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    脾胃论卷上的主旨与特色.doc

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    脾胃论卷上的主旨与特色.doc

    脾胃论·卷上的主旨与特色 脾胃论卷上,是脾胃论的基本部分。尤其开卷二篇之脾胃虚实传变论、脾胃盛衰论,引用<内经原文,把本书宗旨,立论动机,主要理论和治法方药,都详加阐发,实为脾胃学说的核心。亦是全书的纲领。 1概论脏腑功能 东垣认为脾胃虚实可相互转化,如“所谓五脏者,藏精气而不泄者也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。所以然者,水谷入口,则胃实而肠虚;食下,则肠实而胃虚,更实更虚,其气乃居,故曰实而不满,满而不实也”(脾胃论·脾胃虚实传变论)。这种一虚一实之转化,关键在于有赖于脾胃之气的强盛与否,脾之与胃,脏腑表里,虚实传变,在人身之作用是升清降浊,胃纳脾运。因为,脾胃的主要作用有四:其一为仓廪散精气,转五味;其二,主肌肉,主四肢;其三,其荣在唇;其四,藏营、统血、舍意。 东垣引<素问·经脉别论云:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋;食气入胃,浊气归心,淫精于脉;脉气流经,经气归于肺;肺朝百脉,输精于皮毛;毛脉合精;行气于腑;腑精神明,留于四脏,气归于权衡,权衡以平,气口成寸,以决死生”(脾胃论·脾胃虚实传变论)。其意是说明:正常的虚实传变,在于健全的消化机能,这就要注意饮食的受纳运输情况,食入于胃,阳气上行,气液归于心,贯于肺,充实于皮毛,散于百脉;脾禀气于胃而浇灌于四旁,以营养气血。这里提出的“肺朝百脉”的理论,不仅说明了肺主一身之气,其气化功能对谷食精微的生化输布所起的作用,而且阐明了切按寸口脉象能诊断疾病的原理,故后人有“脉主于心,肺朝百脉,资始于肾,资生于胃”之说。 东垣又引素问>云:“饮入于胃,游溢(散布)精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道。下输膀胱;水精四布,五经并行,合于四时、五脏,阴阳揆度(度量)以为常也”(脾胃论·脾胃虚实传变论>)。其意是说明水精的代谢过程,在于脾升胃降;“肺为水之上源”“水精四布,五经并行”,在于脾胃的健运;“合于四时五脏阴阳揆度以为常”,在于内外环境的统一。 2元气的根本在脾胃 东垣认为:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,元气亦不能充,而诸病之所由生也”(脾胃论·脾胃虚实传变论)。其意是说明脾胃之气与元气的相关因素,简析如下:元气命名的来源一见难经·三十六难认为命门为原(元)气之所系,乃“五脏六腑之本”。东垣认为真气又名元气(是人体生命活动的动力),乃先身之精气(是维持生命活动不可少的营养物质)。东垣进一步认为元气“非胃气不能滋”。先天的根本,必赖后天的培养。胃气的异名,“谷气、营气、运气,生气,清气,卫气,阳气,分而言之则异,其实一也”。“若胃气弱,元气亦不能充,而诸病之所由生也”。胃气犹火,诸气犹焰,所以异名同实。东垣承认元气禀受于先天,但他强调的是滋养元气的后天。孙思邈亦说:“五脏不足,调于胃。”周慎斋遗书更强调:“脾胃一虚,四脏皆无生气,所谓百病不已,宜从中(脾胃)治”。虽时移代易,而历代宗师从实践中得出的认识是相同的。 东垣特别注重元气宜养不宜伤。“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜、怒,忧、恐,损耗元气,资助心火”(亦即刘完素“五志过极皆为热甚”的道理)火与元气不两立,火胜则乘其土位指脾胃,此所以病也”脾胃论·脾胃虚实传变论)。他指出:“火与元气不两立”,此火不是温养脾胃生长元气的“少火”,因少火发源于命门,又名“肾阳”或“元阳”,这种火与元气是互相资生的。至于肝肾离位的“阴火”,是“生气”的“少火变为“食(蚀)气”的“壮火”,既助心火上盛,又损脾胃元气。阴火越升,元气越陷,谷气下流,这是产生脾胃病的主要原因。东垣认为这种“食气的壮火”是“元气之贼”。因为壮火是散气的。慎斋遗书云:“火在丹田之下者,是为少火,少火则生气;离丹田而上者,是为壮火,壮火则食气。食气之火,是为邪火;生气之火,是为真火”(慎斋遗书·阴阳脏腑),此与东垣之说互发。 3内热的病因病机 关于内伤发热,东垣引素问·调经论云:“阴虚则内热,有所劳倦,形衰气少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气薰胸中,故为内热”。“今饮食损胃,劳倦伤脾,牌胃虚,则火邪乘之而生大热”(脾胃论注释74页)。这一论点简析之则为:发病机理一“阴虚则内热”(气血亏损)。发病原因一“有所劳倦,形气衰少”一饮食劳倦伤脾。脾失转输一谷气不盛,上焦不行,因而下脘不通。气留不行一则胃气热,热气薰胸中,故为内热。凡病从内部发生的为内伤,得病于饮食过饥过饱,起居冷热失调,过于喜乐,可使心气变缓而伤阳;过于忿怒,可使肝气上逆而伤阴。阴虚气郁则产生内热,原因是,疲劳过度,以致形体和胃气衰弱,食欲减退。致胃中营气虚而生热,热气薰灼胸中,不能上下流动,所以感到内热。这就是“阴虚生内热”的病理过程,也就是饮食劳倦,内伤发热“阴火”形成的原因。 东垣从实践中体会到:“脾胃一伤,五乱互作,其始病,遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,怠惰嗜卧,四肢不收,为热所伤,元气不能运用,故四肢困倦如此”(脾胃论·脾胃虚实传变论)。 4病从脾胃生的致病因素 东垣恐人昧于内伤病的发病机理,举内经中言病从脾胃所生及养生当实元气之理而条陈之。提出病从脾胃生有四种致病因素(即人与自然的关系):苍天之气,清净则志意治指神志清醒,顺之则阴阳固,阳气者烦劳则张,烦劳则卫外之阳不固,防御机制减弱,病从脾胃生者一也。“阴精所奉”,谓脾胃既和谷气上升,春夏令行,故“其人寿”;“阳精所降”,谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故“其人夭”,病从脾胃生者二也。脾气之输精,取决于胆气之升浮,胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,胆气不升(谷气下流)则飧泻,肠辟之病起矣,病从脾胃生者三也。“天食人以五气,地食人以五味。”上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,气或乖错,人何以生。病从脾胃生者四也。 上述四种致病因素,与内经>叙述的自然界风、寒、湿、热的气候变化侵袭着机体,也会伤害人的脏腑是不矛盾的。因为体质和元气虚弱的人,容易遭到外邪的侵袭。如果“正气存内”,即使卒然遭到骤风暴雨,贼邪何能伤人?所以内因是主要的。由此可知,各种疾病,多从内伤脾胃发生,是很明显的。 在本论的结尾,东垣着重提到素问·上古天真论所述:“法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”由是言之,饮食起居之际,可不慎哉(脾胃论·脾胃虚实传变论)。东垣引经旨指出积精全神的防病之道,其中寓致病之由。为“脾胃虚实传变论”画龙点睛。 东垣再从脾胃胜衰论阐述脾胃对心、肺、肝、肾四脏的影响,四脏的胜(盛)衰又与脾胃息息相关,测脾胃元气的盛衰,从平时的饮食肥瘦可以了解,故首揭之。 5胃气盛衰是病机变化的关键 东垣认为:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥,脾胃俱旺,则能食而不肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦;或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气(痰湿)盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分,则能食;脾虚则肌肉削,即食体也”。亦即王叔和所云:“多食亦肌虚”(脾胃论·脾胃胜衰论)。又云:“更有一辨:食入则困倦,精神昏冒而欲睡者,脾亏弱也”(脾胃论注释311页)。 医者当知:不能食而瘦是其常,善食而瘦是其变;多食而肥是其常,少食而肥是其变;食后困倦,甚至食未竟而入睡,呼之不醒者,此变中之异也。余曾治一青年妇女,临餐则瞌睡,醒后则索食,习以为常,按脉气口虚弱,治以健脾胃、益中气,进14剂而愈。药非醒睡,实以建中也。 东垣还留心观察,故又云:“夫饮食不节则胃病,胃病则气短,精神少而生大热,有时显火上行独燎其面。黄帝针经(即灵枢)云:面热者,足阳明病(阳明之脉行于面)。胃既病,则无所禀受。脾为死阴,不主时也,故亦从而病焉”(脾胃论·脾胃胜衰论)。 此条阐发内伤发热的病因病机及其变化。饮食不节则胃受病,胃病则阴火得以离位上行,助长心火亢盛。火灼肺,表现为气短;火伤脾,表现为精神少;火伤胃,表现为身热面赤,象烤火一样。针经记载面热是足阳明胃经的病,胃既受病,饮食减退,脾就难以承受胃中水谷而行:其输散精气的作用,所以称为“死阴”即停止活动的同义词,因此造成营养来源缺乏,脾气陷、阴火升的病机。 东垣又云:“形体劳役则脾病,病脾则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。脾既病,则其胃不能独行津液,故亦从而病焉”(脾胃论·脾胃胜衰论>)。 上条饮食不足则伤胃,此条劳役过度则伤脾,二者常互相影响,同时受病,高度概括了脾与胃互为因果的病理特征,故胃病的特点是“饱胀嗳气,厌食作呕”,脾病的特征是“怠惰嗜卧”、“四肢不收”(见难经·十六难)。 东垣认为:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾,则骨乏无力,是为骨痿。令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠,此阴盛阳虚之证。大法云:汗之则愈,下之则死。若(宜)用辛甘之药滋胃,当升当浮,使生长之气旺,言其汗者,非正发汗也,为助阳也”。(脾胃论·脾胃胜衰论)此东垣自注,谓鼓舞气机如苓桂术甘之属)。 在脾胃俱病的时候,上条表现为“阴火”上乘,面热如燎的症候;此条表现为“骨乏无力,是为骨痿”的症侯。应明晰的是:面热如燎,病机偏重于胃,以虚火上炎也;骨乏无力,病机偏重于脾,以脾湿下流也。使升者降,降者升,治疗均在脾胃。此东垣所谓“当从藏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳”(脾胃论注释44页)又云:“天气下降,则下寒之病自去矣”。(脾胃论注释281页)此一治法,徐灵胎用之治阳痿(用助温之剂阳更痿,用降温之剂阳事坚)亦是深明于升降浮沉之理者。 “合人形以法四时阴阳五行而治”,这是素问·藏气法时论的主要精神。因为五行的“更贵更贱”(生克制化),与四时五脏合起来分析,可以预测病情的轻重缓急和“生死之期”。而五脏病变使用温热凉寒(四气),辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软(五味),有一定的规律可循。“若胃气稍觉强壮,少食果(水果)以助谷、药之力。经云:五谷为养,五果为助者也。东垣深赞其中道理,故提出“藏气法时,升降浮沉补泻”之说,与其老师张元素的学术思想指导是分不开的。 6脾胃乃升降浮沉之机东垣在君臣佐使法中说:“凡药之所用,皆以气味(四气五味)为主,补泻在味,随时换气(按四时升降浮沉之理),气薄者为阳中之阴(如麻黄),气厚者为阳中之阳(如附子),味薄者为阴中之阳(如茯苓),味厚者为阴中之阴(如大黄),辛、甘、淡中之热者,为阳中之阳(如姜桂),辛、甘、淡中之寒者为阳中之阴(如茺蔚子、车前、滑石),酸、苦、咸中之性寒者为阴中之阴(如芍药、黄连、芒硝),酸、苦、咸中之性温者为阴中之阳(如山萸、固脂、肉苁蓉),夫辛、甘、淡、酸、苦、咸,乃味之阴阳(从土地生长而出);温、凉、寒、热,乃气之阴阳(从自然界气化而出)。气味生成,而阴阳造化之机存焉。一物之内,气味兼有,一药之中,理性具焉。主对治疗,由是而出”脾胃论·君臣佐使论)。 应该指出:东垣既重视药之四气五味,升降浮沉补泻原理,又深入研究内经·藏气法时论中自然界对脾(胃)的致病因素关系,及其临床表现与治疗原则。如所引素问藏气法时论云:“脾主长夏,足太阴阳明主治”,其临床表现,“牌病者,身重、善肌肉痿、足不收,行善瘛,脚下痛,虚则腹满肠鸣,飧泄,食不化”。其针灸治疗,则取其太阴、阳明、少阴血者,(刺少阴复留出血)。其药物治疗则是“脾苦湿,急食苦以燥之;脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”。在调护方面,“禁温(作冷)食,饱食,湿地、濡衣”。 东垣的“脏气法时升降浮沉补泻图”,体现了脾胃论全书的思想方法。其旨重在“辨证”二字。升降浮沉之说是辨也,素问·藏气法时论所载自然界气候与脾胃的关系是证也。“辨而不证”,则不信,“证而不辨”,则不明。且辨且证,是东垣的学术思想方法。叶天士云:“夫脾胃为病,最详东垣,当于升降法中求之” (临证指南医案·脾胃门)。 7调理脾胃常规用药 东垣认为大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是“春夏之令不行,五脏之气不和”成为阴盛阳虚之证。故指出:“如脉缓,病怠惰嗜卧,四肢不收或大便泄泻,此湿胜,治以平胃散。若脉弦,气弱自汗,四肢发热或大便泄泻,或皮毛枯槁,头发脱落,治以黄芪建中汤。或脾胃不足,阳虚不能生阴血,脉虚而血弱,于四物汤中摘一味或两味,使阳生而阴长。或脾胃真气虚弱,及气短脉弱,治以四君子汤;如脾湿下流,下焦气化不行,或渴,或小便闭涩,赤黄而少,治以五苓散去桂,摘一、二味加入正药(主治方)中,化气利湿”(引自脾胃论注释33页)。东垣称之为五证五药,进一步以明升降浮沉的辨证关系。故云:“平昔调理脾胃虚弱,于此五药中加减,如五脏证中互显一、二证,各对证加药无不验”(脾胃论·脾胃胜衰论)。 上述五证五药、升降浮沉之理,可简析如下:脉缓便泻湿胜而影响升降,用平胃散(燥湿理气)以调之。脉弦气弱自汗表不固而卫气疏,用黄芪建中汤(甘温益气)以固之。脉弱而气短脾虚而升降失灵,用四君子汤以(健脾正药)补之。脉虚血弱治肝以调脾,用四物汤(养血正药,本方即具升降浮沉之理)。脉浮、口渴、小便闭涩双解表里,用五苓散,通调水道,以遂其升降之常。 五方之用是东垣临证心得,分述如下:平胃散,治湿阻肠胃所谓“太潦物不生”,病偏于脾胃之湿者宜之。黄芪建中汤,金匮要略云:“平人脉大为劳,脉极虚亦为劳,夫劳之为病,其脉浮大,手足烦热,春夏剧,秋冬差(瘥)”。(金匮要略·血痹虚劳病脉证并治)脉大者,热邪也。极虚者,气损也。春夏剧者,时助邪也。秋冬差者,时胜邪也。以黄芪建中汤治之(<兰室秘藏)。此亦“劳者温之”之意也。东垣有此病,用此药,并非泛泛而施。四君子汤,<和剂局方:“常服温和脾胃,增进饮食,辟寒邪瘴雾之气。”此东垣用本方之旨,尤在防病重于治病,即“正气存内,邪不可干”,为用本方之深意。<金匮要略芎归胶艾汤,去胶艾甘草即归、芎,芍、地四物,而东垣用之,当归养肝,川芎疏肝,白芍敛肝,地黄滋肝,亦合乎升降浮沉之理。但必不呆用。如四物汤加人参黄芪名圣愈汤,治“出血多而心烦不安,不得眠睡,失血故也”(兰室秘藏)。亦阳生阴长之义。伤寒论五苓散方,治蓄水而小便不利,凡平胃散健脾燥湿,而不能愈“湿胜则濡泻”者,可用本方利小便以开支河,所以后人合二为一,名“胃苓汤”。 东垣经验,称之为“五证五药”,妙在不机械地搬用全方,而是按升降浮沉之理,或祛邪以安正,如平胃、五苓之属,或扶正以祛邪,如黄芪建中汤、四物之属,或健脾以安中,如四君之属,目的在于复升降运化之常。东垣反复叮咛:“又如脉弦(劳脉劲急)而服平胃散;脉缓(濡湿不化)而服黄芪建中汤,乃实实虚虚,皆所当禁也”脾胃论·用药宜禁论)。 8或补或泻,唯益脾胃之药为切东垣深恐“执方治病,不依素问法度”。“是以检讨素问、难经>及黄帝针经中说,脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余,当以元气不足升降浮沉法,随证用药冶之。盖脾胃不足,不同余脏,无定体故也。其治肝、心、肺、肾,有余不足,或补或泻,唯益脾胃之药为切”(脾胃论·脾胃胜衰论)。 “脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余”。原因在于中气不健,升降失调。升浮之药多温燥,沉降之药多苦寒,观阳气不足,阴气有余之病,决非沉降之药所能治,故东垣所立诸方如“升阳益胃”,“调中益气”等,皆以升浮温燥药为主,是针对“阳气不足,阴气有余”之为病的。所谓“因曲以为直也”。但东垣提出一个重要论点,不论治在何脏,“唯益脾胃之药为切”。这是“四时百病,胃气为本”之金针。 不仅如此,五脏所分司的九窍为病,亦从脾胃考虑。故东垣又云:“夫脾胃不足,皆为血病。是阳气不足,阴气(水湿)有余,故九窍不通,诸阳气根于阴血,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道不行,无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者,阴气附形质者也。如阴气附于上,阳气升于天,则各安其分也”(脾胃论·脾胃胜衰论)。 脾胃是阴血的泉源。如果脾胃阳气不足而下陷,阴火便有余而上升,所以九窍不得通利,这是阴血失营的缘故。因为,阳气依存于阴血之中,阴火旺,不但灼伤阴血,而且阳气失去阴血的依存。元气不足,谷气下流,阴火更伤脾胃,上焦心肺之阳道不行,脾精不能充分输布,四肢百脉得不到营养,缺乏生发升腾的活动力,则成内伤之病;如果脾胃阳气输布于心肺,能使五色分明,声音洪亮,是清阳出走空窍的表现。而且阴血是附于形体的,形体是实质的精血。阴精上奉,随着阳气上行资生上焦心肺,则能各行其正常的生理活动。这一论述,深化了“唯益脾胃为切”的论点。 以上两条比观,前者通论“脾胃不足之源,乃阳气不足(功能亏损),阴气有余(水湿潴留),但阳气不足是矛盾的主要方面,故用扶正驱邪的“升降浮沉法,随证用药治之”,此其常也。后者同中有异,即“阴血受火邪则阴盛”,(阴火旺)这是“血病”,阴虚生内热的表现,治宜补脾胃泻阴火升阳气,此其变也。治宜通常达变与病机相适应。 9脾胃与四脏的关系 脾胃论·脾胃盛衰论概括了脾胃与心、肺、肝、肾四脏相关发病的机理。以脾胃虚弱发病为中心,论中阐述脾胃不足,主要原因是饮食伤胃,劳倦伤脾。脾胃本证表现为:“怠惰嗜卧,四肢不收”。兼见其它脏腑的临床表现,给以相应药物。 脏腑偏盛相应药物运用简述如下:“心火亢盛,乘于脾胃之位,心烦,不眠,舌红治以朱砂安神丸或生地、木通、甘草等”。“肝木妄行,胁痛、口苦,往来寒热,腹中里急治以柴胡、白芍、甘草等”。“肺金受邪,咳嗽,气短,皮毛不能御风寒治以人参、黄芪、白芍、甘草等”(此反复感冒,甘温补肺,肺虚则易受邪,故常用于预防性治疗)。“肾水反来侮脾土,涎、涕、唾、尿多而恶寒治以附片、干姜、白术、茯苓、肉桂等”。 东垣举长夏湿土为例,制定补脾胃泻阴火升阳汤为主方,反复说明脾胃与四脏的关系,归结为脾胃一虚,营养供给不足,四脏无所受益,机体防御机制减弱,易受病邪侵害。 反之,它脏有病,也可以影响脾胃,如心病循环停滞而腹胀;肺病咳嗽气逆而食减;肝病传脾;肾虚水泛生痰,常见于临床,应分析其相关因素。扩而言之,如心脾之治归脾汤;脾肺之治参苓白术散;肝脾之治逍遥散;脾肾之治真武汤。皆前人辨证而施于实践的经验结晶。 10用药宜禁论 东垣不厌其详地在分经随病制方后,又提出用药宜禁论,这样,东垣对脾胃病的证治,可以说是重点突出,从各方面都考虑得很周详。用药宜禁的主要内容是:时禁:“夫四时阴阳者,与万物浮沉于生长之门逆其根,伐其本,坏其真矣”。“用热远热,用寒远寒”“无翼(助)其胜无赞其复”。但有舍时从证者,因人制宜也。经禁:“太阳病,恶寒无汗禁下”,“阳明病,腹胀便难禁汗”,“少阳病,往来寒热,口苦,胸胁满,禁汗、吐、下”。病禁:“如阳气不足,阴气有余之病(即阴盛阳虚的病人),忌助阴泻阳”,淡渗药如茯苓、猪苓、滑石;苦寒药如黄连、黄柏、胆草,都是影响和阻碍升发功能的。东垣虽未提阴气不足,阳气有余的病人的禁忌,但可以以此类推。药禁:“如胃气不行”,而口干,宜益气生津,不宜利小便;“汗多禁利小便”;“小便多禁发汗”;“咽痛禁发汗,利小便”。 从用药宜禁论中看出东垣对胃阴的重视。他说:“人禀天之湿化(湿土滋生的物质)而生胃也,胃之与湿,其名虽二,其实一也。湿能滋养于胃,胃湿(阴液)有余,亦当泻湿之太过也(宜制其泌),胃之不足,惟湿物能滋养”。(脾胃论·用药宜禁论)东垣在脾胃论中,每每提到脾胃之气,不及脾胃之阴。此处却云:“胃之不足,惟湿物能滋养,这就为清代叶天士提供了“养胃阴”治则的理论依据。 本卷首论脏腑功能在于供给营养的物质基础;二论元气的根本在脾胃,脾胃之气既伤,元气亦不能充,是诸病之所由生的相关因素;三论内热与脾胃的关系;四论病从脾胃生者有四端;五论胃气盛衰及病机变化;六论调理脾胃以明升降浮沉之理;七论调理脾胃例举常用药;八论或补或泻唯益脾胃之药为切;九论脾胃不足与四脏的关系;十论用药宜禁。明于此,则于东垣脾胃学说已探骊珠,寻其所集则思过半矣。

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