；4、作出的处罚不对如何应对（举例：“6.15”九江大桥事故、深圳“2.27”火灾事故）（1）事故调查工作一定要客观、公正，不能偏袒一方；（2）要充分重视证据的作用，讲究证据充分、合法（证据有书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论、勘验笔录七种。特别是将证人证言将作为主要证据时，对关键的证人证言在作笔录的同时，附用录音、录像手段，同时一定要向相关人员核实并制作笔录，这样即使关键人因某些原因翻供，也不能对案件造成大的影响；证据收集方式上应合法，现场勘查应邀请两名与案件无关的有行为能力的群众，如当地政府基层组织人员，作为现场勘查的见证人，让其目睹堪查人员的勘查及提取物证过程，并在现场勘查笔录及现场提取物证记录上签字。如果在诉讼活动中对这些证据的来源发生争议时，见证人就可以出庭予以证明。在诉讼过程中，向法院提供的证据应充分。应在提交答辩状的同时提供当初做出具体行政行为的证据。（3）要注意加强与司法机关的沟通，发挥好政法委的协调作用。,事故调查报告的法律性质问：能否因事故调查报告提起行政诉讼？事故调查报告仅对事故原因进行分析、判断，就各当事人行为与事故之间的事实因果关系作出结论，是一种事实性认定，其本身并未直接确定当事人的权利义务。虽然事故调查报告是处理事故的证据，行政机关有可能依据调查报告关于责任认定对责任人施以行政处罚，其他机关或个人也有可能依据事故责任认定追究责任人的民事责任甚至刑事责任，但即使调查报告对当事人的权利义务产生了影响，也只是间接的而非直接的，当事人可以对行政机关依据调查报告作出的行政处罚提起行政复议或行政诉讼，却不能直接起诉要求撤销事故调查报告。因此，事故调查报告只是一种准行政行为，本身不具有可诉性。（具体行政行为：主体的特定性、内容的公共性、结果的现实性）所以，事故调查报告不是行政裁决、行政处理决定，不具有强制约束力和执行力，对当事人的权利和义务不产生实际影响。它是一种行政指导行为，是有关机关处理问题的前置意见。,安监部门接到事故报告后如何做,一是按规定上报事故情况，通知公安、劳动保障、工会和人民检察院，并报告本级人民政府（493号令第10条）。各级部门逐级上报时间不得超过2小时（第11条）。报告事故的主要内容有6个方面（第12条）。出现新情况应当及时补报（第13条）。二是负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援（第15条）。同时应当妥善保护事故现场以及相关证据（第16条）。,（五）、国外发达国家事故调查的理念及启示,1、独立性（组织机构独立、经济财务独立、职能独立）2、公开性（及时向媒体、事故相关人员通报事故调查进展情况有利于事故调查的公正、公开，更重要的是提高全民的安全意识）3、非责任性（唯一目的是找出事故发生的可能原因，以防止类似事故再次发生，而不是为了认定或归咎责任）4、有效性：建立较完善的跟踪反馈制度，对整改建议进行跟踪和监控，直到这些建议被采纳实施并取得预期效果（定期检查、规定事故单位定期汇报整改情况）5、客观性（对事故的原因的描述十分谨慎）6、以促进安全为目标欧盟指令：“调查的范围必须取决于为改善安全可望从调查中得到的教训”，即调查的重要性和范围不取决于伤亡了多少人，而是决定于可以从事故调查中获得多少教训和经验。,