脑外伤、脑卒中临床路径.docx

附件1-1脑外伤、脑卒中恢复期康复临床路径一、脑卒中恢复期康复临床路径标准住院流程(一)适用范围临床诊断符合第一诊断为脑外伤、脑卒中，经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内、生命体征稳定，且存在需要康复治疗的功能障碍。(二)诊断依据根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)、临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床表现：(1)意识障碍(2)运动功能障碍(3)感觉功能障碍(4)言语功能障碍(5)吞咽功能障碍(6)认知功能障碍(7)精神、情感、心理障碍(8)膀胱及直肠功能障碍(9)日常生活功能障碍(10)脑神经麻痹2.影像检查：CT或MRl等影像学检查发现脑外伤、脑出血或者相应脑病病变表现。(三)康复评定根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)、康复医学(第5版)(人民卫生出版社)、脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则(卫办医政发(2013)25号)1 .一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况，注意评定患者的意识状态。了解患者总体治疗情况。2 .康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，入院后1014天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：(1)意识状态的评定(2)运动功能的评定(3)感觉功能的评定(4)言语功能的评定(5)吞咽功能的评定(6)认知功能的评定(7)精神、情感、心理状态的评定(8)膀胱及直肠功能的评定(9)日常生活活动能力的评定(四)治疗方案的选择根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)、康复医学(第5版)(人民卫生出版社)L临床常规治疗。3 .康复治疗。(1)体位摆放与处理(2)意识障碍处理(3)运动治疗(4)作业治疗(5)物理因子治疗(6)认知功能训练(7)言语治疗(8)吞咽治疗(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练(10)心理行为治疗(11)中医治疗(12)痉挛处理4 .常见并发症的处理(1)感染的治疗(2)深静脉血栓的治疗(3)压疮的治疗(4)异位骨化的治疗(5)其它：如骨质疏松、关节挛缩等。(五)临床路径标准住院日为不少于25天。(六)进入临床路径标准L第一诊断为脑外伤、脑卒中。2 .患者生命体征稳定，临床科室治疗结束出院之日起1个月以内、存在需要康复治疗的功能障碍的患者。3 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(七)住院期间检查项目1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)心电图检查。(5)下肢深静脉彩超。2 .根据具体情况可选择的检查项目：(1)头颅MRI,CTA,MRA或DSA,（2）心、肺功能检查（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准1 .已达到预期康复目标，功能已进入平台期2 .无严重并发症或并发症已得到有效控制。（九）变异及原因分析1 .合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2 .辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3 .住院期间病情加重，出现并发症，需要其他相关专业处理，或因此导致导致住院时间延长和住院费用增加。4 .既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑卒中恢复期康复临床路径表单（一）脑出血适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。患者姓名：性别：_年龄：_门诊号：住院号：住院日期：年一月日出院日期：一年月一日标准住院日：21-28天时间住院第1天主要诊疗工作 采集病史，体格检查口上级医师查房与入院病情康复评定 完善辅助检查口评定既往辅助检查结果，确定复查时间 确定初步诊断及治疗方案口签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录，入院记录等病历书写长期医嘱： 康复医,科护理常规 二级护理 血压血糖监测 基础疾病用药神经系统用药其他用药依据病情下达临时医嘱： 康复评定 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌能谱 乙肝五项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体 心电图、X线胸片，B超 其他临时医嘱入院宣教及护理评定记录。正确体位摆放正确执行医嘱观察病情变化口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第4-12天主要诊疗工作 主治医师查房 追访检查结果 书写病程记录 完成上级医师查房记录 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 康复训练 主任/副主任医师查房 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 完成初期康复评定并记录 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 康复训练 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 康复训练长期医喝： 康复应学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 必要的辅助检查 依据病情需要下达长期医嘱： 康复l学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 初期康复评定 依据病情需要下达长期医喝： 康复后学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达要理作主护工 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 康复训练 完成中期康复评定 三级医师查房 根据中期康复评定调整治疗方案 完成上级医师查房记录 康复训练 完成末期康复评定 完成出院康复指导，交代注意事项再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复应学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 中期康复评定长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 末期康复评定 矫形器制作临时医嘱:通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导出院带药要理作主护工 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理正确执行医嘱正确体位摆放 观察病情变化 出院用药指导 出院护理指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名（二）脑梗塞适用对象：第一诊断为脑梗死患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日21-28天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 入院康复评定、预后评定 完成病历书写 初步确定诊断及治疗方案 医患沟通，交待病情、治疗方案及注意事项 上级医师查房：根据病情及检查结果调整治疗方案 入院病情评定 防治并发症 上级医师查房：根据病情调整治疗方案 初期康复评定 形成个体化二级预防方案长期医嘱，长期医嘱：长期医嘱：康复医学科护理常规康复医学科护理常规康复医学科护理常规二级护理分级护理分级护理重基础疾病用药基础疾病用药基础疾病用药神经营养药物神经营养药物神经营养药物点运动疗法运动疗法运动疗法吞咽治疗吞咽治疗吞咽治疗医针灸治疗针灸治疗针灸治疗认知和言语治疗认知和言语治疗认知和言语治疗嘱促醒治疗（昏迷患者）促醒治疗（昏迷患者）促醒治疗（昏迷患者）物理因子治疗物理因子治疗物理因子治疗临时医嘱:临时医嗝:临时医嘱：日常生活能力评定依据病情需要下达依据病情需要下达酌情进行认知功能评定其他特殊医嘱其他特殊医嘱血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖、血脂、血生化、心电图、凝血功能入院宣教及护理评定健康宣教健康宣教正确执行医嘱正确执行医嘱正确执行医嘱正确体位摆放正确体位摆放正确体位摆放观察患者病情变化观察患者病情变化观察患者病情变化生活与心理护理生活与心理护理生活与心理护理病情无有，原因：无有，原因：无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要诊疗工作 根据病情调整治疗方案 康复效果评定 完成上级医师查房记录 中期康复评定 形成个体化二级预防方案 通知患者及其家属明天出院 末期康复评定 向患者交待出院后注意事项 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案再次向患者及家属介绍出院或转院注意事项患者办理出院手续重点医嘱长期医嗝： 康复医学科护理常规 分级护理 基础疾病用药 神经营养药物 运动疗法 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 异常检查复查 依据病情需要下达 其他特殊医嘱长期医嗯： 康复l学科护理常规 分级护理 基础疾病用药 神经营养药物 运动疗法 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 明日出院、 末期康复评定 出院前康复指导出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 给予出院康复指导要理作主护工 正确体位摆放 正确执行医嘱 观察患者病情变化 心理和生活护理 正确体位摆放 正确执行医嘱 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 出院带药服用指导 康复护理指导 出院者告知复诊时间和地点情异录病变记无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名