介入治疗中对比剂肾病的护理对策.ppt
介入治疗中对比剂肾病的护理对策,武汉大学中南医院孙华2013.04,主要内容,1、造影剂肾病基本概念,2、造影剂肾病的相关因素,3、介入治疗中造影剂肾病的预防,4、小结,1、造影剂肾病基本概念,1.1 造影剂肾病(Contrastinduced nephropathy，CIN),定义：排除了其他肾脏损害因素的使用造影剂后23d发生的急性肾功能损害。,发病率：造影剂肾病发生0%-58%，是急性肾功能衰竭第三位致病因素。本病死亡率高达35%，两年生存率为18%。,1.2 冠状动脉介入治疗与CIN（percutaneouscoronary intervention，PCI）,1.3 造影剂肾病诊断标准,CIN目前尚无统一的诊断标准，由于肌酐清除率(Ccr)的影响因素较少，能提供更好的反映肾功能的指标，因此目前倾向于将Ccr下降至少大于基础值的25作为CIN的诊断标准。,1.4 造影剂肾病临床表现,造影剂肾病多表现为非少尿型急性肾衰。血肌酐通常于造影后24-48小时升高，峰值出现在3-5天，多数7-10天后恢复到原水平。部分病人表现为一过性尿检异常、尿渗透压下降、尿糖、尿钠排泄增加等。,2.1 病人自身因素,2、造影剂肾病的相关因素,慢性肾功能不全慢性心功能不全糖尿病高血压高龄,选择合适的造影剂，不同对比剂之间由于离子性、苯环数、碘含量、渗透压、黏滞度等理化性质的不同而在CIN的发生率上表现不同。造影剂剂量是一个独立危险因素，CIN的发生与造影剂剂量之间呈几何集数的增加，每增加100mL造影剂CIN的危险性增加12。,2.2 造影剂的影响,CIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一，其 发病机制尚未完全明了。,2.3 CIN发生机制,CIN发生的机制种类,CIN发生的机制可能有以下三种：造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血。造影剂与肾小管Tamm-Horsfall蛋白相互 作用形成管型，造成肾小管阻塞。造影剂的间接毒性作用导致肾小 管上皮细胞坏死。,3、介入治疗中造影剂肾病预防及护理,CIN是冠心病介入术后最严重的并发症之一,CIN一旦发生，治疗效果不好且预后较差，严重的病例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放 在CIN的预防方面，其中护理预防 主要有以下几点：,3、PCI中造影剂肾病预防及护理,3.1 危险因素评价,3.2 术前健康教育,3.3 术后病情观察,3.4 水化疗法护理,3.5 饮食护理,3.6 心理护理,3.1 危险因素评价,评估病人的基本原则是根据CIN几乎在高风险病人都有发生，尤其原有肾功能不全和糖尿病患者。,在评价CIN相关危险度时，不仅要考虑危险因素的数量，还要考虑危险因素的性质、主次。,术前护士应详细询问病人有无高血压、高脂血症、糖尿病、肾功能不全史等危险因素，汇报主管医生并采取相应措施。,在临床上通过识别有CIN风险的病人，可以将其发生率降至最低，因此在造影前认真评估病人的危险因素非常重要。血压升高可直接导致肾血管收缩，减少肾血流量，不利于造影剂的排出，加重肾脏负担。静脉输注药物降压时要平缓，避免血压骤降，肾 脏血流量灌注不足，尿量减少，加重 肾损害。,3.2 术前健康教育,术前向病人及家属介绍经皮冠状动脉介入治疗的必要性、目的、意义及可能出现的并发症，检查、治疗中的配合方法，术后注意事项，增强病人的认识程度，争取主动配合治疗及护理。,3.3 术后病情观察,2,3,1,在关键时间窗内要做好病情观察，术后对病人进24h心电、血压及血氧和度监测，加强巡视。倾听主诉，准确记录出入量，并留取尿标本监测尿常规及肾功能。,CIN多发生于造影后24-48 h，少数在96-120h出现，3-5d达到高峰，7-10d恢复正常。国外报道CIN多表现为非少尿型急性肾衰竭,对于术前合并慢性肾功能不全病人，认真观察生命体征，注意有无乏力、尿少、水肿等症状，及时查看出入量、重要化验指标等结果并与病人介入前检查结果作对比，发现异常及时报告医生处理。,3.4 水化疗法护理,水化治疗已成为公认的一种预防CIN的常规手段，静脉水化的预防作用可能在于它能对抗肾素血管紧张素系统，降低造影剂在血液中的浓度从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量。减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成等。水化应从使用对比剂前4h开始至其后24h，24h静脉补液总量根据病人心功能状态与术中造影剂用量而定，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担，必要时根据尿量和心功能情况用输液泵控制液体速度。,3.5 饮食护理,病人术后返回监护室，向病人讲明饮水的必要性和重要性，避免部分病人因惧怕术后卧床排尿而不愿多饮水，鼓励病人大量饮水，24h饮水量大于1500mL,分次饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜；根据病人血糖及肾功能情况，适当调整术后饮食，一般以高热量、高维生素 的流质或半流质为主以补充水分，增加尿量，使造影剂尽快排出体外。,术后24h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄。糖尿病病人要注意糖分的摄入。对于多尿的病人可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失。,3.6 心理护理,病人术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，造影后诱发急性肾衰竭病人，对出现不适症状难以接受，易产生恐惧、绝望心理，对医护人员失去信任，同时又担心疾病难以治愈，情绪极不稳定的病人，护士应细心观察，及时了解其心理变化，及时疏导，采用温和的态度，给予耐心、细致的安抚工作，倾听其主诉，了解他们的需求，帮助病人树立战胜疾病的勇气和信心，与其家人共同做好病人的心理护理。向病人提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息，消除恐惧心理，稳定情绪，增强病人对疾病治疗及生活的信心。,4、小结,肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是CIN发生的危险因素，其中肾功能不全是CIN发生最主要的危险因素。水化疗法是一种简单、安全、有效和价廉的预防方法，且临床应用中无绝对禁忌证，但水化液体的种类、应用方法等尚需进一 步探讨。降低介入术后CIN发生及改善预后在于预防，尤其对于高危人群，有效的护理预防可降低CIN 的发生率。,加强对CIN相关知识的掌握，加强术前、术后对于病人的观察和宣教，使病人了解可能并发症及观察、判断要点、防治自护方法，术后加强病情观察并做好个体化、系统化的护理，减少造影剂肾病的发生。,谢谢,Thanks,
