胰岛素治疗new.ppt
解放军总医院 老年内分泌科田 慧,胰岛素治疗,胰岛素治疗的重要性,是 1 型糖尿病赖以生存的必须治疗方式；妊娠糖尿病需要的降血糖措施；是应激状态、特殊需要时的辅助治疗，每一个糖尿病人都有可能接受此治疗；作为直接的病因治疗，降糖效果是其他降糖药物难以比拟的；适当剂量的胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要的，对慢性血管损伤有保护作用；最不影响肝肾功能的降血糖药。,2 型糖尿病胰岛素治疗的益处,对代谢的影响 抑制糖原分解和肝糖元异生 改善外周胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素的释放 增加对口服降糖药反应性,缓解明显的高渗 症状和感染促进体重增加改善高血糖的疲 惫和生活质量改善认知功能有利于急性病变 的处置,预防血管并发症 减少血管并发症的危险 减少急性心肌梗死的死亡率,Tim Hendra Insulin therapy in DIABETES IN OLD AGE,胰岛素治疗的适应症,1 型糖尿病 妊娠糖尿病 2 型糖尿病（T2DM）-有适应症时 其他类型糖尿病 有适应症时,2 型糖尿病治疗形式随病程变化Verona 研究,病史20 年的 2 型糖尿病患者，约20%以上需要接受胰岛素治疗。,2 型糖尿病胰岛素治疗的适应症,原发或继发磺脲类药物失效 合并糖尿病急性并发症 外伤、手术治疗时 合并急性感染 合并肝、肾功能不全 合并严重糖尿病慢性并发症 消瘦、营养不良的糖尿病患者，或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）初诊断糖尿病血糖过高者的短期替代治疗 单用口服降糖药难以达标者,妊娠糖尿病胰岛素治疗的指征,妊娠糖尿病血糖控制标准：空腹血糖：3.3-5.6 mmol/L 三餐前血糖：3.3-5.8 mmol/L 餐后2h血糖：4.4-6.7 mmol/L 夜间血糖：4.4-6.7 mmol/L 妊娠糖尿病胰岛素应用指征：OGTT 试验符合糖尿病诊断 进食常规餐血糖监测超过上述标准,胰岛素分泌的特点,胰岛素的分泌特点,基础状态：血糖70110 mg/dl,分泌1 u/1 h高血糖时：分泌5 u/1 h低血糖时(30 mg/dl)：停止分泌内源胰岛素先进入肝脏，50%-60%在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍，静脉的3-4倍半寿期：内源胰岛素 5 min 静脉注射外源胰岛素 20 minC-肽：5%在肝脏代谢C-肽半寿期：11.1 min C-肽外周血浓度是胰岛素的 5 倍,胰岛素的种类,来源：动物提取 猪、牛胰岛素 基因工程合成 人胰岛素 胰岛素类似物性状：清亮液，混悬液剂型：纯制剂 短效，中效，长效 加有不同比例的鱼精蛋白锌制剂 中效，半慢，特慢，预混制剂纯度：一般提取，单峰，单组分(pH)(酸性)(中性)(中性),胰岛素结构图,甘精胰岛素(来得时)Insulin glargine,基因合成的人胰岛素类似物,基因合成的人胰岛素类似物,诺和锐,优泌乐,来得时,速效胰岛素,中、长效胰岛素,胰岛素的剂型,动物来源,基因合成,各种剂型胰岛素作用时间模式图,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,长 效,预 混胰岛素,detemir,甘 精,胰岛素应用方法,R,R,R,任何剂型,胰岛素静脉注射,适用于 糖尿病急性合并症的救治 糖尿病人手术、外伤时 合并急性感染、发热 需从静脉补充营养 特殊人体功能试验,胰岛素静脉注射方法,静脉推注（普通胰岛素）适用于：糖尿病急性合并症抢救（剂量 420U/次）胰岛素低血糖兴奋试验（0.10.3U/Kg体重）,静脉滴注（普通胰岛素）适用于：糖尿病急性合并症抢救（46U/小时）静脉补充含糖制剂：葡萄糖：胰岛素 46克 1U 应用原则：剂量由小至大，在监测血糖的基础上 调整用量，避免低血糖发生,胰岛素静脉输注的模式,急性合并症的抢救,应激情况的协同治疗,适用于：中等度以上DK、DKA 糖尿病高渗昏迷救治 乳酸性酸中毒救治,适用于：手术、外伤、重症感染；高热、重症感染救治；心、脑血管事件救治；其它情况,静脉注射一般不用！常用持续小剂量（4-6 U/h）静脉滴注 注意24小时给药（存在胰岛素抵抗）持续静脉给药，或夜间加用长效胰岛素皮下注射,胰岛素静脉输注剂量调整,胰岛素静脉输注的模式,静脉补充含糖制剂时-辅助治疗,根据治疗需要、患者胰岛素敏感情况、血糖水平按 1 U胰岛素：63 克葡萄糖 比例配置液体注意：输液速度（单位时间胰岛素用量）与血糖的关系 输液器对液体中胰岛素洗脱的影响（玻璃塑料）,胰岛素皮下注射,1 型糖尿病 2 型糖尿病少,2型糖尿病多 其他类型糖尿病 妊娠糖尿病,替代治疗,补充治疗,胰岛素皮下注射,注射空针 注射笔 无针注射仪,间断注射,持续注射,普通注射器：剂量误差大，用量最大 胰岛素笔：剂量精确度高，稳定性好，用量相对减少 无针注射器：药剂吸收快，起效快，用量减少10%CSII：更符合生理需要，节省胰岛素用量20%,各型胰岛素注射笔,诺和笔,诺和英,诺和灵特充,无针注射仪,胰岛素注射泵,每日一次注射,每日两次注射,自行混合,预混,3,18:00,胰岛素持续注射模式图,基础剂量,07:00,12:00,21:30,胰岛素皮下注射模式的选择,参考条件：糖尿病分型（胰岛素分泌能力）体形（是否肥胖）现有治疗方式和血糖水平（全天血糖谱）患者自我管理能力及智能水平 已有合并症情况 主要脏器功能状况（心、肾、脑、肝脏）,单用胰岛素,胰岛素+口服降糖药,胰岛素注射方法,胰岛素剂型,？,1 型糖尿病胰岛素治疗模式,单用胰岛素治疗(常用)每日3-4次皮下注射胰岛素 胰岛素泵(CSII)每日 2 次皮下注射胰岛素(可用)每日 1 次皮下注射胰岛素(少用)胰岛素治疗+口服降糖药(可用),强化胰岛素治疗,常规胰岛素治疗,胰岛素强化治疗的禁忌症,1.有增加严重低血糖危险的病人 例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者7.有严重心、脑血管病变者8.智能水平较低或记忆力差者,1 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,全天初始用量估算：0.2 0.3 u/kg 体重/日 每日4次注射 30%早餐前 RI 22.5%午餐前 RI 22.5%晚餐前 RI 25%晚睡前 NPN每日3次注射 52.5%早餐前 RI+NPH 30%早餐前 RI 22.5%晚餐前 RI 22.5%午餐前 RI 25%晚睡前 NPN 47.5%晚餐前 RI+NPH,胰岛素泵的特性 为皮下胰岛素注射提供一个持续、可自动调整的给入 方式；可模拟生理和/或病理情况下血糖变化对胰岛素的需 要，更加合理的调整胰岛素剂量，有利于血糖控制并 减少低血糖发生；对使用者的要求高（智能、技能、价格）；机器性能差别较大（调节能力、操作方式、皮下针）胰岛素泵的适应症 需要胰岛素治疗者：住院期间：短期、长期，外周循环好者；院外患者自用：有一定操作和自我管理能力。,胰岛素泵的特性和适应症,胰岛素泵初始剂量的确定,按病情轻重估计：全胰切除病人日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位起步国外主张 1 型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0u；2 型初始剂量按0.30.8u/Kg体重。初始剂量 40%持续低速皮下注射（分时间段预设剂量）早餐前给20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),2 型糖尿病胰岛素治疗的特点,T2DM是最大的胰岛素应用人群 老年人约占多数 胰岛素作为补充治疗，联合口服药为多 胰岛素注射模式多样，个体差异大 血糖控制相对稳定，低血糖发生较少,胰岛素治疗+口服降糖药(常用)每日 1 次皮下注射胰岛素+口服降糖药（原治疗不变）每日 2 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(常用)每日 3 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用)每日 4 次皮下注射胰岛素+口服降糖药(少用)胰岛素泵(CSII)+口服降糖药(少用)单用胰岛素治疗(可用)胰岛素泵(少用),2 型糖尿病胰岛素治疗模式,停用胰岛素促泌剂,单次胰岛素注射（原治疗不变）：晚睡前 1 次NPH：FBG(mg/dl)18=?U 体重(kg)10=?U 体重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次RI+NPH：0.2 0.6 U/kg/次（总量）RI：NPH=1050：5090%单餐前 1 次RI：参考餐后血糖 11.1mmol/L 4 u 16.7mmol/L 6 u,2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,每日 23 次胰岛素注射（总量0.2 0.6 u/kg/天）每日 2 次注射：RI+NPH(1:2)早餐前 2/3 RI+NPH(1:2)晚餐前 1/3 每日 3 次注射：RI+NPH(1:2)早餐前 3/5 RI 晚餐前 1/5 NPH 晚睡前 1/5 RI 早餐前 2/5 RI 午餐前 1/5 RI+NPH(1:2)晚餐前 2/5,2 型糖尿病胰岛素初始剂量估算,胰岛素剂型和剂量的转换,动物胰岛素,人胰岛素,短、长效胰岛素,预混胰岛素,人胰岛素比动物胰岛素的纯度高，单位浓度的有效剂量相应提高约10%，改用人胰岛素时需先减少总剂量的10-20%，以后根据监测血糖的结果再作调整。动物胰岛素主要有短效和长效制剂，人胰岛素种类较多，转换时需计算。,短效胰岛素（纯胰岛素制剂）长效胰岛素（不饱和鱼精蛋白锌）中胰岛素为短效和长效胰岛素按 2:1 比例混合制剂（饱和鱼精蛋白锌）预混胰岛素为短效和中效胰岛素按 不同比例混合制剂-早餐前 午餐前原-R 16 U 10 U换-R+PZR R 20 U+PZR 6 U R+N R 8 U+N 18 U 预混 30R 26 U,举例,影响胰岛素作用的因素（起效时间、强度、持续时间）,1.胰岛素类型、来源（人、动物）2.注射技术（角度、深浅）3.注射部位（腹、上臂、大腿、臀部）4.个体的反应差异（胰岛素敏感性）5.基础血糖水平6.胰岛素抗体（常见动物胰岛素）,血糖（即时血糖）与进餐无关的血糖变化：情绪、运动、生活方式变换，特殊事件与进餐有关的血糖变化：标准时点为：三餐前和餐后 2小时及晚睡前（7次/日）简易时点为：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后2小时（4次/日）,平时血糖的监测,胰岛素剂量调整注意点,R 20U R 12U R 8U+N 8U,胰岛素用量,胰岛素用量,饮食量,运动量,胰岛素剂量调整注意点,胰岛素治疗的最大剂量？,按全胰切除估算，一般人全天胰岛素用量50 u/日，除外应激状态，考虑存在胰岛素抵抗，此时重要的是明确引起胰岛素抵抗的原因，辅以病因治疗减轻胰岛素抵抗；存在高血糖毒性影响时胰岛素初用量可较大，纠正后改善胰岛素敏感性会减量；根据病情需要，最大剂量没有具体限度。,胰岛素治疗的副作用和注意点,胰岛素治疗最常见的副作用是低血糖；过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物来源的胰岛素；胰岛素治疗初期可出现胰岛素水肿，晶体水肿可有视物模糊，多发生于长期高血糖或有严重并发症的糖尿病患者，一般持续 1-4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂；治疗中需注意防止肥胖者体重过度增加。,致谢,2005.12.03,
