房颤的药物治疗及进展.ppt

房颤的药物治疗及进展沈阳军区总医院心血管内科 2013-6-13,房 颤 的 药 物 治 疗,抗凝治疗，预防栓塞性事件控制心室率-洋地黄类-阻滞剂-钙拮抗剂-胺碘酮转复和维持窦性心律,一不：不治疗二不：抗凝治疗不规范，不按照特定方案进行抗凝三不：治疗不达标，抗凝患者60%以上INR1.8，76%患者抗凝在目标范围时间40%,房颤治疗“三不现象”,Wolf et al.1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,卒中发生率（）,P0.001AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,Framingham 心脏病研究(N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p0.01,Wolf et al.Stroke 1991,房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增,房颤患者的卒中风险分级,Gage et al,2001;2004;Fuster et al,2006;Singer et al,2008,CHADS2计分 指导抗凝Congestive heart failure(1 point)Hypertension(1 point)Age 75 yrs(1 point)Diabetes(1 point)Stroke/TIA(2 point),计分 药物选择（记分）（建议）0 阿司匹林（I/A）1 阿司匹林或华法林（IIa/B）2 华法林（I/A）,CHADS2 评分系统,C 充血性心力衰竭1H 高血压1A-年龄 751D-糖尿病 1S2-TIA/脑卒中2,根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险,脑卒中发生率(%/年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,AHA/ACC/ESC Guidelines EHJ,2006,用CHADS2评估房颤卒中风险,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,卒中相对危险度下降 95%CI,华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62,1.Hart et al.Ann Intern Med 1999.,*对照组的患者允许使用安慰剂,房颤卒中预防华法林优于阿司匹林,N=2,837205次卒中对所有卒中而言，危险下降:36%(95%CI,1452%)对缺血性卒中而言，危险下降46(95%CI,2760%),相对危险度下降 95%CI,1.Hart et al.Ann Intern Med 1999,存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢,华法林存在诸多临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,对新型口服抗凝药物的期许,新的抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用不需频繁监测,新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa）,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,TTP889,TFPI(tifacogin)NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠IdraparinuxBiotinylated idraparinux,口服达比加群（Dabigatran）,APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123),抑制Xa还是抑制IIa?从药理学上考量,新型口服抗凝药物药理学性质比较,P-gp=P-糖蛋白,1.Connolly et al,2009;2.Wallentin et al,2009;3.Oldgren et al,2010;4.Patel et al,2010;5.Lopez et al,2010 6.NCT00781391,新型口服抗凝药物 VS.华法林（房颤卒中预防领域）,RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成,利伐沙班的药学性质,口服生物利用度高(80-100%)起效迅速(血药浓度达峰时间，2-4小时）平均终末半衰期为7-11h双通道代谢：1/3药物以原型通过肾脏排泄2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄不受饮食限制无需凝血功能监测,-利伐沙班用于房颤卒中预防的临床研究,全球45个国家、1178中心、超过14000例患者参与房颤卒中预防领域与华法林进行对照的随机、双盲、双模拟的III期临床试验结果发表于新英格兰医学杂志,ROCKET AF-研究设计,*所入选病人中，只有2种风险因素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10,危险因素 CHF 高血压 年龄 75 糖尿病或 脑卒中,TIA 或 全身性栓塞,至少需要 2或 3项*,入选患者平均CHADS2评分为3.5,必须抗凝,达到预设的非劣效性终点利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件疗效不劣于华法林,华法林组,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值 非劣效性:0.001,随机分组后天数,累积事件发生率(%),利伐沙班组,利伐沙班治疗期间的疗效显著优于华法林,HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值 优效:0.018,随机分组后天数,累积事件发生率(%),更低的事件发生率,相对风险下降21%,利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当,事件发生率(%),P=0.58,P=0.35,颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,事件发生率(%),P=0.07,P=0.003,P=0.019,ROCKET AF研究：,疗效利伐沙班预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于华法林在服药的患者中，利伐沙班的疗效显著优于华法林心肌梗死和全因死亡发生率有降低趋势安全性利伐沙班组出血事发生率与华法林相当颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林胃肠道不适未见增加结论在中、高危房颤患者中，利伐沙班已被证实可以替代华法林在服药的患者中，利伐沙班优于华法林,经皮左心耳堵闭术,左心耳与心源性血栓90%的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳在瓣膜性房颤，4060,Odell JA,et al.Ann Thorac Surg,1996,61:565-9,用于经皮左心耳堵闭的器械,左心耳堵闭器,Amplatzer伞,LAA堵闭器植入后的内膜覆盖情况-1,Nakai T,et al.Circulation,2002;105:2217,房 颤 的 药 物 治 疗,抗凝治疗，预防栓塞性事件控制心室率-洋地黄类-阻滞剂-钙拮抗剂-胺碘酮转复和维持窦性心律房颤的治疗程序,心室率控制的标准,静息时室率6080次/min运动时室率90115次/min可用运动试验分析运动耐量严格控制与宽松控制心室率的比较,房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量,房颤短期迅速心室率控制,地高辛起效缓慢，平均9.5h才达到效果，失效快（50%患者），有研究不优于安慰剂地高辛对合并左心功能不全效果好，但不适合控制阵发性房颤的心室率钙拮抗剂、阻滞剂注意负性肌力作用胺碘酮较小影响心功能，应用后30-60min内心室率即开始减慢，但是胺碘酮不能被推荐用于持续24-48h，除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓；转复后心动过缓较多,急性血流动力学不稳定电复律！？,房 颤 的 药 物 治 疗,抗凝治疗，预防栓塞性事件控制心室率-洋地黄类-阻滞剂-钙拮抗剂-胺碘酮转复和维持窦性心律房颤的治疗程序,药物转复与维持,房颤转复新发房颤成功率70%-80%静脉：普罗帕酮、胺碘酮、Dofetilide、Ibutilide 口服：普罗帕酮300600 mg顿服-vernakalant（维纳卡兰）：90min内转复率47%-78%持续房颤成功率低维持窦律I类药：普罗帕酮类抗心律失常药物-胺碘酮、Dofetilide、索他洛尔、决奈达隆,房 颤 的 药 物 治 疗,抗凝治疗，预防栓塞性事件控制心室率-洋地黄类-阻滞剂-钙拮抗剂转复和维持窦性心律房颤的治疗程序,房颤48h的处理程序,房颤持续时间48h,控制心室率，考虑抗凝治疗、观察能否自行复律,及时电复律或药物复律,血流动力学稳定复发少、或初发,抗心律失常治疗,无抗心律失常治疗,血流动力学不稳定复发较频,对房颤反复发作患者，按阵发性房颤抗凝处理,AF48 h的管理建议,不抗心律失常治疗,血液动力学不稳定或反复发作,血液动力学稳定，不经常复发，或第一次发作,持续 华法林 1-2 月控制复发,抗心律失常治疗,控制心室率，开始抗凝(肝素和/或华法林或阿斯匹林),持续 1 年,长期抗凝，控制心室率,或,持续 1 年,华法林 3-4 周,电复律或药物复律,转复和维持窦性心律-直流电体外、体内转复-房颤的起搏治疗-房颤的经导管消融（局灶性+线性）-房颤的外科治疗（迷宫手术）控制心室率-经导管消融房室结和起搏、或慢径改良,房颤的非药物治疗进展,房早诱发短阵房颤,局灶性异位兴奋点的消融,诱发房颤房早/房速部位的分布,Haissaguerre et al 1998,肺静脉肌袖的解剖,房颤环状肺静脉消融电隔离,环状肺静脉标测电极,应用 Carto系统和双Lasso技术环绕PV消融,谢谢！,