脾胃论卷上的主旨与特色.doc

脾胃论·卷上的主旨与特色 脾胃论卷上，是脾胃论的基本部分。尤其开卷二篇之脾胃虚实传变论、脾胃盛衰论，引用<内经原文，把本书宗旨，立论动机，主要理论和治法方药，都详加阐发，实为脾胃学说的核心。亦是全书的纲领。 1概论脏腑功能 东垣认为脾胃虚实可相互转化，如“所谓五脏者，藏精气而不泄者也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚，更实更虚，其气乃居，故曰实而不满，满而不实也”（脾胃论·脾胃虚实传变论）。这种一虚一实之转化，关键在于有赖于脾胃之气的强盛与否，脾之与胃，脏腑表里，虚实传变，在人身之作用是升清降浊，胃纳脾运。因为，脾胃的主要作用有四：其一为仓廪散精气，转五味；其二，主肌肉，主四肢；其三，其荣在唇；其四，藏营、统血、舍意。 东垣引<素问·经脉别论云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛；毛脉合精；行气于腑；腑精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生”（脾胃论·脾胃虚实传变论）。其意是说明：正常的虚实传变，在于健全的消化机能，这就要注意饮食的受纳运输情况，食入于胃，阳气上行，气液归于心，贯于肺，充实于皮毛，散于百脉；脾禀气于胃而浇灌于四旁，以营养气血。这里提出的“肺朝百脉”的理论，不仅说明了肺主一身之气，其气化功能对谷食精微的生化输布所起的作用，而且阐明了切按寸口脉象能诊断疾病的原理，故后人有“脉主于心，肺朝百脉，资始于肾，资生于胃”之说。 东垣又引素问>云：“饮入于胃，游溢（散布）精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱；水精四布，五经并行，合于四时、五脏，阴阳揆度（度量）以为常也”（脾胃论·脾胃虚实传变论>）。其意是说明水精的代谢过程，在于脾升胃降；“肺为水之上源”“水精四布，五经并行”，在于脾胃的健运；“合于四时五脏阴阳揆度以为常”，在于内外环境的统一。 2元气的根本在脾胃 东垣认为：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也”（脾胃论·脾胃虚实传变论）。其意是说明脾胃之气与元气的相关因素，简析如下：元气命名的来源一见难经·三十六难认为命门为原（元）气之所系，乃“五脏六腑之本”。东垣认为真气又名元气（是人体生命活动的动力），乃先身之精气（是维持生命活动不可少的营养物质）。东垣进一步认为元气“非胃气不能滋”。先天的根本，必赖后天的培养。胃气的异名，“谷气、营气、运气，生气，清气，卫气，阳气，分而言之则异，其实一也”。“若胃气弱，元气亦不能充，而诸病之所由生也”。胃气犹火，诸气犹焰，所以异名同实。东垣承认元气禀受于先天，但他强调的是滋养元气的后天。孙思邈亦说：“五脏不足，调于胃。”周慎斋遗书更强调：“脾胃一虚，四脏皆无生气，所谓百病不已，宜从中（脾胃）治”。虽时移代易，而历代宗师从实践中得出的认识是相同的。 东垣特别注重元气宜养不宜伤。“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒，忧、恐，损耗元气，资助心火”（亦即刘完素“五志过极皆为热甚”的道理）火与元气不两立，火胜则乘其土位指脾胃，此所以病也”脾胃论·脾胃虚实传变论)。他指出：“火与元气不两立”，此火不是温养脾胃生长元气的“少火”，因少火发源于命门，又名“肾阳”或“元阳”，这种火与元气是互相资生的。至于肝肾离位的“阴火”，是“生气”的“少火变为“食（蚀）气”的“壮火”，既助心火上盛，又损脾胃元气。阴火越升，元气越陷，谷气下流，这是产生脾胃病的主要原因。东垣认为这种“食气的壮火”是“元气之贼”。因为壮火是散气的。慎斋遗书云：“火在丹田之下者，是为少火，少火则生气；离丹田而上者，是为壮火，壮火则食气。食气之火，是为邪火；生气之火，是为真火”（慎斋遗书·阴阳脏腑），此与东垣之说互发。 3内热的病因病机 关于内伤发热，东垣引素问·调经论云：“阴虚则内热，有所劳倦，形衰气少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气薰胸中，故为内热”。“今饮食损胃，劳倦伤脾，牌胃虚，则火邪乘之而生大热”(脾胃论注释74页)。这一论点简析之则为：发病机理一“阴虚则内热”（气血亏损）。发病原因一“有所劳倦，形气衰少”一饮食劳倦伤脾。脾失转输一谷气不盛，上焦不行，因而下脘不通。气留不行一则胃气热，热气薰胸中，故为内热。凡病从内部发生的为内伤，得病于饮食过饥过饱，起居冷热失调，过于喜乐，可使心气变缓而伤阳；过于忿怒，可使肝气上逆而伤阴。阴虚气郁则产生内热，原因是，疲劳过度，以致形体和胃气衰弱，食欲减退。致胃中营气虚而生热，热气薰灼胸中，不能上下流动，所以感到内热。这就是“阴虚生内热”的病理过程，也就是饮食劳倦，内伤发热“阴火”形成的原因。 东垣从实践中体会到：“脾胃一伤，五乱互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，怠惰嗜卧，四肢不收，为热所伤，元气不能运用，故四肢困倦如此”（脾胃论·脾胃虚实传变论）。 4病从脾胃生的致病因素 东垣恐人昧于内伤病的发病机理，举内经中言病从脾胃所生及养生当实元气之理而条陈之。提出病从脾胃生有四种致病因素（即人与自然的关系）：苍天之气，清净则志意治指神志清醒，顺之则阴阳固，阳气者烦劳则张，烦劳则卫外之阳不固，防御机制减弱，病从脾胃生者一也。“阴精所奉”，谓脾胃既和谷气上升，春夏令行，故“其人寿”；“阳精所降”，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故“其人夭”，病从脾胃生者二也。脾气之输精，取决于胆气之升浮，胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，胆气不升（谷气下流）则飧泻，肠辟之病起矣，病从脾胃生者三也。“天食人以五气，地食人以五味。”上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，气或乖错，人何以生。病从脾胃生者四也。 上述四种致病因素，与内经>叙述的自然界风、寒、湿、热的气候变化侵袭着机体，也会伤害人的脏腑是不矛盾的。因为体质和元气虚弱的人，容易遭到外邪的侵袭。如果“正气存内”，即使卒然遭到骤风暴雨，贼邪何能伤人？所以内因是主要的。由此可知，各种疾病，多从内伤脾胃发生，是很明显的。 在本论的结尾，东垣着重提到素问·上古天真论所述：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”由是言之，饮食起居之际，可不慎哉（脾胃论·脾胃虚实传变论）。东垣引经旨指出积精全神的防病之道，其中寓致病之由。为“脾胃虚实传变论”画龙点睛。 东垣再从脾胃胜衰论阐述脾胃对心、肺、肝、肾四脏的影响，四脏的胜（盛）衰又与脾胃息息相关，测脾胃元气的盛衰，从平时的饮食肥瘦可以了解，故首揭之。 5胃气盛衰是病机变化的关键 东垣认为：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥，脾胃俱旺，则能食而不肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气（痰湿）盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食；脾虚则肌肉削，即食体也”。亦即王叔和所云：“多食亦肌虚”（脾胃论·脾胃胜衰论）。又云：“更有一辨：食入则困倦，精神昏冒而欲睡者，脾亏弱也”（脾胃论注释311页）。 医者当知：不能食而瘦是其常，善食而瘦是其变；多食而肥是其常，少食而肥是其变；食后困倦，甚至食未竟而入睡，呼之不醒者，此变中之异也。余曾治一青年妇女，临餐则瞌睡，醒后则索食，习以为常，按脉气口虚弱，治以健脾胃、益中气，进14剂而愈。药非醒睡，实以建中也。 东垣还留心观察，故又云：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热，有时显火上行独燎其面。黄帝针经（即灵枢）云：面热者，足阳明病（阳明之脉行于面）。胃既病，则无所禀受。脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉”（脾胃论·脾胃胜衰论）。 此条阐发内伤发热的病因病机及其变化。饮食不节则胃受病，胃病则阴火得以离位上行，助长心火亢盛。火灼肺，表现为气短；火伤脾，表现为精神少；火伤胃，表现为身热面赤，象烤火一样。针经记载面热是足阳明胃经的病，胃既受病，饮食减退，脾就难以承受胃中水谷而行：其输散精气的作用，所以称为“死阴”即停止活动的同义词，因此造成营养来源缺乏，脾气陷、阴火升的病机。 东垣又云：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”（脾胃论·脾胃胜衰论>）。 上条饮食不足则伤胃，此条劳役过度则伤脾，二者常互相影响，同时受病，高度概括了脾与胃互为因果的病理特征，故胃病的特点是“饱胀嗳气，厌食作呕”，脾病的特征是“怠惰嗜卧”、“四肢不收”（见难经·十六难）。 东垣认为：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，则骨乏无力，是为骨痿。令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。大法云：汗之则愈，下之则死。若（宜）用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗者，非正发汗也，为助阳也”。（脾胃论·脾胃胜衰论）此东垣自注，谓鼓舞气机如苓桂术甘之属）。 在脾胃俱病的时候，上条表现为“阴火”上乘，面热如燎的症候；此条表现为“骨乏无力，是为骨痿”的症侯。应明晰的是：面热如燎，病机偏重于胃，以虚火上炎也；骨乏无力，病机偏重于脾，以脾湿下流也。使升者降，降者升，治疗均在脾胃。此东垣所谓“当从藏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳”（脾胃论注释44页）又云：“天气下降，则下寒之病自去矣”。（脾胃论注释281页）此一治法，徐灵胎用之治阳痿（用助温之剂阳更痿，用降温之剂阳事坚）亦是深明于升降浮沉之理者。 “合人形以法四时阴阳五行而治”，这是素问·藏气法时论的主要精神。因为五行的“更贵更贱”（生克制化），与四时五脏合起来分析，可以预测病情的轻重缓急和“生死之期”。而五脏病变使用温热凉寒（四气），辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软（五味），有一定的规律可循。“若胃气稍觉强壮，少食果（水果）以助谷、药之力。经云：五谷为养，五果为助者也。东垣深赞其中道理，故提出“藏气法时，升降浮沉补泻”之说，与其老师张元素的学术思想指导是分不开的。 6脾胃乃升降浮沉之机东垣在君臣佐使法中说：“凡药之所用，皆以气味（四气五味）为主，补泻在味，随时换气（按四时升降浮沉之理），气薄者为阳中之阴（如麻黄），气厚者为阳中之阳（如附子），味薄者为阴中之阳（如茯苓），味厚者为阴中之阴（如大黄），辛、甘、淡中之热者，为阳中之阳（如姜桂），辛、甘、淡中之寒者为阳中之阴（如茺蔚子、车前、滑石），酸、苦、咸中之性寒者为阴中之阴（如芍药、黄连、芒硝），酸、苦、咸中之性温者为阴中之阳（如山萸、固脂、肉苁蓉），夫辛、甘、淡、酸、苦、咸，乃味之阴阳（从土地生长而出）；温、凉、寒、热，乃气之阴阳（从自然界气化而出）。气味生成，而阴阳造化之机存焉。一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉。主对治疗，由是而出”脾胃论·君臣佐使论）。 应该指出：东垣既重视药之四气五味，升降浮沉补泻原理，又深入研究内经·藏气法时论中自然界对脾（胃）的致病因素关系，及其临床表现与治疗原则。如所引素问藏气法时论云：“脾主长夏，足太阴阳明主治”，其临床表现，“牌病者，身重、善肌肉痿、足不收，行善瘛，脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”。其针灸治疗，则取其太阴、阳明、少阴血者，（刺少阴复留出血）。其药物治疗则是“脾苦湿，急食苦以燥之；脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。在调护方面，“禁温（作冷）食，饱食，湿地、濡衣”。 东垣的“脏气法时升降浮沉补泻图”，体现了脾胃论全书的思想方法。其旨重在“辨证”二字。升降浮沉之说是辨也，素问·藏气法时论所载自然界气候与脾胃的关系是证也。“辨而不证”，则不信，“证而不辨”，则不明。且辨且证，是东垣的学术思想方法。叶天士云：“夫脾胃为病，最详东垣，当于升降法中求之” （临证指南医案·脾胃门）。 7调理脾胃常规用药 东垣认为大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是“春夏之令不行，五脏之气不和”成为阴盛阳虚之证。故指出：“如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收或大便泄泻，此湿胜，治以平胃散。若脉弦，气弱自汗，四肢发热或大便泄泻，或皮毛枯槁，头发脱落，治以黄芪建中汤。或脾胃不足，阳虚不能生阴血，脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或两味，使阳生而阴长。或脾胃真气虚弱，及气短脉弱，治以四君子汤；如脾湿下流，下焦气化不行，或渴，或小便闭涩，赤黄而少，治以五苓散去桂，摘一、二味加入正药（主治方）中，化气利湿”（引自脾胃论注释33页）。东垣称之为五证五药，进一步以明升降浮沉的辨证关系。故云：“平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一、二证，各对证加药无不验”（脾胃论·脾胃胜衰论）。 上述五证五药、升降浮沉之理，可简析如下：脉缓便泻湿胜而影响升降，用平胃散（燥湿理气）以调之。脉弦气弱自汗表不固而卫气疏，用黄芪建中汤（甘温益气）以固之。脉弱而气短脾虚而升降失灵，用四君子汤以（健脾正药）补之。脉虚血弱治肝以调脾，用四物汤（养血正药，本方即具升降浮沉之理）。脉浮、口渴、小便闭涩双解表里，用五苓散，通调水道，以遂其升降之常。 五方之用是东垣临证心得，分述如下：平胃散，治湿阻肠胃所谓“太潦物不生”，病偏于脾胃之湿者宜之。黄芪建中汤，金匮要略云：“平人脉大为劳，脉极虚亦为劳，夫劳之为病，其脉浮大，手足烦热，春夏剧，秋冬差（瘥）”。（金匮要略·血痹虚劳病脉证并治）脉大者，热邪也。极虚者，气损也。春夏剧者，时助邪也。秋冬差者，时胜邪也。以黄芪建中汤治之（<兰室秘藏）。此亦“劳者温之”之意也。东垣有此病，用此药，并非泛泛而施。四君子汤，<和剂局方：“常服温和脾胃，增进饮食，辟寒邪瘴雾之气。”此东垣用本方之旨，尤在防病重于治病，即“正气存内，邪不可干”，为用本方之深意。<金匮要略芎归胶艾汤，去胶艾甘草即归、芎，芍、地四物，而东垣用之，当归养肝，川芎疏肝，白芍敛肝，地黄滋肝，亦合乎升降浮沉之理。但必不呆用。如四物汤加人参黄芪名圣愈汤，治“出血多而心烦不安，不得眠睡，失血故也”（兰室秘藏）。亦阳生阴长之义。伤寒论五苓散方，治蓄水而小便不利，凡平胃散健脾燥湿，而不能愈“湿胜则濡泻”者，可用本方利小便以开支河，所以后人合二为一，名“胃苓汤”。 东垣经验，称之为“五证五药”，妙在不机械地搬用全方，而是按升降浮沉之理，或祛邪以安正，如平胃、五苓之属，或扶正以祛邪，如黄芪建中汤、四物之属，或健脾以安中，如四君之属，目的在于复升降运化之常。东垣反复叮咛：“又如脉弦（劳脉劲急）而服平胃散；脉缓（濡湿不化）而服黄芪建中汤，乃实实虚虚，皆所当禁也”脾胃论·用药宜禁论）。 8或补或泻，唯益脾胃之药为切东垣深恐“执方治病，不依素问法度”。“是以检讨素问、难经>及黄帝针经中说，脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当以元气不足升降浮沉法，随证用药冶之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”（脾胃论·脾胃胜衰论）。 “脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”。原因在于中气不健，升降失调。升浮之药多温燥，沉降之药多苦寒，观阳气不足，阴气有余之病，决非沉降之药所能治，故东垣所立诸方如“升阳益胃”，“调中益气”等，皆以升浮温燥药为主，是针对“阳气不足，阴气有余”之为病的。所谓“因曲以为直也”。但东垣提出一个重要论点，不论治在何脏，“唯益脾胃之药为切”。这是“四时百病，胃气为本”之金针。 不仅如此，五脏所分司的九窍为病，亦从脾胃考虑。故东垣又云：“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气（水湿）有余，故九窍不通，诸阳气根于阴血，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者，阴气附形质者也。如阴气附于上，阳气升于天，则各安其分也”（脾胃论·脾胃胜衰论）。 脾胃是阴血的泉源。如果脾胃阳气不足而下陷，阴火便有余而上升，所以九窍不得通利，这是阴血失营的缘故。因为，阳气依存于阴血之中，阴火旺，不但灼伤阴血，而且阳气失去阴血的依存。元气不足，谷气下流，阴火更伤脾胃，上焦心肺之阳道不行，脾精不能充分输布，四肢百脉得不到营养，缺乏生发升腾的活动力，则成内伤之病；如果脾胃阳气输布于心肺，能使五色分明，声音洪亮，是清阳出走空窍的表现。而且阴血是附于形体的，形体是实质的精血。阴精上奉，随着阳气上行资生上焦心肺，则能各行其正常的生理活动。这一论述，深化了“唯益脾胃为切”的论点。 以上两条比观，前者通论“脾胃不足之源，乃阳气不足（功能亏损），阴气有余（水湿潴留），但阳气不足是矛盾的主要方面，故用扶正驱邪的“升降浮沉法，随证用药治之”，此其常也。后者同中有异，即“阴血受火邪则阴盛”，（阴火旺）这是“血病”，阴虚生内热的表现，治宜补脾胃泻阴火升阳气，此其变也。治宜通常达变与病机相适应。 9脾胃与四脏的关系 脾胃论·脾胃盛衰论概括了脾胃与心、肺、肝、肾四脏相关发病的机理。以脾胃虚弱发病为中心，论中阐述脾胃不足，主要原因是饮食伤胃，劳倦伤脾。脾胃本证表现为：“怠惰嗜卧，四肢不收”。兼见其它脏腑的临床表现，给以相应药物。 脏腑偏盛相应药物运用简述如下：“心火亢盛，乘于脾胃之位，心烦，不眠，舌红治以朱砂安神丸或生地、木通、甘草等”。“肝木妄行，胁痛、口苦，往来寒热，腹中里急治以柴胡、白芍、甘草等”。“肺金受邪，咳嗽，气短，皮毛不能御风寒治以人参、黄芪、白芍、甘草等”（此反复感冒，甘温补肺，肺虚则易受邪，故常用于预防性治疗）。“肾水反来侮脾土，涎、涕、唾、尿多而恶寒治以附片、干姜、白术、茯苓、肉桂等”。 东垣举长夏湿土为例，制定补脾胃泻阴火升阳汤为主方，反复说明脾胃与四脏的关系，归结为脾胃一虚，营养供给不足，四脏无所受益，机体防御机制减弱，易受病邪侵害。 反之，它脏有病，也可以影响脾胃，如心病循环停滞而腹胀；肺病咳嗽气逆而食减；肝病传脾；肾虚水泛生痰，常见于临床，应分析其相关因素。扩而言之，如心脾之治归脾汤；脾肺之治参苓白术散；肝脾之治逍遥散；脾肾之治真武汤。皆前人辨证而施于实践的经验结晶。 10用药宜禁论 东垣不厌其详地在分经随病制方后，又提出用药宜禁论，这样，东垣对脾胃病的证治，可以说是重点突出，从各方面都考虑得很周详。用药宜禁的主要内容是：时禁：“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门逆其根，伐其本，坏其真矣”。“用热远热，用寒远寒”“无翼（助）其胜无赞其复”。但有舍时从证者，因人制宜也。经禁：“太阳病，恶寒无汗禁下”，“阳明病，腹胀便难禁汗”，“少阳病，往来寒热，口苦，胸胁满，禁汗、吐、下”。病禁：“如阳气不足，阴气有余之病（即阴盛阳虚的病人），忌助阴泻阳”，淡渗药如茯苓、猪苓、滑石；苦寒药如黄连、黄柏、胆草，都是影响和阻碍升发功能的。东垣虽未提阴气不足，阳气有余的病人的禁忌，但可以以此类推。药禁：“如胃气不行”，而口干，宜益气生津，不宜利小便；“汗多禁利小便”；“小便多禁发汗”；“咽痛禁发汗，利小便”。 从用药宜禁论中看出东垣对胃阴的重视。他说：“人禀天之湿化（湿土滋生的物质）而生胃也，胃之与湿，其名虽二，其实一也。湿能滋养于胃，胃湿（阴液）有余，亦当泻湿之太过也（宜制其泌），胃之不足，惟湿物能滋养”。（脾胃论·用药宜禁论）东垣在脾胃论中，每每提到脾胃之气，不及脾胃之阴。此处却云：“胃之不足，惟湿物能滋养，这就为清代叶天士提供了“养胃阴”治则的理论依据。 本卷首论脏腑功能在于供给营养的物质基础；二论元气的根本在脾胃，脾胃之气既伤，元气亦不能充，是诸病之所由生的相关因素；三论内热与脾胃的关系；四论病从脾胃生者有四端；五论胃气盛衰及病机变化；六论调理脾胃以明升降浮沉之理；七论调理脾胃例举常用药；八论或补或泻唯益脾胃之药为切；九论脾胃不足与四脏的关系；十论用药宜禁。明于此，则于东垣脾胃学说已探骊珠，寻其所集则思过半矣。