幽门螺旋杆菌治疗最新指南.ppt
幽门螺旋杆菌,现状：人群感染率40%70%，人是唯一传染源，主要通过口口或粪口传播，感染后引起胃粘膜的慢性炎症。,幽门螺杆菌根除治疗适应证幽门螺杆菌感染的检测 幽门螺杆菌根除治疗,第五次全国HP感染若干问题共识意见,2016年杭州共识推荐的根除HP适应症和推荐强度,HP感染的诊断,一、侵入性方法（依赖于胃镜活检）1、快速尿素酶试验(RUT)2、胃黏膜直接涂片染色镜检3、胃黏膜组织切片染色镜检（如HE染色、Warthin-Starry银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色等）4、细菌培养5、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）,H.pylori感染的诊断,二、非侵入性方法（不依赖内镜检查）1、13C或14C尿素呼气试验(UBT)2、粪便HP抗原（HpSA）检测（依检测抗体分单克隆抗体检测、多克隆抗体检测）3、血清HP抗体检测,HP感染的诊断标准,符合下述3项之一者可判断为 HP现症感染 1、胃粘膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性者2、13C或14C-尿素呼气试验阳性3、粪便HP抗原（经临床验证的单克隆抗体法）阳性 血清HP抗体（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,H.pylori感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，应在根除治疗结束至少4周后进行：首选13C或14C尿素呼气试验。符合下述3项之一可视为根除。1、13C或14C-UBT阴性者2、粪便HP抗原（单克隆法）阴性3、基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性,HP治疗的现状,随着HP耐药率的上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7天延长至10天或14天，根除率仅能提高约5%在HP高耐药背景下，铋剂四联方案又受重视，经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认。铋剂安全性的荟萃表明，在根除HP治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期服用铋剂（1-2周）有相对高的安全性，对HP耐药菌株额外地增加30%40%的根除率。但临床应用时仍需注意剂量、疗程和禁忌症。,我国HP对抗生素耐药情况,我国HP对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，相关报道显示HP的原发耐药率克拉霉素为20%50%，甲硝唑为40%70%，左氧氟沙星为20%50%，存在一定的地区差异性，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。（HP对克拉霉素和甲硝唑的双重耐药率超过15%）目前HP对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低，均在0%5%，治疗失败后不易产生耐药（可重复应用）。,2016杭州会议根除方案组成,目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经 验治疗根除HP方案。14d疗程，HP根除率90%。标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。抗菌药物的组成有七种：1.阿莫西林+克拉霉素；2.阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）；3.阿莫西林+呋喃唑酮；4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 6.阿莫西林+甲硝唑 7.阿莫西林+四环素,推荐四联方案中抗菌药物的剂量和用法,Add Your Title,推荐的四联方案中PPI、铋剂用法,标准剂量PPI+标准剂量铋剂，均为2次/日，餐前半小时服；两种抗菌药物饭后即服；标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht 共识推荐20mg），2次/日；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg/次，2次/日、果胶铋标准剂量待确定。,青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案,1.克拉霉素+左氧氟沙星；2.克拉霉素+呋喃唑酮；3.克拉霉素+甲硝唑；4.四环素+甲硝唑5.四环素+呋喃唑酮5.四环素+左氧氟沙星青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率对铋剂有禁忌者或证实HP耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联疗法、非铋剂四联方案等序贯疗法：前5天或7天，PPI+阿莫西林，后5天或7天，PPI+克拉霉素+甲硝唑伴同疗法：同时服用PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑10天或14天混合疗法：前5天或7天与序贯疗法相同，后5天或7天与伴同疗法相同,初次治疗失败后的补救方案,初次治疗可选择6种方案（不含左氧氟沙星的方案），初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含有左氧氟沙星方案。含甲硝唑的方案有2种，会有重复选择的可能。重复应用时需优化剂量（甲硝唑增至1600mg/d）,如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。,两次治疗失败后的再治疗,如果经过上述四联治疗方案中两种方案治疗，疗程均为10天或14天，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）或有胃癌家族史者，根除HP获益较大。方案选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计，如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。,实施中需注意的问题,1、强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应症、伴随疾病和年龄等；2、根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2-3个月；3、告知根治方案潜在不良反应和药物依从性的重要性；,特殊人群HP感染,1、不推荐对14岁以下儿童行常规HP检测：儿童HP感染者发生严重疾病（消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃癌）风险低，但是不利因素多（抗菌药物选择余地小、对药物不良反应耐受性低、根除后再感率高），且儿童HP感染有一定的自发清除率。2、老年人（70岁）根除HP治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除HP治疗应进行获益-风险综合评估，个体化处理。,尚在探索中的其它措施,1、联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除HP治疗导致的肠道微生态失蘅，是否可提高根除率有待进一步研究；2、中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高HP根除率的作用，但确切疗效和如何组合根治方案，尚有待更多研究验证；3、胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗HP作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效；4、口腔HP在胃HP根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。5、有效的HP疫苗将是预防感染的最佳措施。,
