1226院内血糖的管理nhx.ppt
院内血糖的管理历程从重要性到策略性,浙江省中医院内分泌科 倪海祥,目 录,一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗,已知糖尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高的分类,Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:17981807ADA 2010,住院患者中糖尿病患者的比例高,内科和外科住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志 2006.86(12):815-818Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090 Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:25739,住院患者血糖控制状况不佳,Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例患者院内血糖控制情况,院内血糖控制的障碍对糖尿病患者的调查,Giangola J,et al.Endocr Pract 2008;14:813819,105名心胸外科ICU糖尿病患者,问题发生的次数,累积比例,心胸外科ICU糖尿病患者认为血糖控制的障碍：最常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制）其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因,院内血糖控制的障碍对52名住院医生的问卷调查,调查对象来自：内科44%普外科25%家庭医学科17%其他（如泌尿科、神经科）14%,Cook CB,et al.Endocr Pract 2007;13(2):117125,目 录,一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗,血糖水平和住院结局的关系,高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,*P0.01,内外科住院患者n=1886,合并高血糖时住院患者死亡率显著增加,高血糖,血糖正常,死亡率（%）,死亡率（%）,死亡率（%）,全部患者,非ICU患者,ICU患者,*P0.01,内外科住院患者n=1886,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009,死亡率（%）,平均血糖（mg/dl）,内外科ICU患者n=259040,与血糖70-110mg/dl比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001,目 录,一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗,外科危重患者强化胰岛素治疗的意义比利时Leuven研究1,重症手术患者的强化胰岛素治疗前瞻性、随机和对照研究常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗研究对象：外科监护病房的1548例病人设计：人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗：显著降低并发症发生率,强化治疗组：98.7%患者应用胰岛素，最终空腹血糖5.71.1mmol/L常规治疗组：39.2%患者应用胰岛素，最终空腹血糖8.51.8mmol/L,强化治疗组较常规治疗组降低比例(%),N=1,548,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,外科危重患者强化胰岛素治疗：显著减少住院天数和死亡率,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,P=0.01,在ICU中持续住院14天以上的患者比例（%）,常规治疗组,强化治疗组,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,15.7%,11.4%,ICU期间,整体住院期间,死亡率（%）,8.0%,4.6%,10.9%,7.2%,P0.04,P=0.01,Leuven-1研究结论,外科危重患者强化胰岛素治疗可以显著降低外科监护病房中死亡率减少住院死亡率减少并发症发生率减少ICU住院天数,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367,胰岛素强化血糖控制改善内科危重症预后 比利时Leuven研究2,方法：研究对象：内科监护病房（ICU）的1200例病人常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗设计：人数 血糖控制目标 强化治疗组 595 80110mgdl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组 605 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,结果：缩短患者机械通气时间（P=0.03）减少急性肾损伤（P=0.04）缩短ICU住院时间（P=0.04）提早出院（P=0.05）降低ICU住院3天者住院期间死亡率（52.5%对43%，P=0.009）,van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.,6104例ICU患者37%外科ICU患者；63%内科ICU患者,强化治疗（IIT）如BG 6mmol/L则应用胰岛素 目标：4.5-6.0mmol/L,传统治疗（CIT）如BG10mmol/L 应用胰岛素 目标：8-10mmol/L,97.2%应用胰岛素BG=6.4mmol/L,69%应用胰岛素BG=8mmol/L,NICE-SUGAR研究：不同的发现,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,NICE-SUGAR研究：强化组90天死亡率增加,NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297,强化控糖组90天死亡率增加(27.5%vs.24.9%）,强化血糖控制增加低血糖发生率,胰岛素强化治疗低血糖发生率明显增加,van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:13591367.van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:12831297.,VADT研究：低血糖是预测心血管死亡首要因素,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,Duckworth WC et al.ADA June 2008,OP.,AACE/ADA 2009年共识：不可忽视危重病人和非ICU病人的血糖控制,在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在较大数量的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可能通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低较之未控制的高血糖，对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl更高的强化降糖目标,Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,ADA 2010、AACE/ADA2009控制院内高血糖的临床推荐/目标,血糖控制目标尚需个体化密切监测血糖，尽量减少低血糖基础餐时胰岛素皮下注射治疗为非危重患者的首选静脉胰岛素治疗为危重患者的首选大部分患者不适合使用口服降糖药,ADA.Diabetes Care 2010;33(suppl 1):s11-s61Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131,危重患者 7.8-10mmol/L,非危重患者餐前7.8mmol/L随机10mmol/L,外科重症监护患者6.1-7.8mmol/L,目 录,一般住院患者的血糖管理院内高血糖的患病率及血糖控制现状高血糖与住院不良结局有关院内血糖管理的策略院内高血糖治疗,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化，住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D,et al.J Hosp Med.2008;3(Suppl 5):17-28,围手术期,ICU,住院患者饮食成分和饮食量变化极大，饮食时间不固定,需要灵活方便的给药,糖尿病患者的胰岛素分泌缺陷,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,500,400,300,200,100,Polonsky KS et al.N Engl J Med.1996;334:777-783.,胰岛素分泌速率(pmol/min),餐时胰岛素,基础胰岛素,健康对照,2型糖尿病患者,餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗最生理的胰岛素治疗方案,Best practice 3(16):475492,餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，为患者提供更生理的个体化治疗,替代治疗的方法,四次注射 R R R(三餐前）NPH 睡前 目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗不足：基础胰岛素缺乏者(NPH14-16H),人胰岛素分类,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗要求：基础设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。睡前 对FBG最好；故NPH 一次/日,不能全部覆盖NPH,10Pm 基础,空白区2Pm-晚餐前 因此NPH一般两次注射/日：8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前R用量过大,替代治疗方案,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,常规人胰岛素的解离,常规人胰岛素,短效胰岛素的局限性,吸收缓慢,较长的作用时间,注射时间依从性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危险,常规人胰岛素的局限性,起效缓慢需在餐前30-45分钟给药患者使用不便效力过长持续12小时可能引起迟发性餐后低血糖（4-6小时）需额外加餐,中效人胰岛素的缺陷,中效胰岛素为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖,NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定,葡萄糖输注率mg/(kg.min),中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验,什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌,速效胰岛素类似物二聚体结合不紧密单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离,1,20 29,1,29 20,Pro,-Asp,门冬胰岛素,Brange J,et al.Diabetes Care.1990;13:923-954.,皮下组织,峰时=40-50 min,峰时=80-120 min,常规人胰岛素,门冬胰岛素(诺和锐),毛细血管膜,门冬胰岛素的解聚和吸收,门冬胰岛素的峰值出现时间与血糖高峰一致，克服了人胰岛素餐前30分钟给药的不便，解决了治疗的依从性问题。,门冬胰岛素的解聚和吸收,门冬胰岛素与人胰岛素相比达峰更早，峰值更高,Mudaliar SR et al.Diabetes Care 1999;22:1501-6,500,400,300,0,100,200,500,400,300,0,100,200,小时,小时,血浆胰岛素（pmol/L）,葡萄糖输注率（mg/min）,门冬胰岛素（赖脯胰岛素）：餐时注射 灵活方便,Brunner GA.Diabet Med.2000;17(5):371-375,诺和锐餐前餐后注射不影响疗效，给患者带来灵活方便的给药时间，尤适合进餐不规律的围手术期、ICU、儿童、妊娠等患者,门冬胰岛素和人胰岛素临床比较,门冬胰岛素和人胰岛素R比较 餐后血糖明显下降 低血糖事件减少,如何通过改变结构，使得胰岛素的作用时间延长？,结合更大的蛋白，如白蛋白 自我聚合成大的聚合体:二者的结合,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（Detemir）（诺和平）甘精胰岛素（Glargine）（来得时）,detemir 胰岛素 第一个白蛋白结合的胰岛素类似物,替代治疗的方法,四次注射 门冬胰岛素（赖脯胰岛素）(三餐前）甘精胰岛素（地特胰岛素）睡前或早餐前 目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗,胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足更好地模拟生理性胰岛素分泌,小 结,住院患者常见高血糖严重高血糖增加死亡率和并发症风险住院患者要在控制高血糖的同时避免低血糖，血糖目标应个体化速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物治疗住院患者具有更多优势更好的控制餐后血糖低血糖发生风险低灵活方便减少心血管发生风险减少血糖波动促进病情恢复,谢谢！,
