12高血压急症2.ppt

1,高血压急症,高血压急症,慨述 高血压与高血压急症（hypertensive emergencies）,2,25 高血压患病率（）20 中 国 2002 15 199110 19795 19590,3,5.11,7.73,11.88,18.8,29%US,西方国家,发病率,高血压急症的发病率占高血压人群的比例由过去的下降至现在的1%。,4,美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率(19992000),5,知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%)Treatment(%)Control(%),70%59%34%,我国1991 年普查：,城市：36.3%17.4%4.2%农村：13.7%5.4%1.2%,我国最新资料统计：,44.7%，28.2%8.1%,高血压急症,慨述 高血压急症与高血压危象（hypertensive crisis）,6,高血压急症,1997年JNCVI统一将高血压危急重症称为高血压危象，并根据靶器官损害情况和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急症和次急症（hypertensive urgencies）,7,高血压急症,定义 是指原发性和继发性高血压患者，在诱因 的作用下，在短时间内,血压显著或急剧升高，伴有靶器官功能障碍或器质性损害，需要胃肠 外给药，迅速降压。,8,高血压次急症,定义 是指血压显著升高，DBP140mmHg和/或SBP220mmHg,不伴靶器官损害，口服 快速降压药，24小时内降压。,9,高血压急症要点 过去有高血压者和无高血压者诱因作用下，短时间内急性靶器官损害者有相关疾病的症状体征界定值:BP200/130mmHg？潜在危害评估迅速降压，静脉用药,10,高血压急症三特点,高血压水平 相对性靶器官损伤 进展性急症时处理 紧迫性,11,高血压急症类别,高血压伴随心脑血管疾病，如脑出血，急性左心衰伴发肺水肿，急性冠脉综合症（不稳定型心绞痛或急性心肌梗塞），主动脉夹层等。高血压脑病、急进型（恶性）高血压等特殊类型的高血压各种继发性高血压（如嗜铬细胞瘤、子痫）出现血压急骤增高时,12,病因,原发性高血压 继发性高血压 肾性高血压 内分泌性高血压 妊娠高血压综合症,13,常见诱因,1 过度劳累,情绪激动,精神紧张 2 气候突变,寒冷刺激,气压变化 3 骤停降压药致撤药综合征 4 应用单胺氧化酶抑制剂或拟交感神经药物 5 颅脑外伤,手术创伤,烧伤 6 绝经期和经期内分泌功能紊乱,14,病理生理学,交感神经活性增强 机械应激和内皮损伤 血管通透性增加、血小板活化、纤维蛋白沉积 缺血和更多的血管活性物质释放,15,高血压急症的临床表现,急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）靶器官损害后相关症状:高血压脑病,缺血性脑中风 颅内出血,蛛网膜下腔出血；主动脉夹层分离；,急性左心衰,急性冠脉综合征；急性肾小球肾炎,急性肾功能不全儿茶酚胺释放过多:嗜铬细胞瘤危象,突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压:严重高血压患者需要做紧急外科手术,术后高血压,术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄,16,高血压次急症的临床表现,无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压综合症血压200/130mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压220/140 mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据,17,高血压急症诊断三要素,血压上升的速度和幅度（水平）有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性,18,高血压急症的诊断,血压上升的速度往往比其幅度更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压急症诊断无疑。诊断高血压急症的意义不在于血压本身的高低，而在于强调血压增高对终末脏器乃至生命的威胁程度，强调急性靶器官损害的进展性。,19,高血压急症的诊断,在WHO/ISH对高血压危险分层中，极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。高血压急症中的急性靶器官损害有一部分是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近到高血压急症发生之前的状态。,20,高血压次急症的诊断,对DBp140mmHg或和SBp220mmHg暂时没有靶器官损害征象者，应归属于高血压次急症，治疗应按个体化原则进行。短期内血压明显升高没有达到上述水平，但临床症状明显，应具体评价降低血压的紧迫性。强调降低血压的紧迫性，不要因安排或等待检查结果而耽搁降压治疗。,21,预后,高血压急症病势凶猛，若措施不当，抢救不力，患者易发生死亡如果及时发现高血压急症并立即有效治疗，可使病人转危为安，挽救生命,22,高血压脑病,机制：过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑组织血流灌注过多引起脑水肿。表现：严重头痛、呕吐；意识障碍,轻者仅有烦躁、失眠，重者有抽搐、昏迷；可有局限性脑实质性损害，失语、偏盲、偏瘫。特点：DBP130mmHg,经紧急降压治疗，症状体征随之减轻或消失，不留脑损害后遗症。,23,高血压伴急性左心衰,机制：心脏收缩力突然严重减弱高血压对心脏的损害主要有两个方面 1、高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷过重，加上神经内分泌的影响,引起心室肥厚、心室重塑 2、高血压心肌肥厚使冠状动脉管壁增厚。表现：除高血压外，有呼吸困难、端坐呼吸、泡沫痰、心动过速、奔马律、肺部湿罗音。特点：肺瘀血和肺水肿,24,高血压伴急性冠脉综合征,机制：冠状动脉内皮受损、血栓形成表现：包括UA,非STAMI,STAMI 胸痛，心律失常 监测：血压，心率，ECG，酶动态比较，血液 动力学,25,高血压伴主动脉夹层,机制：主动脉中层退行性变，高血压、动脉 粥样硬化、增龄为主要触发因素表现：血压(90%)，胸、背、腹撕裂痛,血压和脉搏不对称性，主动脉关闭不全 杂音。超高速CT和MRI、TEE(食道超声心动）病例:,26,高血压伴颅内出血,包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血。表现：颅内高压、意识障碍、定位体征对SBP 200 mmHg 或者DBP 110mmHg可考虑应用降压药；对蛛网膜下腔出血可以降至 1 级水平或正常,以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。,27,急进性/恶性高血压,机制：肾小动脉纤维素样坏死，眼底损害表现：DBP持续130mmHg且不易波动，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿、肾脏损害突出、持续蛋白尿、血尿与管型尿。预后：虽病情不及高血压脑病危急，但若不及时治疗，一年生存率也仅1020%，多数在半年内死亡。,28,29,先兆子痫和子痫,先兆子痫是指血压 160/110mmHg，或尿蛋白 3g/24h，伴头痛、恶心呕吐、视物不清、水肿,肝肾功及凝血机制异常。子痫伴有抽搐或昏迷.,30,嗜铬细胞瘤危象,机制：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素表现：多见于年轻人，阵发性或持续性血压升高，发作期有头痛、出汗、心悸三联征，有基础代谢率增高表现。辅助检查：血中儿茶酚胺升高3倍以上,从CT,B超等可发现肿瘤。,31,高血压急症的治疗,高血压急症降压治疗的三个步骤,第一步时间数分钟-1小时第二步时间是机动的，根据具体病情决定第三步长期的 1 MBp 2 3,32,治疗原则,高血压急症 立即有效降低血压、静脉给药 10min-1h MAP降低2025%48h内 降至160/100mmHg 12周内 逐渐降至正常水平 高血压次急症 24 h有效平稳降压、口服给药,33,高血压急症治疗目的及手段,高血压急症处理：立即降压，静脉用药。目的在于阻止或减少靶器官损害。次急症处理:几小时到24小时内降低血压，联合使用快速起效的口服降压药，目的是避免可能出现的靶器官损害,34,高血压急症的治疗,合理选择降压药 起效迅速，短时间内达到最大作用 作用持续时间短，停药后作用消失较快 不良反应较小 降压过程中不明显影响心率、心排出量 和脑血流量,35,高血压急症的治疗,合理选择降压药 硝普钠、硝酸甘油注射液相对比较理想 硝普钠往往是首选的药物,36,硝普钠(sodium nitroprusside)同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷 立即发挥降压作用 用于多种高血压急症,37,合理选择降压药,使用方法 以 50-100mg/500ml浓度 每分钟1025g速度静滴 停止滴注后，作用仅维持35分钟 必须密切观察血压水平仔细调节输注速度,38,合理选择降压药,硝普钠不良反应及注意事项 恶心、呕吐、肌肉颤动 药物外渗可引起局部皮肤和组织反应 长期或大剂量使用应注意硫氰酸中毒 不用于脑出血,39,合理选择降压药,硝酸甘油(nitroglycerin)扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 降压起效迅速 停药后数分钟作用消失 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时的高血压急症,40,合理选择降压药,硝酸甘油(nitroglycerin)开始时以每分钟510g速率静滴 每510分钟增加输注速率至每分钟20 50g 必须密切观察血压水平仔细调节输注速率,41,硝酸甘油不良反应 头痛、呕吐、面部潮红、心动过速,42,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-50g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射 0-80mg/次,43,45,44,一些常用降压药可升高颅内压乌拉地尔 无影响 Wston et al.1990,Puchrstein 1989，Hussein et al.1989,Anger et al.1988，van Aken et al.1986,Puchstein et al.1983钙拮抗剂 升高 Lisk et al.1993,Hirose et al.1991，Wusten et al.1990,Hayashin et al.1988;giffin et al，1983，Mazzoni et al,1985,Bedford et al 1983,Bertel et al.1985,Bertal et al.1983硝酸甘油 升高 Iwanaga et al.1995,Matsuyama et al.1992，Cottrell et al.1980,Gupta et al.1980硝普纳 升高 Stromholm et al.1996,Egemen et al.1993,Fitch et al.1988,Cottrell et al.1978 降低脑疝发生的风险 避免颅内压升高导致的灌注压下降,45,高血压急症的治疗目标,高血压脑病和主动脉夹层 高血压脑病：,将血压于1小时内降低至 160 180/100 110mmHg为宜，或降低DBP20%25%。主动脉夹层：如能耐受，收缩压应降至100mmHg,高血压急症的治疗目标,缺血性脑卒中：没有明确的证据支持快速 降压。溶栓治疗者血压应低于180/110 mmHg 嗜铬细胞瘤危象：可选用受体阻滞剂，使血压降至180/110mg后，改口服药维持。,46,高血压急症的治疗目标,高血压急性左心衰 常用硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等，将血压控制在140/90mmHg以下。脑出血 脑出血如SBP200 mmHg或者DBP110 mmHg,可考虑应用降压药，12小时内降压幅度不超过25%,慎用硝酸酯类血管扩张剂。蛛网膜下腔出血：血压降至 1级水平或正常,以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。,47,高血压危象,小结 高血压急症是以高血压为表现，以靶器官损害为特点的临床综合症血压水平的相对性、靶器官损害的进展性和治疗的紧迫性是重要特点高血压急症需紧急降压，静脉用药。高血压次急症快速降压，口服用药,48,