内科五大穿刺技术.ppt

内科五大穿刺技术,泸州医学院附属中医医院呼吸内科王俊峰 13882718929,胸膜腔穿刺术,1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。,适应症,1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等；3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。,禁忌症,1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。,穿刺部位和体位,体位,患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。,穿刺部位,穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。,3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。,(一)术者准备:术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。,术前准备,一次性胸穿抽液器,(二)病人准备:向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。,1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中,边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。,具体操作,4、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。,5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。7、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。,注意事项,3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。,4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。,6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。7、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。,胸腔闭式引流术,适应征外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50以上时）。切开胸膜腔者。禁忌证 结核性脓胸则禁忌。,1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。2、出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。,并发症,3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。,视频欣赏讲解,物理检查,常规消毒,局部麻醉,胸穿进针,和助手配合抽液,和助手配合抽液,抽液完毕,局部麻醉,和助手配合抽液,和助手配合抽液,胸腔穿刺视频链接,1 2 3 4 5 6,胸腔穿刺术记录书写,时间：2006年5月6日 10时30分地点：内科操作室或8病床旁操作者：某某某实习医师 某某某主治医师,患者取反骑坐位，充分暴露背部皮肤，选择左侧肩胛下角线与第8、9肋间隙交叉处（B超已定位）作为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，以2利多卡因5ml沿穿刺点皮肤快速进针（针尖斜面向上）作一皮丘后，将局麻针垂直于胸壁缓慢进针（边进针，边回抽，无回血）逐层麻醉至胸膜腔，回抽见草黄色胸水后停止进针，拔出局麻针，局部按压片刻。,打开一次性胸穿抽液器，用左手拇指按住穿刺点皮肤，引导右手持穿刺针垂直于胸壁缓慢进入胸膜腔，可见积液流出，连接穿刺空针及引流袋，均匀抽出草黄色胸腔积液600ml，拔出穿刺针，局部皮肤碘酒烧灼，并用消毒胶布封贴，再用无菌纱布外固定，术毕，嘱病人回病床休息。积液标本分别送常规，生化，脱落细胞，TB-DNA，培养，CEA等检查。,胸穿评分标准讲解,一、准备（15分）1 物诊复查及血压，脉搏测量6分2 X光片，B超检查定位4分3 穿刺包，手套，消毒液，弯盘，药物5分二、消毒（15分）1消毒钳持拿3分2消毒顺序和范围3分3脱碘3分4铺巾3分5消毒及铺巾过程中无菌观念3分,三、部位（15分）1 体位选择5分2 穿刺点选择5分3 麻醉方法5分四、进针（15分）1穿刺针选择3分2穿刺针通畅3分3穿刺方向5分4观察病人反应及处理4分,五、抽吸（15分）1 抽液量4分2 抗凝剂使用3分3 抽液结束后处理4分4 观察病人反应及处理4分,六、提问25分（提出5个问题，每题5分）1 胸腔穿刺目的和禁忌症。2 穿刺同意书应写明那些内容。3 胸腔穿刺抽液和抽气穿刺部位和第一次抽取量有何不同。4 什么是胸膜反应，有哪些临床表现，应作何处理。5 若B超提示胸水量较多，却不能顺利抽出，有哪些原因。,腹膜腔穿刺术,腹膜腔穿刺术,适应症 1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。,腹膜腔穿刺术,禁忌症1、腹腔粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。,腹膜腔穿刺术,穿刺部位和体位 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。,腹膜腔穿刺部位,腹膜腔穿刺术,术前准备术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。,腹膜腔穿刺术,具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。,腹膜腔穿刺术,具体操作4、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。,腹膜腔穿刺术,具体操作5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。,腹膜腔穿刺术,注意事项 1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。3、放液不宜过快、过多，首次不超过10002000ml，以后每次不超过30004000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；,腹膜腔穿刺术,注意事项肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。,腹膜腔穿刺术,注意事项6、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。,腰椎穿刺术,腰椎穿刺术,适应症 诊断性 1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。,腰椎穿刺术,适应症治疗性 1、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。2、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。,腰椎穿刺术,禁忌症 1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3、垂危、休克及躁动不能合作者。4、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。,腰椎穿刺术,体位和穿刺点 1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。,腰椎穿刺术,体位和穿刺点2、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第45腰椎棘突间隙。,腰椎穿刺术,术前准备 术者准备 术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。,腰椎穿刺术,术前准备病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。,腰椎穿刺术,具体操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,腰椎穿刺术,具体操作4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约46cm，儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。,腰椎穿刺术,具体操作5、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。据临床需要作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。,腰椎穿刺术,具体操作 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。,腰椎穿刺术,具体操作6、撤去压力计，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前的为初压）。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8、去枕平卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。,腰椎穿刺术,注意事项1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺（详见专业书籍）。,腰椎穿刺术,注意事项2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。4、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。,腰椎穿刺术,并发症及处理 1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水5001500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓解。2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。,腰椎穿刺术,并发症及处理处理主要是予脱水剂，停止放液。3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。4、感染：未严格无菌操作引起。,腰椎穿刺术,腰穿损伤的鉴别当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：1、损伤性出血多有穿刺不顺利。2、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通常不自凝。,腰椎穿刺术,腰穿损伤的鉴别3、三管法：用3个试管取脑脊液，若三管颜色哟深变浅或转为无色为损伤性出血，而三管颜色均匀一致则为非损伤性出血。4、离心试验：将血性脑脊液离心后，其上层若无色透明、红细胞形态正常为损伤性出血，而非损伤性出血者红细胞皱缩。,腰椎穿刺术,腰穿损伤的鉴别5、血性脑脊液经离心沉降后，其上清液溶血试验阴性者为损伤性出血，阳性者为非损伤性出血（因出血后2小时红细胞即溶解，放出氧合血红蛋白）。6、脑脊液红细胞计数鉴别：损伤性血性脑脊液中红细胞比例与周围血相称,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术,适应证1、各类血液病的诊断。2、败血症，某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或涂片寻找疟原虫及黑热病原虫者。3、网状内皮系统疾病的诊断。4、恶性肿瘤疑骨髓转移者。,骨髓穿刺术,禁忌证 血友病及穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。,骨髓穿刺术,术前准备 术者准备 清洁盘，骨髓穿刺包，2碘酒和75酒精，5ml和20ml灭菌注射器，无菌手套，2普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培养，另需20ml灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。,骨髓穿刺术,术前准备病人准备 1、患者需洗澡，更换清洁衣服。2、向患者做好解释工作，以取得配合。3、使患者树立信心，消除其恐惧、紧张心理。,骨髓穿刺术,方法髂前上棘穿刺术 1、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。,骨髓穿刺术,方法髂前上棘穿刺术3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约02ml左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。,骨髓穿刺术,方法髂后上棘穿刺术1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下68cm与脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。,骨髓穿刺术,方法胸骨柄穿刺术 1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。2、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约051.0cm。,胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势,骨髓穿刺术,方法脊椎棘突穿刺术 1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅背，头枕臂上。2、以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。,骨髓穿刺术,方法胫骨穿刺术(仅适用2岁以内的患儿)1、患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢，选胫骨结节平面下约1cm(或肠骨上中l3交界处)之前内侧面肠骨为穿刺点。2、左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。,骨髓穿刺术,注意事项 1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、严格无菌操作，以防感染。3、物品准备齐全。4、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。,骨髓穿刺术,注意事项5、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。6、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。,骨髓穿刺术,注意事项7、术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。8、拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。,骨髓穿刺术,术后处理1、术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象。2、穿刺处换药1次日。3、嘱患者三日内勿洗浴。,心包穿刺术,心包穿刺术,适应症 1、心包大量积液有心包填塞症状者。2、心包炎伴积液需抽液明确病因者。,心包穿刺术,禁忌症 以心脏扩大为主而积液少者。,心包穿刺术,术前准备 询问病史、体格检查，心电图、超声波、X线检查，确认有心包积液，超声波定位。器械与无菌心包穿刺包，消毒手套、容器、12%普鲁卡因及需用的药物等。向病人说明穿刺目的，消除紧张情绪，必要时给镇静剂。,心包穿刺术,方法体位 根据病情取坐位或半坐位。穿刺部位 心前区；胸骨下。,心包穿刺术,方法1心前区穿刺：于左第5肋间隙心浊音界内侧，针自下向上后方刺入心包腔。进针时边进边吸，吸出液体时即把针头固定好，以避免触及心肌或损伤冠状动脉。,心包穿刺术,方法2胸骨下穿刺：于胸骨剑突与左第7肋软骨交界处之下作穿刺点。穿刺的方向与腹前壁成45角，针刺向上、后、中，进入心包腔的底部。边进边吸，至吸出液体时为止。,心包穿刺术,注意事项 1、术前宜行X线或超声检查定位，并估计积液量。2抽液速度宜慢。首次抽液量为100ml左右为妥，以后每次抽300ml500ml。若为血性积液，一般应停止继续抽吸。,心包穿刺术,注意事项 3术时要注意病情变化，发现问题要及时处理。4术后要静卧、测脉搏、血压每半小时1次，共4次。以后24小时内每24小时1次。,谢谢大家,