血糖波动与心血管疾病+解说词(终稿)2003版.ppt

毋庸置疑：糖尿病患者的CVD和死亡风险显著高于非糖尿病患者,The DECODE study group.Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.,DECODE研究：按照WHO2h血糖诊断标准评价不同人群累积死亡风险,已知糖尿病糖尿病（WHO诊断标准）IGT人群血糖正常人群,随访时间（年）,累积死亡风险,糖尿病患者的额外风险来自何处？,空腹血糖水平升高（即使在正常范围内）与心血管风险密切相关。Pereg D,et al.Am J Cardiol.2010 Dec 1;106(11):1602-5.,餐后血糖即使在非糖尿病患者中也是心血管死亡的独立预测指标。Lin HJ,et al.Diabetes Care.2009 Sep;32(9):1721-6.,HbA1c水平与糖尿病发病以及心血管疾病、全因死亡有着密切联系。Elizabeth Selvin,et al.N Engl J Med 2010;362:800-11.,？：是否还有其他增加糖尿病患者心血管疾病风险的异常代谢因素？,HbA1c,餐后血糖,空腹血糖,在常用血糖指标外，血糖波动也是导致糖尿病并发症的重要代谢异常,餐后血糖,HbA1c,空腹血糖,血糖波动,激活氧化应激,激活氧化应激,并发症风险,JOCHEN SEUFERT,Br J Diabetes Vasc Dis 2011;11:(Suppl 1)S2-S5.,因血糖波动引发的心血管事件风险引发众多临床关注,什么是血糖波动：糖尿病患者一天血糖变化情况示意,动态血糖监测（CGMS）,低血糖,低血糖,高血糖,高血糖,即使平均血糖相同，血糖波动情况可能完全不同,Hermanides J,et,a l,Crit Care Med 2010;38:838842,血糖浓度（mg/dl),血糖浓度（mg/dl),时间（天）,相同血糖均值和SD的患者可以出现完全不相同的血糖波动,时间（天）,MAG：血糖平均绝对差,示意图，非真实患者数据。,血糖波动带来的危害,血糖波动与微血管病变发生率成正比,Kilpatrick ES,et,al,Diabetes Care 31:21982202,2008,与平均HbA1c水平相比较，HbA1c变异性与微血管病变相关性更高,来自DCCT研究的1441名患者，每年检测4次A1c。评价平均A1c水平和A1c变异性的标准差与视网膜病变和肾脏病的关系。所有数据均经过年龄、性别、疾病持续时间、治疗组和基线A1c水平校正。,HbA1c水平与微血管病变,HbA1c变异性与微血管病变,EASD 2010：糖化血红蛋白波动与T2DM患者心血管疾病发病率升高有关,689名日本2型糖尿病，所有患者随访至少12个月。HbA1c的变异定义为每名患者自己在随访期内连续测量的HbA1c的SD值。在平均3.3年的随访期间，患者平均测量HbA1c 26 14次，61名患者发生一级终点事件（包括卒中、心梗或需住院的心绞痛）。,From the 46th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes.(abstract 79),与血糖值高低一样，血糖变异性同样会影响糖尿病住院患者死亡风险,Jeroen Hermanides,MD，et,al,Crit Care Med 2010;38:838842,血糖波动增加,血糖波动增加,由血糖波动引发的思考：IGT与IFG,WHO定义：IGT与IFG,IGT,糖尿病,负荷后血糖为经口服75g葡萄糖后2小时的静脉血糖；若未测量2小时后血糖，则不能除外糖尿病和IGT的可能性。,Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia,空腹血糖受损,糖耐量减低,Framingham后代研究：与空腹血糖相比较，负荷后血糖是更灵敏的预后预测指标,In summary,we found that elevated glucose levels 2 h after oral challenge increased RR for incident CVD by up to 40%,independent of elevated levels of nonglycemic risk factors or fasting or average hyperglycemia.负荷后2h血糖升高将使CVD风险增加40%，这独立于非血糖危险因素和空腹、平均血糖值之外,JAMES B.MEIGS,et al.Diabetes Care 25:18451850,2002.,在无CVD、未接受降糖治疗的患者中：,同为糖尿病前期，IGT与IFG患者的临床预后却大为不同,MAKOTO TOMINAGA,et al.Diabetes Care 22:920924,1999.,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是,MAKOTO TOMINAGA,et al.Diabetes Care 22:920924,1999.,日本糖尿病调查研究：始于1990-1992年，纳入2534例受试者，分为三组：正常糖耐量（NGT组）（2016例），糖耐量减低（IGT）组（n=382）和糖尿病组（n=253）。1996年底结束，共随访7年。,IFG vs NFGRR:1.136(0.3453.734),IGT vs NGTRR:2.219(1.0764.577),P0.05,P=NS,0,1,2,3,4,5,IFG与NFG人群心血管事件发生率无显著差异,IGT人群心血管事件发生率显著高于NGT,NFG：正常空腹血糖；IFG：空腹血糖受损NGT：正常糖耐量；IGT：糖耐量受损,心血管疾病死亡的相对风险,血糖波动情况：IGT人群接近于T2DM，而IFG人群接近于NGT,单纯IGT组餐后波动增加，MAGE最高，FGE最低，血糖谱特征最接近于T2DM单纯IFG组由于基础血糖高，平均血糖水平明显升高，而反映进餐刺激后的血糖波动指标如平均血糖标准差、平均血糖波动幅度、血糖波动频率和反映日间血糖波动的平均绝对差和标准绝对差较NGT组均无显著性差异，血糖波动特征最接近于NGT,康怡，陆菊明，孙敬芳，等,中华医学杂志2009年10期,CGMS血糖值（mmol/L）,时间（小时）,血糖波动幅度不同，可能是IGT与IFG人群预后出现差异的原因之一,IFG,IGT,即使低水平的血糖波动也会影响患者预后,为什么血糖波动会带来额外的心血管风险？,血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制,Haller H,Diabetes Research and Clinical Practice 40 Suppl.(1998)S43 S49,代谢效应,稳态,进食,IGT,2型糖尿病,高血糖高血脂,血糖波动引起血管内皮功能受损及氧化应激增加更为明显,Antonio Ceriello,et,al,A Ceriello.Diabetes VOL.57,May 2008,1349-54,在15名初诊2型糖尿病患者中先后（给予的顺序是随机的）给予三种不同的静脉高糖刺激（静脉持续10mmol/L,15mmol/L或间断高糖刺激5-15mmol/L）,FMD:flow-mediated dilatation,如何量化评估血糖波动？,评价血糖波动常用指标的优缺点,周健等，Natl Med J China,August 15,2006,Vol 86,No.30.,中国健康成人血糖波动的正常参考范围,JIAN ZHOU,et al.Diabetes Care 32:11881193,2009.,建议中国健康成人血糖波动范围为：24-h MBG参考值为119 mg/dl，血糖高于140mg/dl的时间范围为17%（4h），血糖低于70mg/dl的时间范围为12%（3h）。,血糖浓度（mg/dl）,MBG:血糖均值,合理选择口服降糖药物，控制血糖波动,正常血糖范围,糖尿病的血糖管理：“消峰去谷”,3:00 AM,6:00 AM,9:00 AM,12:00 PM,3:00 PM,6:00 AM,9:00 AM,12:00 AM,15,10,5,0,7.8 mmol/L,控制高血糖,控制高血糖,避免低血糖,避免低血糖,20,3.9 mmol/L,血糖水平（mmol/L）,时间,糖尿病患者一日动态血糖监测（CGMS）模式图,注：正常血糖范围参考2010年中国糖尿病防治指南,阿卡波糖有效控制高血糖的同时，降低低血糖风险,历时13.9周，2550例2型糖尿病患者和IGT患者，多数（77%）患者服用的阿卡波糖剂量为50mg,每日三次。,Pan CY,et al.Clin Drug Investig.2007;27(6):397-405.,30例每周至少经历2次午餐前低血糖华人2型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予阿卡波糖 50mg。,显著降低各项血糖指标,改善患者餐前血糖,Hsieh CJ.Diabetes Res Clin Pract.2010 Sep;89(3):e66-8.,阿卡波糖“消峰去谷”：降低餐后血糖 改善血糖波动,持续性血糖监测:阿卡波糖3x50mg/日治疗7周前后比较1,1.Zick,Acarbose Fibel 2001.2.Ceriello A.Diabetes,2005;54:1-7.,时间,血糖水平（mg/dL）,阿卡波糖联合格列吡嗪控释片，加强“消峰去谷”作用,Bao YQ,et al.Clin Exp Pharmacol Physiol.2010 May;37(5-6):564-8.,40例新诊断的糖尿病患者，随机分为单药治疗组（n=20）和联合治疗组（n=20），分别接受格列吡嗪控释片和格列吡嗪+阿卡波糖治疗8周。,接受胰岛素治疗的中国糖尿病患者，加用阿卡波糖后血糖波动幅度得到显著改善,SU Jian-bin,et al.Chin Med J 2011;124(1):144-147.,14,10,8,6,16,4,2,0,12,86名使用预混胰岛素类似物每日两次的T2DM患者，基线HbA1c6.5%，按照血糖波动幅度分为三组，其中MAGE较高的患者11名，在原胰岛素治疗基础上加用阿卡波糖50mg/tid治疗2周，治疗前后接受持续血糖监测（CGM）。,接受阿卡波糖治疗后,接受阿卡波糖治疗前,接受阿卡波糖治疗后，患者（n=11）：日内平均血糖波动幅度(MACE)显著降低40%（P0.01）日间血糖平均绝对差(MODD)显著降低15%（P0.05）,0:00,6:00,10:00,18:00,2:00,8:00,14:00,20:00,4:00,12:00,16:00,24:00,22:00,(时间),血糖水平（mmol/L）,改善血糖波动，能够有效降低加速动脉粥样硬化的相关炎症因子,JF.SANTILLI，et,al,Journal of Thrombosis and Haemostasis,8:828837,11-dehydro-TXB2：尿中11-脱氢血栓素：血栓素A2的稳定代谢产物。P-selection：P-选择素，作为炎症标志物及细胞粘附分子介导了细胞之间的粘附、活化，启动了动脉粥样硬化，是炎症和栓塞的中心环节。8-iso-PGF2a：8-异-前列腺素F2a，自由基损伤细胞膜脂质花生四烯酸使其发生脂质过氧化而形成的稳定的终末产物。CD40L：炎症介质，广泛存在于与动脉粥样硬化(AS)相关的各种细胞,在AS各个阶段中均起重要作用,几乎贯穿了AS斑块发生、发展和破裂的全过程,被认为是这一炎症进程的关键环节。,11-dehydro-TXB2,P-选择素,8-iso-PGF2a,CD40L,同样降低餐后血糖，不同降糖药物的对血管内皮功能改善疗效不同,餐后FMD*下降百分比（%）,-8,-6,-4,-2,阿卡波糖组（n=10),0,那格列奈组（n=10）,对照组（n=10）,P0.00001,P0.05,P0.05,*FMD：血流介导的血管舒张功能,Kato T,et al.Cardiovasc Diabetol.2010 Mar 24;9:12.,阿卡波糖有效改善2型糖尿病患者内皮功能，显著优于那格列奈,卓越降糖疗效带来更多CV获益：阿卡波糖显著降低IGT人群心血管事件风险,Jean-Louis Chiasson,et al.JAMA.2003;290(4):486-494.,卓越降糖疗效带来更多CV获益：阿卡波糖显著降低2型糖尿病患者心血管事件风险,M.Hanefelda,et al.European Heart Journal(2004)25,1016,总 结,DM患者心血管及死亡风险显著高于非DM人群DM患者额外的心血管风险来自于多个方面，血糖波动是其中不容忽视的重要一环血糖波动可能IGT与IFG人群预后出现差异的原因之一因血糖波动诱发的氧化应激是内皮功能损伤以致靶器官损伤的重要原因合理选择口服降糖药物，有效改善血糖波动，有助于降低DM患者CV风险,