妇科腹腔镜手术的并发症.ppt.ppt
妇科腹腔镜手术的并发症,内镜外科操作的基本功,深度觉，方位觉，感触觉，力度觉变化适应性训练：眼、脑、手、足协调视觉、思维、方位结合持镜者与术者默契，保证手术的效率和质量轴心(杠杆)运动操作：反向，深在暴露，分离，气腹，体位，牵引，抓钳,并发症发生率,1998年美国妇科腹腔镜协会总结36928例腹腔镜手术的经验,发生并发症568例(1.54%),死亡2例协和医院冷金花教授分析1994年至1999年腹腔镜手术1769例,并发症34例(1.9%),其中LAVH296例,发生并发症20例,发生率为6.8%,明显高于附件手术Morrison报道437例CISH,术后发生并发症19例,发生率为4.3%,西南医院妇产科近2年的2214例腹腔镜手术,27例出现并发症手术包括附件手术1721例,子宫肌瘤挖除术150例,子宫次全切术210例,子宫全切133例并发症发生率为1.22%,需手术处理者2例(0.09%)附件手术、子宫肌瘤挖除、子宫次全切除术、子宫全切术的并发症发生率分别为0.52%、2.00%、3.33%及6.01%,全子宫切除的并发症占术中并发症的33.3%(1/3),发生率是子宫次全切除的1.8倍,是子宫肌瘤挖除的1.5倍,是附件手术的6倍。术中脏器损伤主要是膀胱输尿管损伤及肠管损伤,2例肠管损伤中肠管与子宫附件广泛粘连,在分离粘连中损伤,1例肠管损伤改开腹手术,1例在镜下缝合修补处理,无后续并发症,术中发现有粘连的情况应加以注意。陈 勇，梁志清,并发症的发生与手术难度有关！,腹腔镜手术并发症发生率,麻醉意外,消化系统：胃肠道返流呼吸系统：肺顺应性降低循环系统CO2分压升高引起心律失常快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓、心脏收缩气腹致腹腔压力过高（25mmHg），静脉回心血量减少，心脏输出减少年轻健康患者可以耐受上述情况；老年合并心肺疾患者可引起严重问题,静脉空气栓塞,发生率皇家妇产科学院对妇科内镜内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡 发生原因二氧化碳可因气腹针误入静脉内进入静脉循环术中盆腔大静脉破裂致气体进入低压的静脉循环罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死,静脉空气栓塞,皮下气肿,原因：气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮下组织间隙分离所致,皮下气肿,电热损伤,单极电流导致的常见并发症直接电流传导损伤 电流散射或绝缘失败 电容耦合作用双极电流导致的常见并发症电极之间的组织受热温度升高，当电凝时间较长时，仍有引起临近脏器的间接电热损伤的可能,思考,腹腔镜手术时血管及周围脏器损伤后应该如何处理呢？,腹腔镜手术血管损伤,报道的发生率一般少于1/1000皇家妇产科学院1978年调查10000例腹腔镜手术9例发生大血管损伤美国妇科内镜协会Phillips在1981的调查发现血管损伤的发生率为：腹腔镜绝育术1.8/1000，诊断性腹腔镜2.6/1000法国Mintz在1977年报道10000例腹腔镜手术中发生31例大血管损伤，发生率为0.3/1000芬兰Harkki-Siren在1997年和1999年报道腹腔镜手术大血管损伤的发生率为0.1/1000。,腹腔镜手术血管损伤,发生部位腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道高危因素体瘦和未产妇血管损伤的发生率高,腹腔镜手术血管损伤,大多数血管损伤发生于气腹针和第一戳卡穿刺时 插入气腹针后不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤 为减少第一戳卡穿刺时引起的血管损伤，应注意应充分切开脐孔处皮肤第一戳卡应较锐利充足的气腹压力不使用头低臀高位，应尽量保证患者的水平位,腹腔镜手术血管损伤,腹腔镜手术血管损伤,遇见任何大的损伤时，应立即行开腹手术若由气腹针所致，在开腹过程中应保留气腹针于原位，帮助指示损伤部位气腹针导致的血管损伤多可通过缝合修补一旦找到损伤血管，在损伤处手指压迫若有严重出血，术者应在肾动脉下方压迫主动脉以止血切忌钳夹血管，避免损伤血管内膜而致以后的血栓形成由大的戳卡所致的严重血管损伤需要吻合,肠管损伤,肠管损伤治疗,胃小损伤：保守治疗大损伤：开腹手术小肠：通常无菌非贯通伤：保守治疗贯通伤或肠系膜内活跃出血、大血肿：手术大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损小损伤：一期缝合损伤较大，肠切除或肠造瘘,膀胱损伤,泌尿系统损伤发生率：0.10.2%膀胱损伤高危因素术中膀胱未排空膀胱正常解剖发生变化如C/S身材矮小或儿童,膀胱损伤,诊断术中：直视、美兰试验术后：尿少、血尿、耻骨上涨痛/发热应怀疑，必要时行膀胱造影治疗浆膜或小损伤，可保守治疗损伤较大，腹腔镜或开腹修补,膀胱损伤,泌尿系统损伤输尿管损伤,Ureteral injuries by operation and type of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,Tamussino:Am J Obstet Gynecol,Volume 178(5).May 1998.967-970,输尿管损伤,输尿管损伤,神经损伤-臂丛神经,臂丛神经损伤主要由于头低较高位时间长，肩托使用不当，手臂过度外展或受压引起预防措施：使用内衬软垫的肩托，手臂不外展或适度外展，避免肢体受压，尽量缩短手术时间多为自限性,感染,Harris:Obstet Gynecol Surv,1996.51(9)559-567,切口疝,较少见，由腹壁筋膜缺损引起预防：10mm的腹壁切口应缝合筋膜,预防和减少并发症,加强手术医生的培训，建立经验丰富、合作默契的手术组掌握手术的适应症及禁忌症术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好手术者应目不离镜，操作应细致准确作好处理各种并发症及随时开腹的准备,
