术前皮肤清洁与SSI的预防.ppt

让清洁手术“清洁”起来术前皮肤清洁与SSI的预防,上海利康消毒高科技有限公司郁世芳,主要内容,SSI的危害性,SSI的预防控制技术进展,手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI),十九世纪中叶,手术切口感染率报告为70%80%,目前,从世界卫生组织的报告，手术部位感染的发病率，全球来看是很不平衡的，从0.5%15%。清洁伤口感染率大概在2.1%清洁-污染伤口占3.3%污染伤口感染率在7.1%左右,SSI的危害,在发达国家,CDC报告,SSI的危害,对我国193所医院的调查显示,SSI居医院感染的第3位 每一个手术部位感染的发生,平均延长住院12天 额外增加治疗费用12872元,吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.-佛山市第二人民医院 黄文英等，外科手术部位感染损失的经济学评价临床和实验医学杂志2010年09期,主要内容,SSI的预防控制技术进展,SSI的严重性,SSI危险因素及其预防措施,a.糖尿病等疾病b.个人卫生c.使用激素d.营养不良e.术前长期住院f.术前鼻孔中有金黄色葡萄球菌定殖g.围手术期输血,a.术前消毒剂沐浴b.术前皮肤清洁c.手术室备皮d.术前手部/前臂消毒e.术前预防性应用抗生素f.感染或有菌手术人员的管理,a.切口护理 b.出院计划,a.手术室环境b.手术服和消毒帷帘c.无菌术和手术技术,患者因素,术前因素,术中因素,术后因素,手术部位感染预防指南,美国医院感染控制顾问委员会,美国医院感染控制计划,CDC发布,9,40-60%的SSI是可以预防的美国医院拯救十万生命运动,健康改善组织始于2004年12月14日目的是改善操作规程在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所六种干预措施，其中之一针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例,6种干预措施,根据指南。使用预防性抗菌药物,缩短术前住院时间,强制性感染报告：向公众报告NI率,术前皮肤清洁,维持手术患者的正常体温,血糖控制,预防SSI,引起SSI的病原微生物有50%来源于：正常，完整的病人皮肤,内源性微生物：来自患者身体部位如皮肤、鼻腔、胃肠道、阴道等正常情况下有细菌定植 外源性微生物：来自患者身体之外如手术室人员、手术室环境（包括空气）、医务人员，所有仪器、设备、材料，探视者、陪护人员等。,SSI的病原微生物,最常见G+菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、肠球菌属；最常见G-菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、和克雷伯菌属细菌。抗菌药物的广泛应用，SSI的致病菌不断变迁，大多数细菌都产生了耐药性，对消毒剂和灭菌措施抵抗力较强。,外科手术部位感染的病原菌分布及耐药性研究 严冰等(深圳市第二人民医院检验科)2008,SSI的病原菌分布研究结论：应加强SSI的感染菌和耐药性的监测采用合理预防控制措施能减低SSl的发生,预防手术部位感染WHO措施（2002）,已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测,国内专家总结的预防SSI的措施,已证实有效的有：手术技巧清洁的手术环境合适的工作人员装束限制手术前住院时间充分的术前沐浴和患者局部皮肤准备合理的预防性抗生素使用手术室的无菌操作外科伤口的监测经标准化后反馈给医生,未证实有效的有：术前剃毛熏蒸消毒湿脚垫（目前仍有争议）,卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知的通知卫办医政发2010187号（2010年11月29日）,三、外科手术部位感染预防要点（二）感染预防要点。1.手术前。（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，使用避免刀片刮除毛发。（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。,20年代，手术前皮肤准备工作的重点:剃毛+清洁皮肤,人类很早以前就认识到，体表毛发作为一种创面感染源的细菌来源具有潜在的危险性。据1850年美国百老汇医院外科记载：病人躺在手术台上，尽管没有洗澡，并且满身污垢，但是过多的毛发却被剃掉了。20世纪20年代开始，医务工作者将剃除手术区域毛发和清洁皮肤列为护理常规，一般于手术前 1 d进行，目的在于去除手术区毛发、污垢和表面携带的细菌。,现代的皮肤准备，包括三方面,手术区皮肤的清洁,手术区毛发的去除,手术区皮肤的清洁消毒,强调做好：术前皮肤的清洁工作和皮肤的消毒工作目的：最大程度减少并抑制手术区皮肤的菌落 减少手术部位感染的发生,近五年，有关术前皮肤准备的文章发表564篇,医学,卫生（564）,关键词：术前皮肤准备,皮肤准备的时间、方法等都会影响到患者伤口的愈合情况,目前，术前皮肤准备方法正朝着让病人更安全、更舒适，医护人员更省时、省力的方向发展,人体最大的器官：皮肤,重量：占体重的16%面积：成人皮肤的面积为1.5-2平方米 厚度：皮肤的厚度因人而异，因部位而异，约为0.5-4.0mm，以眼睑最薄，掌跖最厚，表皮0.04-1.6mm，平均厚度为0.1mm；,皮肤附属物：毛发、皮脂腺、汗腺等,皮肤结构,正常皮肤毛囊存在高浓度的革兰阳性菌,20%以上的皮肤细菌定植在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件,皮肤,保护,分泌和排泄,感受外界刺激,调节体温,皮脂腺：分泌皮脂，滋润皮肤和毛发。汗腺：分泌汗液，汗液成分主要是水，还有少量尿素和无机盐。腋臭：俗称狐臭，为腋窝区顶泌汗腺分泌的有机物排出皮肤表面后，经局部皮肤定植的细菌分解为不饱和脂肪酸，发出的一种特殊的难闻气味。,皮肤的防御功能,健康人体至少携带：100万亿个细菌,正常皮肤每天脱落：1千万个皮屑（含有病原体）生活在皮肤上的细菌数量：是人体细胞的10倍生活在人体表面和内部的细菌总重量：大于人体重量的1,皮肤 葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、丙酸杆菌、白假丝酵母菌、非致病性分枝杆菌口腔 葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、甲型和丙型链球菌、丙酸杆菌、白假丝酵母菌、放线菌、肺炎链球菌、奈瑟菌、乳杆菌、螺旋体、梭菌肠道 大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、双歧杆菌、乳杆菌、白假丝酵母菌 尿道 葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、非致病性分枝杆菌 阴道 乳杆菌、大肠埃希菌、类白喉棒状杆菌、白假丝酵母菌,人体常见的正常微生物群,人体常见的正常微生物群,鼻咽腔 葡萄球菌、甲型和丙型链球菌、肺炎链球菌、类杆菌、奈瑟菌外耳道 葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、铜绿假单胞菌、非致病性分枝杆菌眼结膜 葡萄球菌、干燥棒状杆菌、奈瑟菌,皮肤表面细菌的分类,暂居菌：环境接触得到 致病性 与皮肤结合得并不紧密。用肥皂刷洗和流动水冲洗基本上可祛除 暂居菌如革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌等,常住菌：定植 条件致病菌 多深藏在毛囊汗腺、皮脂腺等处 经消毒液浸泡或涂擦可去除98 3040 min后，细菌又可随皮肤的分泌排泄移至皮肤表面，成倍增长 消毒5小时后，皮肤表面的细菌数量又会恢复,健康人体各部位带菌量头皮：1x106（CFUS）/cm2腋窝：5x105（CFUS）/cm2腹部：4x104（CFUS）/cm2前臂：1x104（CFUS）/cm2,消化道、腹腔和盆腔感染中，厌氧菌和需氧菌的混合感染占有很大比例,由皮肤毛发污染引起感染者最常造成金葡菌感染,由鼻咽部的微生物感染所致者最常见的是：A型链球菌,不同部位微生物造成SSI,m,皮肤：SSI的主要微生物污染源,术前备皮,剃毛备皮法,不剃毛备皮法,可能造成皮肤损伤。有利于细菌在皮肤表面形成菌落，定植，繁殖，最终导致切口感染。,脱毛剂,推毛,消毒剂清洁法,仅清洁皮肤把皮肤细菌降至最低水平,剪短毛发不损伤皮肤,方便有效可能过敏,脱毛剂,脱毛剂,脱毛剂,脱毛剂,防止手术后切口感染的关键：,术前:减少手术区域皮肤表面的细菌数量,术中,皮肤一经切开，切开处的组织即可能被自身条件致病菌污染。,术后,术后切口感染的致病菌多为病人自身携带的常驻菌和暂居菌。以后者为主,无菌技术消毒剂使用,抗生素,耐药性,体温组织O2免疫系统血糖疫苗,术前皮肤准备重点：从剃除毛发，转变到清洁皮肤,抑制皮肤菌落数量,术前抗菌沐浴,皮肤消毒,提供无菌表面,现代外科学的三大支柱之一：消毒与灭菌技术,外科学是随首麻醉学、消毒学和抗生素应用三方面的发展而逐步完善起来的。消毒技术中对皮肤、粘膜和伤口的清洗消毒对于预防和控制手术感染起着至关重要的作用。术前皮肤准备预防手术切口感染已有近百年历史。20世纪20年代临床已将剃除手术病人的手术区域毛发和清洁皮肤列为护理常规。但传统观念，通常认为术前皮肤准备中去除毛发是主要部分，而忽视除毛后的局部清洁工作。,手术部位感染预防的标准操作规程,瑞金医院手术部位感染预防的标准操作规程,术前皮肤清洁消毒剂：如何选择？,主要内容,SSI的预防控制技术进展,SSI的严重性,术前清洁皮肤从沐浴开始,实验结果,皮肤准备前,用无菌棉签在手术区皮肤表面直接取标本做细菌培养，细菌检出率为100,用肥皂水清洗3遍,再取样，细菌检出率为60,等待20h后再取样,细菌检出率为733,术前清洁 和 日常清洁,日常皮肤清洁:去除皮肤表面污垢 术前皮肤清洁:把皮肤的细菌总量降低到最低水平 并长时间抑制细菌的繁殖 清除暂居菌 减少皮肤上定植的常驻菌 手术部位表浅毛囊内也清洗干净,术前皮肤清洗消毒剂的选择要点,无刺激性，引起的组织反应小，过敏少，不损伤皮肤。,杀菌效果可靠，能杀灭各种致病微生物，具有滞留杀菌效果：在较长的手术持续时间内（46小时）能保持对皮肤毛囊汗腺逸出的细菌继续被杀灭。,无刺激性气味，无皮肤黄染，无吸收性不导致患者疼痛等。,安全性,有效性,患者接受程度,美国手术室护士协会验证：（A.O.R.N 2008 手术期间标准和推荐操作）,同操作前相比,用CHG洗浴三次时被发现能减少皮肤菌落数20倍，同时在这个步骤结束时也能降低切口处细菌菌落数。同条状肥皂，医用皂或聚维酮碘比较，用CHG两次沐浴能更加有效降低细菌总数。这种较大的细菌总数降低能持续11小时以上。一个随机的临床试验发现：同条状肥皂相比，两次连续用CHG淋浴或洗澡能降低SSI感染比率（从12.8%降低到9%）。,美国CDC SSI预防指南,手术因素：术前因素 术前消毒剂沐浴 术前用消毒剂沐浴可减少皮肤上的细菌数量。在对超过700名进行2次术前消毒剂沐浴的患者进行的研究中，洗必泰(CHG)可将细菌总数降低9倍，而聚烯吡酮碘或含三氯二苯脲的消毒肥皂可分别将细菌总数降低1.3 倍和1.9 倍。其它研究结果与此相似,含有洗必泰(CHG)的消毒剂需要多次应用才能达到最佳抗菌效果，所以通常需要进行多次消毒剂沐浴。,洗必泰（氯已定）的种类,葡萄糖酸洗必泰(CHG),有持效作用,国际经典配方,水溶性,安全性好，过敏少,抗菌活性好,不易受体液，血液影响,2%葡萄糖酸盐氯己定（洗必泰）循证依据,目的：评估2%葡萄糖酸盐氯己定皮肤抑菌效果。方法：根据英国测试和材料协会(ASTM)相关测试方法,对18 名受试者在用氯己定皮肤消毒前、消毒后10 min、1、2、5、7d 后分别进行采样培养,检测消毒效果。结果：消毒前菌落数均值2.15 Log 10 CFU/ml,消毒后10 min、1、2、5、7 d 的采样均值为0.41、0.61、0.79、1.02、1.49Lo g10 CFU/ml,均低于基线水平(P 0.01)。结论：2%葡萄糖酸盐氯己定经ASTM方法检测具有7d 抑菌效果摘自：中华医院感染学杂志2010 年第20 卷第24期，林林等，论著使用ASTM 方法检验2%氯己定皮肤消毒剂长效抑菌效果的研究,研究表明,当前，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)已成为外科感染，尤其是SSI的主要致病细菌。最近对MRSA引起的SSI临床和经济预后做了多中心交叉研究，显示在278例金黄色葡萄球菌引起的SSI中，有150例(54)为MRSA引起，其并发症发生率高、住院时间长、经济花费大，这是值得进一步研究和探讨的难题中国普外基础与临床杂志，2010年11月第17卷第11，重视外科感染的防治，杨春明。,葡泰牌2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒剂 有效抑制耐药菌,2%葡萄糖酸洗必泰，在术前沐浴的应用,填补国内术前专用沐浴消毒的空白,主要内容,SSI的预防控制技术进展,SSI的严重性,手术部位皮肤消毒前的准备,术前皮肤充分清洁,单纯剃除皮肤表面的毛发并不能彻底清除细菌,美国(CDC)预防手术切口感染准则,才能有效降低局部皮肤表面的细菌数量，降低术后切口感染率。,缩短皮肤准备距手术的时间能在一定程度上减少细菌繁殖和污染的机会。,术前不但要彻底清洁皮肤，还要控制距离手术的时间，以减少细菌生长的机会，即皮肤准备时间距离手术时间越近越好,2%葡萄糖洗必泰术前沐浴方法,为达到最佳的杀菌效果，患者接受择期手术时，应在手术前一晚，和手术当日晨间，各用2%葡萄糖洗必泰沐浴一次；,骨科、整形等手术，应于术前三天开始，每日使用2%葡萄糖洗必泰沐浴一次,术 前 沭 浴 SOP,沐浴准备,1.病情允许时，宜选择淋浴。无法沐浴者，可进行擦浴 2.调节室温至2628，水温至4043（以手背或手腕部皮肤感觉不烫为准）。并保持恒定，注意保暖，避免受凉。3.指甲不超过指尖，摘去首饰。清洗时动作轻柔，避免损伤皮肤。,沐浴方法：步骤一 普通清洗,1.患者自备洗涤产品清洁头发和面部 2.用温水充分湿润身体后，取本品10-15ml搓揉起泡（可辅以柔软沐浴巾或海绵）3.从颈部开始，自上而下的轻柔擦洗身体，并确保全身皮肤没有遗漏处。消毒液的泡沫至少要在皮肤上停留30秒，各部位的揉搓不少于3次；毛发多处，揉搓不少于5次，并适当增加消毒液的用量。,4.冲净泡沫及污垢 5.如果皮肤的污垢较多，可重复清洗一遍。在确认全身皮肤清洁的情况下，进行重点清洗。从以达最佳杀菌效果,沐浴方法：步骤二 重点清洗,1.以手术切囗部位为圆心，由内向外30cm,（详见清洗范围）用手掌或海绵沾取本品5ml，依次划圈揉擦皮肤。时间不短于半分钟，以利于药液充分渗入皮肤皱褶和毛孔，然后再冲洗干净。,2.用清洁的干毛巾擦干身体后，换上清洁的棉质衣物,附录1：普通清洗清洗身体的顺序：,从上至下 依次为：颈部胸部背部腋下上肢双手腹部腹股沟臀部下肢。,附录2：不同手术的重点清洗范围,颈部手术：自唇下至乳头水平线，两侧斜方肌前缘。胸部手术：自锁骨上、肩上至脐水平，前至对侧锁骨中线或腋前线，后至对侧肩胛下角，包括胸部、上腹、患侧腋下和上臂。上腹手术：自乳头连线至耻骨联合，两侧至腋后线。下腹手术：自剑突至大腿上13前内侧及外阴部，两侧至腋后线。会阴及肛门部手术：自髂前上棘水平线至大腿上13的内、前、后侧，包括会阴区及臀部。四肢手术：以切口为中心，上下各20cm以上，一般为整个肢体。,注意事项,1.2%葡萄糖洗必泰沐浴时注意避免消毒液入眼，入耳。如不慎入眼，请即刻用流动清水清洗。2.避免尼龙制的沐浴辅助产品，避免浴刷，避免手指强力摩擦等形成的皮肤抓痕 3.清洗时请注意洗净关节皮肤的皱褶处。,4.清洗后请勿再涂抹护肤品。5.请勿自行脱毛或剃毛。,2011美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰酒精-或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,2%葡萄糖洗必泰皮肤消毒液引领中国皮肤清洁消毒的革命科学有效预防手术部位感染（SSI）,SSI是一个严重的问题 SSI的最大来源是患者本身 SSI是可防可控的 SSI的预防在手术前就已经开始 选用正确的术前皮肤清洁用品：2%葡萄糖洗必泰 SSI下降带给医院和病人的经济效益巨大,我们的目标：零风险，零感染，零宽容,Thank You!,欢迎您的意见和建议！我的邮箱：LKtxslwll.us,仝雪松,