esc eas 血脂指南解读图文.ppt
循证引领降脂时代,2016 ESC&EAS血脂管理指南解读青岛市立医院 王正忠,仅供医药专业人士参考,审批号：435,295.022 有效期至2017年5月16日,2016 ESC&EAS血脂管理指南解读,2016年ESC年会发布了最新版血脂管理指南,2016年8月27日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布血脂异常管理指南，全文在 Eur Heart J 和ESC网站同时发布。,2016 Dyslipidaemias 2016(Management of),心血管疾病在欧洲导致严重的疾病负担,Townsend N,et al.Eur Heart J.2015 Oct 21;36(40):2696-705.,欧洲总体死亡病例年均占比（%）,心血管疾病45%,其他疾病55%,其他心血管疾病122万总体占比14%,冠心病177万总体占比20%,不同CVD的年均死亡病例及占比情况,脑血管疾病101万总体占比11%,至少80%的CVD是可以预防的,促进健康的生活方式,总体人群,CVD中危高危人群或CVD确诊患者：改善生活方式（饮食、运动、戒烟）控制心血管危险因素（降脂、降压）,特定个体,积极有效的预防、干预措施，消除CVD危险因素，可显著降低疾病危害,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,CONTENTS,CVD危险分层及降脂目标,01,目录,降脂治疗方案推荐,02,平衡药物疗效及安全性,03,2016年ESC血脂管理指南解读,推荐进行总体心血管疾病风险评估,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,当前，所有CVD的临床防治指南均一致推荐进行总体CAD或CV的风险评估：,动脉粥样硬化性CVD通常是若干种危险因素共同作用的结果针对特定患者应根据其总体CV风险情况制定个体化的CVD防治方案对于更高危者，应采取更强化的治疗手段,危险评估的基本原则,下列人群属于总体CV高危/极高危人群，对其无需采用CV风险评估模型；因为所有这些人群的危险因素都有必要进行积极治疗和管理。CVD确诊患者1型或2型糖尿病患者合并极高危因子的患者慢性肾病（CKD）患者对于所有的其他人群，推荐采用例如SCORE之类的风险评估系统对总体CV风险进行评估，因为有许多合并多种危险因素的人群已经达到总体CV高危水平。,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC&EAS血脂指南推荐的SCORE评分表,在CVD高危人群中10年致死性CVD危险评分基于下列危险因素：年龄性别吸烟收缩压总胆固醇,SCORE评分表举例说明,1例40岁男性吸烟者的危险因素评分（3）与1例危险因素处于理想状态的60岁男性（3）相同，因此可以认为他的CVD危险年龄已经达到60岁,指南明确的CVD危险分层：CVD极高危患者,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,指南明确的CVD危险分层：CVD高危、中危、低危患者,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,生活方式+药物治疗是防治CVD的基石,戒烟,调整饮食,加强运动,降低体重,提倡健康的生活方式,降压,降脂,降糖,药物治疗控制各项指标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,针对不同LDL-C水平和危险分层的干预措施,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,LDL-C是首要血脂干预目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016年ESC血脂指南强调设定降胆固醇目标值具有重要意义,设定具体的降胆固醇治疗目标值有助于临床实施个体化、规范化的评估、诊疗明确治疗目标值可便于医患之间的沟通通过降脂治疗实现达标有利于提高患者治疗依从性,专家组针对不同CVD风险分层的人群制定了规范化、个体化的降胆固醇目标值，可以更好的满足临床日常治疗需求,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC&EAS血脂指南推荐：根据风险分层设定明确的LDL-C目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC&EAS血脂指南推荐降LDL-C目标更为积极且更加具体,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,降LDL-C更低些更好,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,尚未发现存在临床获益的LDL-C下限阈值，LDL-C1.8 mmol/L时继续降脂治疗仍可进一步获益,NNT：不同CVD风险分层人群减少1例心血管事件所需治疗的患者例数,基线LDL-C降低50%后的均值,IMPROVE-IT研究结论:支持将LDL-C降的更低,Cannon CP,et al.N Engl J Med.2015;372(25):2387-97,NNT:为了预防1例不良事件而需要治疗的患者数,IMPROVE-IT研究:一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，入组了18144例起病10天内病情稳定的ACS患者，标准医学和干预治疗的基础上随机分组，分别接受辛伐他汀40 mg或依折麦布/辛伐他汀10/40 mg治疗，如果LDL-C 79则辛伐他汀滴定至80 mg。中位随方6年。主要终点:心血管死亡，非致死性心肌梗死，因不稳定性心绞痛再次住院（UA），冠脉血运重建（随机化后30天）或卒中。,2016年ESC&EAS血脂指南对临床常见案例举例说明降LDL-C治疗目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,CONTENTS,CVD危险分层及降脂目标,01,目录,降脂治疗方案推荐,02,平衡药物疗效及安全性,03,2016年ESC血脂管理指南解读,膳食因素还可以通过血脂、血压、血糖等危险因素间接发挥作用,2016ESC&EAS血脂指南强调：调整生活方式是防治CVD的基础,营养物质对CVD防治的重要作用已经得到广泛证实,膳食因素可以直接影响动脉粥样硬化的形成过程,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,新指南对降脂治疗的膳食推荐,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,他汀降脂治疗的重要意义,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,大规模研究显示：他汀用于一级和二级预防，在所有患者人群中均可大幅降低CVD病残率和死亡率,1,他汀可有效延缓冠脉粥样硬化进展，甚至促使其发生逆转,2,荟萃分析显示：冠心病事件风险随LDL-C水平下降而显著降低,Raymond C,et al.Cleve Clin J Med.2014 Jan;81(1):11-9.,LDL-C降低和CHD风险降低成线性量化关系,二级预防,一级预防,LDL-C mg/dL(mmol/L),冠心病事件发生率(%),2015 CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的年发生率,Fulcher J,et al.Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,主要冠脉事件,冠脉血运重建,卒中,24%,24%,15%,2015 CTT荟萃分析：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率,Fulcher J,et al.Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,心血管死亡率,12%,全因死亡率,9%,降低LDL-C可延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展,Rishi Puri,et al.European Heart Journal.2013;34:1818-1825.,力求达标：推荐他汀最大可耐受剂量同时肯定非他汀类降脂药物的作用,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,2016ESC/EAS血脂指南明确：他汀的心血管获益基于降低LDL-C的程度与他汀种类无关,根据荟萃分析的现有证据：他汀临床获益依赖于LDL-C降幅，心血管临床获益与他汀种类无关特定患者采用何种他汀治疗，应取决于他汀的LDL-C降幅是否能够满足患者相应的治疗目标,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,最新降脂研究提示：不同的方式同等降低LDL-C获益具有一致性,1.Waters DD,Hsue PY.Circ Res.2015 May 8;116(10):1643-5.2.Cannon CP,et al.N Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.,事件的下降(%),LDL-C 的下降(mmol/L),他汀,PCSK9抑制剂,IMPROVE-IT,依折麦布,2016ESC&EAS血脂指南推荐：不同剂量、不同类型他汀药物的降LDL-C疗效,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,瑞舒伐他汀所有剂量可降低LDL-C达40%以上瑞舒伐他汀20mg可降低LDL-C达50%以上,瑞舒伐他汀,美国FDA网站公布数据明确了瑞舒伐他汀具有更强效的降LDL-C效果,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-7,瑞舒伐他汀10mg疗效阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀20mg疗效阿托伐他汀80mg,CONTENTS,CVD危险分层及降脂目标,01,目录,降脂治疗方案推荐,02,平衡药物疗效及安全性,03,2016年ESC血脂管理指南解读,他汀的安全性概述,他汀类药物的总体耐受性良好；用药时应注意以下不良事件：肌肉症状肝功能受损糖尿病肾功能受损药物相互作用,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,他汀肌肉安全性：强效他汀不安全,他汀类药物降低LDL-C的程度与CK升高（10倍上限）发生率没有正比关系,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,发现CK 正常上限 10 倍的患者比例*(%),一项回顾性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,他汀肝脏安全性：强效他汀不安全,他汀类药物降低LDL-C的程度与ALT升高（3倍上限）发生率没有正比关系,注：瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,一项回顾性研究，分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B):23K-29K.,他汀安全性与剂量相关性更大,5mg 5-10mg 10-20mg 20mg,Meta研究:对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。,Naci H,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013 Jul 1;6(4):390-9.,2016ESC&EAS血脂指南强调药物相互作用是导致他汀不良反应的重要因素,不同他汀类药物在体内的吸收度、生物利用度、血浆蛋白结合率、排泄率和溶解度均存在差异。除了瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀，其他多数类型的他汀均主要通过肝脏CYP450代谢。他汀通过CYP3A4途径发生的药物相互作用，可导致肌病和横纹肌溶解症,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,可能与他汀发生相互作用的主要药物种类,瑞舒伐他汀避免CYP450介导的药物相互作用,1.可定中国说明书.2.阿托伐他汀（原研）中国说明书.3.辛伐他汀中国说明书.,其它他汀不良反应,他汀与新发糖尿病总体而言，在CVD高危患者中，他汀类降脂治疗实现的心血管获益远大于可能的新发糖尿病风险他汀对肾功能的影响近期的Cochrane荟萃分析显示他汀对肾功能无不良影响不同种类他汀对患者肾功能的影响无明显差异临床显示蛋白尿总体发生率低，多数情况下与安慰剂相似他汀与肿瘤他汀用药与肿瘤发生率无显著相关性,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（1）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（2）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（3）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（4）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（5）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结：2016 ESC&EAS血脂指南主要推荐内容（6）,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272 Epub ahead of print,总结,2016ESC&EAS血脂指南推荐更为积极的降脂目标及更为个体化的治疗策略他汀是降脂治疗的基石，他汀的CVD获益基于降LDL-C的程度与他汀种类无关瑞舒伐他汀强效降低LDL-C安全性良好有助于患者降LDL-C达标,
