事故调查分析与应急救援专题讲座PPT.ppt

事故调查处理与应急救援,王 勇四川峨嵋,第一章 特种设备现状,一、全国特种设备使用基本情况二、全国特种设备安全状况三、四川省特种设备使用基本情况四、四川省特种设备安全状况五、国内伤亡事故回顾,截至2012年底，全国特种设备总量达821.67万台,比2011年上升12.7%；其中：锅炉63.53万台，压力容器271.82万台，电梯245.33万台，起重机械190.94万台，场（厂）内专用机动车辆48.29万辆，客运索道845条，大型游乐设施1.67万台（套）。另有气瓶13880.84万只，压力管道85.13万公里。,一、全国特种设备使用基本情况,2012年全国特种设备数量分类比例图,2012年全国共发生各类特种设备事故228起，死亡292人，受伤354人，与2011年相比，事故总起数减少47起，下降17.1%；死亡人数减少8人，下降2.7%；受伤人数增加22人，上升6.6%。全年228起特种设备事故中，锅炉事故29起，压力容器事故26起，气瓶事故26起，压力管道事故8起，电梯事故42起，起重机械事故76起，场（厂）内专用机动车辆事故17起，客运索道事故2起，大型游乐设施事故2起。,二、全国特种设备安全状况,2008-2012年万台设备事故死亡人数趋势图,2012年我省已办理使用登记注册的在用特种设备数量达到26.6万台，比2011年增加18.2%。其中锅炉26063台、压力容器80308台、电梯94147台、起重机械55160台、厂内机动车辆8625辆、客运索道3 0条和游乐设施1384台（套）；另有519.12万只气瓶和4.33万公里压力管道；目前报停特种设备12401台（套），报废特种设备1915台（套）。,三、四川省特种设备使用基本情况,2012年在用特种设备数量分布图（气瓶、压力管道除外）,2012年特种设备数量区域分布图（气瓶、压力管道除外）,四、四川省特种设备安全状况,2012共发生特种设备事故6起，死亡7人。与2011年相比，事故总起数减少1起，死亡总人数减少1人。2012年特种设备万台事故起数为0.23，万台死亡人数为0.26，事故起数和死亡人数均控制在国家质检总局和省政府下达的特种设备安全生产控制指标之内，安全形势保持平稳。,五、国内伤亡事故回顾,第二章 特种设备事故调查处理,一、绪论二、特种设备事故报告三、特种设备调查处理,事故管理工作的历史沿革,2009年1月14日，国务院第46次常务会议通过了“国务院关于修改特种设备安全监察条例的决定”，并以第549号国务院令发布，于2009年5月1日施行。增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求,条例恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。,总局以115号令公布了特种设备事故报告和调查处理规定。规定是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是条例关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定 总局第135号公告批准发布了特种设备事故调查处理导则。导则进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。导则既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。,特种设备事故调查处理法规体系,18,事故调查适用法律关系,一、专项法和普通法并用时，专业优先。二、下位法与上位法抵触时，应适用上位法。生产安全事故报告和调查处理条例（493号令）调整的是生产安全事故调查处理范畴，主要针对企业生产安全事故，是生产安全事故调查的通用原则。三、特种设备安全监察条例（549号令）是特种设备事故调查的特殊要求.四、使用原则是：专项法和普通法并用时专项法优先；特殊法和一般法并用时，特殊法优先。,条例、规定、导则三者关系,一、493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。二、事故调查处理中三部文件关系条例侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求；规定侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。导则侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。,特种设备事故定义,特种设备事故：是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。条例明确了特种设备事故等级；规定对特种设备事故作出了定义；导则对特种设备事故定义作了进一步的解释；规定和导则又有不属于、不作为，以及相关事故的规定。,特种设备事故区分,特种设备的不安全状态造成的事故：是指特种设备本体、安全保护装置或附件失效（泄漏、损伤、断裂、变形等）、爆炸、倾覆、坠落、碰撞、故障、失控或长时间中断运行等为主要特征的事故。特种设备相关人员不安全行为造成的特种设备事故 通常是指违章指挥、违章操作、操作失误、防护不当等造成的事故。,下列情形不属于特种设备事故,（一）因自然灾害、战争等不可抗力引发的；（二）通过人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪活动或者自杀的；（三）特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者保护不当而发生坠落、中毒、窒息等情形的。,特种设备相关事故,一、在销售、报废等环节发生的事故不属于特种设备事故；二、因交通事故引发的与特种设备相关的事故，包括：起重机械、场（厂）内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故；移动式压力容器、气瓶非本体原因导致撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故；三、火灾事故引发的与特种设备相关的事故。如：气瓶减压阀、胶管泄漏引起的次生事故；四、非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到条例规定范围而引发生事故，如常压锅炉带压使用等；五、因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故；六、因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。此外，房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。以上相关事故，需要作为事故信息上报。,特种设备事故界定,一、属于特种设备二、符合特种设备事故定义,事故界定方法,按照规定、导则不属于和不作为特种设备事故的规定，进行排除。,按照条例、规定、导则的事故致因、发生环节、事故特征及后果的规定的范围进行界定,由于特种设备种类众多，应用领域广、涉及因素多，单凭范围法和排除法也难以囊括，对一些特殊情况，需要以文件形式和用案例解释的方法，进行界定。,特种设备安全监察条例规定了特种设备事故分为特别重大事故、重大事故、较大事故和一般事故四个等级。,特种设备事故分级,特别重大事故,（一）特种设备事故造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的；（二）600兆瓦以上锅炉爆炸的；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成15万人以上转移的；（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100人以上并且时间在48小时以上的。,重大事故,（一）特种设备事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的；（二）600兆瓦以上锅炉因安全故障中断运行240小时以上的；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成5万人以上15万人以下转移的；（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100人以上并且时间在24小时以上48小时以下的。,较大事故,（一）特种设备事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的；（二）锅炉、压力容器、压力管道爆炸的；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成1万人以上5万人以下转移的；（四）起重机械整体倾覆的；（五）客运索道、大型游乐设施高空滞留人员12小时以上的。,一般事故,（一）特种设备事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1万元以上1000万元以下直接经济损失的；（二）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成500人以上1万人以下转移的；（三）电梯轿厢滞留人员2小时以上的；（四）起重机械主要受力结构件折断或者起升机构坠落的；（五）客运索道高空滞留人员3.5小时以上12小时以下的；（六）大型游乐设施高空滞留人员1小时以上12小时以下的。,特种设备事故的特殊性,一、特种事故超出了生产安全事故范畴，特种设备即使用在工业企业，也大量使用在人民群众生活中，发生特种设备事故涉及的范围双较广；二、特种设备事故分级的因素比较复杂；三、特种设备事故 责任主体呈现多元化。,特种设备事故特征,所谓事故特征，主要指事故造成的设备损坏和人员伤害导致的后果，包括设备失效形式以及对人员伤害形式。设备失效形式通常包括：爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、碰撞、失控或者长时间中断运行故障等。导则附件A对设备损坏特征予以明确的定义。对人员的伤害形式通常包括：坠落、碰撞、剪切、挤压等。导则规定，人员的伤害分类按照GB644186企业职工伤亡事故分类标准界定。,事故造成特种设备的损坏程度,1、完全损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，特种设备主要结构或者主要构件损坏，无法或者不宜修复再用的损坏。2、严重损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，因受压（承重）部件、主要构件、安全附件、安全保护装置损坏，导致特种设备必须立即停止运行而进行修理的损坏。3、一般损坏：特种设备在生产（设计除外）、使用时，主要构件、主要受压部件轻微损坏不需要立即停止运行进行修理，并且未引起其他相关灾害的损坏。4、严重故障：特种设备在生产（设计除外）、使用时，导致特种设备长时间不能正常运行或者可能造成人员伤亡的设备故障。,事故性质,规定第31条和导则第34条都提出认定事故性质的要求。事故性质可分为责任事故、非责任事故和刑事犯罪案件，其中：责任事故，是指本可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因，没有采取预防措施或者预防措施不力造成的事故；非责任事故，是指不能预测、不可抵御的自然灾害或者由于当前科学技术水平限制、技术条件无法达到而造成的无法预测或者无法避免的事故。刑事犯罪案件：是指人为破坏或者利用特种设备等方式实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的。,认定是否为特种设备事故，应依法、规范。迟报、漏报、瞒报、谎报事故也是违法，甚至是犯罪行为！,一、事故发生单位报告 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。,二、特种设备事故报告（一）,二、质监部门报告 接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。,二、特种设备事故报告（二）,（一）事故发生的时间、地点、单位概况以及特种设备种类；（二）事故发生初步情况，包括事故简要经过、现场破坏情况、已经造成或者可能造成的伤亡和涉险人数、初步估计的直接经济损失、初步确定的事故等级、初步判断的事故原因；（三）已经采取的措施；（四）报告人姓名、联系电话；（五）其他有必要报告的情况。,特种设备事故报告内容,事故发生后相关部门及人员的职责,一、生产经营单位负责人（1）迅速采取有效措施组织抢救；（2）及时、如实、完整报告事故；（3）保护事故现场，协助调查处理。二、特种设备安全监督管理部门（1）立即赶到现场，协助做好应急救援工作；（2）立即逐级上报事故；（3）参加事故调查处理，定期统计分析。,三、特种设备事故调查处理,（一）特种设备事故调查处理性质（二）特种设备事故调查处理的依据,2023/2/18,42,事故调查的目的、原则,事故调查的目的是为了明确人身伤亡事故发生的原因、性质，判明人身伤害原因，确定事故发生时间，推断人体受伤害丧失劳动能力程度，查明事故发生的物质方面的原因，对企业安全管理状况进行全面检测和评估，预防事故再次发生。事故调查的“四不放过”原则：事故原因没有查清不放过；当事人未受到教育不放过；整改措施不落实不放过；责任者未受到处理不放过。,事故调查的工作性质（一）,1、事故调查工作是一种行政行为 事故调查是国务院行政法规规定的，赋有事故调查职能的政府和有关部门的行政行为，采取委托临时组织的事故调查组具体承担调查任务形式，事故调查报告形成后，由组织事故调查的质监部门向本级人民政府履行报批手续。因此，事故调查工作是一种行政行为。,事故调查的工作性质（二）,2、事故调查是一种行政委托行为 事故调查组不是一级行政机关，而是由负责事故调查的质监部门牵头组织，由各有关部门人员、专家参加组成的临时性工作组织，承担着负责事故调查质监部门委托的事故调查任务。事故调查组织依法成立后，其开展的事故调查工作属于行政行为。但是，事故调查组不具有一般行政主体的功能，只是为事故调查处理提供决策服务的临时性组织，当事故调查工作结束，事故调查报告送达至负责事故调查的质监部门后，事故调查组的工作即告结束并自行解体。质监部门通过向事故调查组派出组长和人员，领导和参加事故调查工作，来实现对事故调查工作过程的领导。对调查报告进行审核和报批，来实现对事故调查结果的把关。,一、特种设备安全监察条例 中华人民共和国国务院令 第549号 国务院关于修改特种设备安全监察条例的决定已经2009年1月14日国务院第46次常务会议通过，现予公布，自2009年5月1日起施行。二、生产安全事故报告和调查处理条例 中华人民共和国国务院令第493号，经2007年3月28日国务院第172次常务会议通过，2007年4月9日公布，自2007年6月1日起施行。三、特种设备事故报告和调查处理规定国家质量监督检验检疫总局令（第115号），2009年7月3日执行。四、特种设备事故调查处理导则（TSG Z0006-2009，2010年5月1日施行）。,45,特种设备事故调查处理依据,事故调查的国家标准（1）GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准（2）GB6442-86企业职工伤亡事故分析规则（3）GB6721-86企业职工伤亡事故经济损失统计标准,事故调查的其他规定（1）纪律委员会1988年5月23日印发党员领导干部犯严重官僚主义失职错误党纪处分的暂行规定（2）中华人民共和国监察部1991年第3号文件监察机关参加特别重大事故调查处理的暂行规定（3）最高人民检察院、劳动人事部1986联合文件关于查处重大责任事故的几项暂行规定（4）最高人民检察院1993第78号文件最高人民检察院法纪检察厅关于认真查处重大责任事故案件的通知（5）最高人民检察院1987第18号文件关于正确认定和处理玩忽职守罪的若干意见（试行）,47,特种设备事故调查一般程序,事故调查处理机构,为了加强事故调查处理工作，有关省级质监部门陆续成立了事故调查处理机构，他们是特种设备事故管理和调查处理工作方面的一支重要力量，在特种设备安全监察工作发挥着积极地作用。规定和导则也从部门规章和安全技术规范层面，明确了这个机构的地位、职责和作用。具体见规定第47条,导则第3条,导则第18条,特种设备事故调查任务,一、及时、准确查清事故经过、事故原因和事故损失。查清事故发生的经过和事故原因，是事故调查处理的首要任务和内容，也是进行下一步工作的基础。事故调查工作必须坚持“快”和“准”，否则就会失去调查取证的最佳时机和有利条件。事故现场情况、当事人和相关证据对查清事故经过、事故原因、事故损失至关重要。所以，事故调查必须及时展开，进行周密细致的调查取证，取得第一手材料。在此基础上，整理分析，核实固证，搞清楚事故全貌，为确定事故性质、认定事故责任提供可靠的依据。事故直接损失主要包括指与事故当时的、直接相联系的、能用货币直接估价的设备损失、人员伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值，这是确定事故等级的依据。,事故调查处理的主要任务和内容,二、查明事故性质，认定事故责任 各种事故的性质可分为两大类，一类是责任事故，另一类是非责任事故。责任事故是指由事故单位或者从业人员的不安全行为所引发的事故，即人为原因造成的事故。非责任事故是指由自然力所引发的事故，即人类不可预见、不可抗拒、不可避免的事故。查明事故性质是认定事故责任的基础和前提。如果事故纯属自然事故或者意外事故，则不需要认定事故责任。如果事故是人为事故和责任事故，就应当查明哪些人员对事故负有责任，并确定其责任程度。事故责任分：直接责任，间接责任；主要责任，次要责任。此外，对政府及监管的负责人来说，还有一个领导责任的问题。三、总结事故教训，提出整改措施。四、对事故责任者依法追究责任。,事故调查处理的主要任务和内容,事故调查工作原则,一、实事求是的原则 查明事故原因要实事求是，认定事故责任要实事求是，提出处理意见要实事求是，总结事故教训、落实事故整改措施也要实事求是。二、客观公正的原则 程序要合法，组织要严密，纪律要严明。三、尊重科学的原则 要有严谨的科学态度，用科学的方法，把对事故原因的查明、事故责任的分析、认定建立在科学的基础上，才能得出正确结论。,事故调查程序的合法性,我国的法律、法规有实体法和程序法之分，条例既有实体要求，又有程序要求。如对事故的等级就是实体规定，对事故报告、调查、批复就是程序规定。规定和导则主要是程序规定。因此，需要我们在开展事故调查中，既重实体，又重程序。,事故调查组组成要合法,事故鉴定要合法,事故调查报告形成要合法,事故调查报告批复要合法,对事故有关责任人员处理要合法,事故调查结果,程序公正才能保证实体正义,事故调查取证要合法,不同部门事故调查工作特点 有关部门在调查工作中，有着不同侧重点。,主要是针对人的不安全行为和事故后果，围绕着规章制度和安全责任制的落实开展的调查。,以责任人行为为圆心，以职责为半径，对有关人员和履职情况进行调查。,以事故设备为基点开展调查，按照设备的不安全状态，人的不安全行为，重点查清事故发生的技术原因、管理原因，目的是找出事故发生规律。,公安部门,事故调查程序的主要规定,分级组织规定：条例第6164条，规定第20条。调查组成员的规定：规定第22条，导则第12条。调查组职责的规定：规定第23、24条，导则第1011条。工作纪律的规定：规定第24条，导则第12条。调查报告和调查时限的规定：规定第31条，导则第42条。调查中发现涉嫌犯罪，案件移送的规定：规定第33条，导则38条。事故批复、结案和调查处理情况公布的规定：规定第34条、第3638条，导则第43条、第4546条。,事故调查主体的规定特种设备事故和生产安全调查主体比较,事故调查组的组成,一、事故调查组组成基本要求事故调查组组成部门的构成，从组织上确立了事故调查工作的公正机制。通过邀请有关专家参与事故调查，从组织上确立了事故调查的科学机制。事故调查是在政府领导下进行，调查组成立要向政府报告，事故调查结果要报政府批复，体现政府统一领导，总体负责的要求。二、事故调查组组成部门特种设备安全监督管理部门安全生产监督管理职责的有关部门 监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。还可邀请有关人民政府或其指定人员参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,事故调查组成部门,安监部门：是政府安全生产综合管理部门的代表，当其代表安委会参加时，则是该级政府事故调查的代表。公安机关：作为刑事案件侦查部门，主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查，同时也起到现场保护、控制当事人、查封、协助取证、死亡人员证明等作用。监察机关：负责对国家机关工作人员的失职、渎职、贪污腐败等犯罪行为党政纪的监察，依法查办重大责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是监察机关的法定职责。同时，起到对事故调查程序监督作用。工会组织：代表职工的利益，维护职工合法权益是工会的基本职责。在各类生产安全事故中首当其冲的受害者就是工人。工会作为工人权益的代表，在事故发生后，需要参与事故调查，掌握情况，发挥工人权益维护者的作用。同时监督事故调查过程，特别是处理建议。人民检察院：是国家的公诉机关，负责对一般刑事案件向人民法院提起公诉，依法查办重大安全生产责任事故中涉及的渎职失职、贪污贿赂等职务犯罪，是检察机关的法定职责。检察机关及时介入事故的调查，为职务犯罪的侦查作好相应准备。以上组成，各有专长，各有侧重，构成了统一领导，协调一致，相互制约、监督的事故调查公正机制。,1、查清事故发生前的特种设备状况；2、查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、经济损失情况以及其他后果；3、分析事故原因；4、认定事故性质和事故责任；5、提出对事故责任者的处理建议；6、提出防范事故发生和整改措施的建议；7、提交事故调查报告。,事故调查组的职责规定第23条 导则第8条,1、查清事故发生前的特种设备状况；2、查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、经济损失情况以及其他后果；3、分析事故原因；4、认定事故性质和事故责任；5、提出对事故责任者的处理建议；6、提出防范事故发生和整改措施的建议；7、提交事故调查报告。,事故调查组的职责规定第23条 导则第8条,事故调查组内部组织 规定第22条和导则第11、13条,规定和导则规定了调查组内部组织、小组职责和成员要求。调查组的内部组成，需要把握以下要点：第一，事故调查组内部组成，应按规定导则的要求，考虑地区实际工作的需要，在与地方政府和各成员单位协商的基础上，予以落实。调查组成立要及时报告本级人民政府，以利于调查和批复工作的协调。第二，在确定调查组组长、副组长和各小组组长时应充分考虑参加部门的职能，参加人员的职务、专长、经验及可合作性等情况。第三,事故调查组成员应当与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关系。,事故调查组特点,规定第31条 事故调查报告应当经事故调查组全体成员签字。事故调查组成员有不同意见的，可以提交个人签名的书面材料，附在事故调查报告内。导则第36条调查组成员对事故原因有不同意见，调查组应当予以认真研究，必要时可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证；不同意见仍然需要保留时，在事故调查报告中应当如实陈述。可见，调查组的组成有以下特点：在组织领导上组长负责制；在内部分工上分工负责制；在调查分析上专家参与制；在调查定论上不是民主表决制，也不是行政首长负责制，而是协商处理制。,事故调查工作要求,一、特种设备事故调查处理工作是一种依法进行的行政行为。二、特种设备事故调查是一种调查研究。三、特种设备事故调查是一个查找证据的过程。事故调查工作任务之一，就是查明事故事实。因此，需要采取询问、查阅资料、现场调查和技术鉴定等方法取得证据，通过言证（言语证明）、物证（实物证明）、书证（文书证明）和科技证明（技术鉴定）证明事故的事实。四、特种设备事故调查是一个分析、判断、认定的过程五、特种设备事故调查是一个涉及方方面面的工作,因此，需要做好各个方面的协调工作，做到原则的坚定性和策略的灵活性。六、事故调查工作具有难以重复性，由于事故调查完成后，事故现场和事故设备残骸将会被处理，一般很难再组织二次调查。,事故调查组织原则和工作纪律,第一，事故调查组的成员履行事故调查的行为是职务行为，代表所属部门、单位进行事故调查工作；第二，事故调查组成员在事故调查期间，应当接受事故调查组的领导，在事故调查过程中，应当恪尽职守、客观公正、实事求是，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密，不得擅自对外发表意见；第三，邀请参加单位的派出人员和聘请专家参与事故调查，也是事故调查组的成员；第四，调查组成员要与事故没有直接利害关系。,规定第20条、导则第12条,二、事故调查工作的领导与调度,关于事故调查工作的领导、协调和调度工作，在有关规范和文件中没有规定，根据以往的做法，事故调查工作的指挥和调度一般采取会议方式，通过会议统一思想，明确任务，检查和协调工作，研究解决重要问题，做出重要决定。,事故调查工作会议,事故调查组组成协调会,事故调查组成立会,事故调查工作调度会,事故原因和责任分析认定会,事故调查报告审定会,三、事故调查工作协调,内部协调,外部协调,对上协调,对下协调,事先协调,事中协调,事故调查基本方法,一、现场情况了解；二、现场询问；三、现场勘察；四、查阅资料；五、现场检验与鉴定,一、现场情况了解,(一)了解现场基本情况，包括发生事故的单位、时间、地点，事故发生的经过情况，事故的应急处置情况，事故伤亡人员及相关人员情况；(二)在有关部门配合下，巡视现场，密切注意事故现场的情况，与有关方面进行沟通和协调，做好调查人员安全防护；(三)直接询问当事人和报案人，掌握重要现场知情人员，并且做好登记；(四)听取有关人员的介绍，检查现场保护情况，做出标识，绘制现场简图，记录现场了解的有关情况与现场影音资料。,二、现场询问,所谓询问就是向有关当事人调查了解事故相关情况，以及取得相关笔录的简称。它是事故调查工作的主要方法之一。1、研究、确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。2、询问的主体，应是事故调查组成员，其他任何机关、单位和个人都无权行使。4、询问的对象，应是与事故有关的人员。5、询问时必须2名（或以上）调查人员进行，事先应做好主询、辅询和记录工作分工。询问前，调查人员应向被询问人告知，被询问人应提供有关情况的义务，并对其提供情况的真实性负法律责任。询问过程中，应做好相应笔录。询问结束时，其笔录经被询问人逐页核对并签字确认。,现场询问步骤,(一)根据事故的初步状况，迅速确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序；(二)了解被调查对象的基本情况，研究确定询问的方式方法；(三)根据调查的目的和对象，拟定调查提纲，指定现场询问人员；(四)按照提纲询问有关当事人，包括事故发生顺序、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。现场询问时，必须由2名（或者以上）调查人员进行。询问过程中，做好相应笔录，询问结束，其笔录应当经被询问人逐页核对，并且签字确认。,三、现场勘察（一）,事故现场勘察应周密检查和观察，尽可能收集第一手资料，举承压类特种设备为例：（一）现场环境勘察 1、检查事故设备和环境的破坏情况。2、进行有关安全附件、安全保护装置检查。3、对与事故有关联的现场记录。4、事故特种设备的基本情况调查。5、与事故相关的生产工艺调查。6、要注意与事故相关的第二现场的调查，如在气瓶爆炸事故中，事故原因往往与充装有直接联系。7、场调查时应进行必要的测量和尽量收集相关证据，最后成为分析判断事故原因的重要证据。（二）证据收集 第一，绘制事故现场简图。第二，将事故现场搜集的破损部件、碎片、残留物等物件贴上标识，注明位置。第三，为了防止证据遗失，需要根据情况，对有关证据进行封存保全。第四，对事故现场进行录像或拍照留证。,导则第24条：现场勘察的5项主要内容。,三、现场勘察（二）,（三）事故设备的勘察 1、检查事故设备损坏形态，为爆炸、爆燃、断裂、变形、泄漏等哪一种形态。2、检查事故特种设备损坏情况。3、检查事故特种设备破口情况。4、检查事故特种设备安全附件在事故发生前后的状态。（四）人员伤亡情况的调查1、调查伤亡人员在事故发生前后以及发生时的位置。2、调查伤亡人员的姓名、性别、年龄、职业、职务，从事本岗位工作的年限，经过安全培训考核和持证情况。3、调查伤亡人员的伤亡情况，包括受伤部位、受伤程度）、伤亡形态等。（五）现场调查时要注意安全防护1、佩戴安全防护用品；2、遵守现场安全规定，包括防火、防爆、防中毒、防撞击、防高空坠落、防物体垮塌等；3、危险区域严禁进入；4、做好现场安全警戒和监护。,导则第24条：现场勘察的5项主要内容。,76,四、查阅资料,(一)生产方面，设计文件、制造出厂资料和安装、改造、维修资料；(二)使用和充装方面，生产操作工艺文件资料、运行记录、自检记录（报告）、充装资料、维护保养记录、安全附件检定记录、注册登记资料等；(三)检验检测方面，监督检验和定期检验、检测报告与记录；(四)采购、租赁方面，设备及其相关主要零部件订购或租赁合同、验收记录；(五)管理方面，岗位职责、操作规程、应急预案等制度方面的资料及其执行情况，作业人员的培训、教育、持证上岗以及现场安全防护等情况。,1、尽可能地在事故单位直接调取资料，若有困难，可以函调资料，也可以从安全监察信息网络上查取。2、注意接近事故发生前的一段时间有关记录、报告的查阅，特别是操作记录、维护修理、试车记录等。3、注意书证的采信度。我国的司法解释就确认，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；物证、档案、鉴定结论、勘验笔录、登记证书证明力大于其他书证。此外，原始书证大于文书副本或复印件的证明力。4、注意相关书证之间，书证与物证、言证的之间的一致性，判明书证的真实性。5、关键书证要复制和封存，妥善保管，防止证据遗失。,查阅资料调查注意事项,五、现场检验与鉴定规定第26条，导则第27条、第28条、第30条。,所谓特种设备事故技术鉴定，是对于一些情况比较复杂的特种设备事故，仅仅依靠一般常规事故调查方法无法或难以查明事故原因的，需要进一步通过物理检验、化学分析、模拟试验和直观分析等技术手段，才能找出确切原因的。（一）技术鉴定的一般要求 1、前提条件。通过现场调查还不能确定事故性质时，需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的，可进行技术鉴定。2、委托程序。调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位，由组织事故调查处理的质检部门进行书面委托。3、鉴定范围和项目。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目，按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模拟试验，但不应任意扩大范围和项目。4、取样要求。应在专业人员的指导下标出其部位，并对这些部位进行保护处理。取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存。（二）技术鉴定的主要形式和方法 技术鉴定有功能性、分析性等形式，具体形式和方法需要根据事故状况，由调查组确定。,1、技术鉴定是调查中的有选择的专项事项。不能以技术鉴定取代事故技术调查，也不能以某一单项技术鉴定取代全面技术调查，更不能以技术鉴定报告取代事故调查报告。2、取样要有专业人员指导下。3、试样均应做好标识，妥善包装，并贴上封条。4、鉴定单位的确定，要根据事故等级大小和社会影响大小确定鉴定机构，鉴定机构要具有公正、权威性，与事故有关联的单位不得承担该事故的技术鉴定工作。,技术鉴定注意事项,损失评估,规定第27条，导则第29条。把握要点，1、确实需要时方可评估；2、评估需要事故调查组研究确定，并由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托；3、评估范围仅限于直接经济损失；4、评估单位应有相应资质；5、评估单位对出具的报告结论负责。,事故调查记录要求,导则第26条（一）物证和资料的范围 1、物证范围主要包括：调查笔录等（言证）；有关生产使用、检验检测、采购和管理方面的原始资料、记录等（书证）；涉嫌与事故相关的残骸、安全装置、附属设备、部件、痕迹物件等（物证）。2、资料范围主要包括：事故调查组工作材料，包括工作方案、会议记录、现场检测资料、事故鉴,事故调查记录要求,导则第26条（一）物证和资料的范围 1、物证范围主要包括：调查笔录等（言证）；有关生产使用、检验检测、采购和管理方面的原始资料、记录等（书证）；涉嫌与事故相关的残骸、安全装置、附属设备、部件、痕迹物件等（物证）。2、资料范围主要包括：事故调查组工作材料，包括工作方案、会议记录、现场检测资料、事故鉴报告、损失评估报告以及现场影像资料等。（二）物证和资料的管理 为了提高事故调查的工作效率，防止有关物证和资料的遗失或泄露，需要注意对其管理，1、确定专人负责管理工作；2、建立重要物证和资料目录；3、做好现场物证保管；4、事故调查工作基本完成时，应将有关物证、资料收集、整理、归档。,84,1、基本原则 事故调查过程中信息保密是基本原则 信息公开必须依法进行 事故调查信息公开必须严格批准程序 严格遵守事故调查保密纪律2、把握要点 事故信息公布要根据造成的社会影响程度 事故信息公布要按程序审批 主动与新闻主管部门建立联络机制3、信息公开形式：调查报告不宜公开，事故调查情况可以公开，需要把握时机。4、注意事项 对发生在公众聚集场所的恶性事故，涉及幼儿园、大、中、小学生、外籍人员伤亡的恶性事故，有可能影响社会安定的恶性事故，需要在事故调查组成立初期，就制订信息发布预案。参加事故调查的专家，需要提前打预防针，他们缺乏保密教育。,事故调查应对媒体策略,事故调查特殊程序,（一）简易程序适用范围：规定第25条，导则第15条。实施方法：规定第25条规定，并参考导则第17条。简易程序与一般程序的区别一是在适用范围，除简易程序外，其它的特种设备事故要按照一般程序执行；二是实施简易程序要商有关部门，报同级政府批准；三是经批准实施简易程序时，可以由质监部门单独调查，调查组可以不设小组。除此之外，事故调查其他工作程序、内容和要求，应按照规定和导则执行，不得擅自简化。,第三章 事故原因分析与责任认定,一、事故原因分析,事故调查与分析,事故调查分析就是采用各种手段对事故开展调查和研究，通过理论分析，对事故发生的原因以及事故所导致后果进行了解和分析，然后确定事故的责任，并制定措施防止同类事故再次发生。事故调查与分析的意义：明确事故原因，指导事故预防，加深人类对事故规律的认识。,事故原因分析（一）规定第29条,导则第31条,第32条,（一）事故原因种类 根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度，事故原因划分为直接原因和间接原因。根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度，事故的原因划分为主要原因和次要原因。导则附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。一般而言，与事故发生有多种原因联系，有直接的、间接的，又有主要的、次要的，这些都统称为事故原因。1、直接原因，指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。通常，直接原因与事故发生有直接因果关系。2、间接原因，指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件，这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次，即事故的间接原因，主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。,事故原因分析（二）规定第29条,导则第31条,第32条,通常，间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。4、主要原因，指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。通常，主要原因既可能是直接原因，也可能是间接原因，或者二者兼有之。5、次要原因，指除事故的主要原因外，对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个，按照其对事故后果作用的大小进行排序。如对违章行为不抵制；监督检查不及时、不仔细；安全教育不到位；防止事故的措施不当；工作不负责任，错过防止事故的时机等。,事故原因的分析方法 1、导致事故发生的途径 一般而言，设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因，管理失误是造成特种设备事故的间接原因，也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图：,设备损坏,环境破坏,物人的因素,事故原因的分析方法,目前国内外针对一些复杂的事故，常采用现代的技术方法进行调查分析，主要有因果分析图（又叫鱼刺图）、事件树分析法、故障树分析法等。,2、事故原因分析方法,设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径。,1、人的不安全行为设备的不安全状态2、设备的不安全状态人的不安全行为3、人的不安全行为设备的不安全状态4、设备的不安全状态5、人的不安全行为,在分析事故时，应采用技术分析、论证和鉴定等手