内科学呼吸系统疾病总论.ppt

呼吸系统疾病概论,平顺县中医院段红伟,第一篇,内科学第8版主编简介,陈灏珠，1924年11月生，广东新会人。中国工程院院士，博导。复旦大学上海医学院附属中山医院内科教授，农工民主党副主席。国家重点学科和上海市心血管病研究所所长、世界卫生组织心血管病研究和培训合作中心主任。我国心血管病介入性诊断和治疗的奠基人之一。在研究心血管病的流行病学，电起搏和电复律治疗危重心律失常、我国人血脂水平、冠心病中西医结合治疗、心肌梗塞的危险因素和急性期中血栓形成与溶栓机制等作出重要贡献历年发表论文300余篇，主编 11本书，获国家、部、省级科技和教学成果奖5项，荣立 一、二、三等功6次,内科学第8版主编简介,钟南山 福建厦门人，生于南京，出身医学世家，呼吸病学专家。1960年毕业于北京医学院（今北京大学医学部），2007年获英国爱丁堡大学荣誉博士。中国工程院院士，教授、博士生导师，第23届中华医学会会长，广州呼吸疾病研究所所长，国际胸科协会特别会员，亚太地区执委会理事。在国内外医学杂志发表论文70多篇。钟南山是呼吸道疾病方面的专家，中国治疗呼吸系统疾病的领军人物。2003年抗击“非典”先进人物。被广东省委省政府授予唯一的特等功。2004年4月8日，又被授予国内卫生系统的最高荣誉称号白求恩奖章。他主编的传染性非典型肺炎临床诊断与治疗荣获第六届国家图书奖特别奖。他又是敢于直言的“斗士”。,内科学第8版主编简介,陆再英，1934年出生，主任医师，教授，博士生导师，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科专家。现任中国生物医学工程起搏电生理学会委员，中华医学会武汉分会内科学会理事。全国统编教材诊断学第四版主编，全国统编教材内科学第五版副主编、第六、七、八版主编，教育部成人自修教材诊断学主编，哈里逊内科学第十二版副主译德文教材内科鉴别诊断学主译，英汉对照读物内科学诊断学英汉医学主编。从事临床诊疗工作近40年，对诊治心血管疾病包括冠心病、高血压及心律失常等疑难杂症有较丰富的临床经验，近年来有关三层心肌及跨室壁复极差异的研究结果受到国内同行重视。,第一部分,呼吸系统解剖与生理,呼吸系统解剖与生理,分呼吸道（Respiratory）、肺（lung)上呼吸道 鼻（副鼻窦）、咽、喉下呼吸道 气管、主支气管、肺,呼吸系统解剖与生理,上呼吸道：鼻：弯曲的 鼻甲、鼻毛、富含血管的粘 膜上皮，加温 空气（37）并湿化（95%）,呼吸系统解剖与生理,咽：分鼻咽与口咽 两部分 富含增殖体、扁桃体等淋巴组织 发挥防护作用,鼻咽,口咽,呼吸系统解剖与生理,喉：上借甲状舌骨膜与舌骨相连，下接气管。前面被舌骨下肌群覆盖后面是咽；两侧为颈部大血管、神经、甲状腺侧叶喉的软骨：甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、勺状软骨,呼吸系统解剖与生理,喉：,呼吸系统解剖与生理,喉 会厌、声门声带，在发声吞咽时，发挥保护性作用，防止口腔分泌物或事物误吸入呼吸道 喉亦富含淋巴组织,呼吸系统解剖与生理,下呼吸道气管分叉在胸骨角 与第4胸椎水平右主支气管与支气 管夹角比左侧大，管腔粗，异物易进叶支气管入肺后分 段，一般右10左8肺各段间有纤维间 隔，故炎症或不张 呈叶段分布,呼吸系统解剖与生理,肺的段与叶间纤维间隔的临床意义吸入性肺炎或肺脓肿好发于右肺上叶后段及下叶背段支气管扩张症则好发于左肺舌段,肺分段示意图,肺段示意图,呼吸系统解剖与生理,气管、支气管组织结构两者结构相似，黏膜由假复层柱状上皮和杯状细胞组成粘膜下为固有膜，有弹力纤维组成外膜由“C”形软骨和结缔组织构成；软骨缺口由平滑肌、腺体、结缔组织覆盖。咳嗽时，后壁前陷，管腔变细，气流加速越向外周，管腔越细，软骨减少，平滑肌增多平滑肌收缩，小支气管痉挛，致阻塞性呼吸困难,纤毛运动,呼吸系统解剖与生理,纤毛上皮细胞从鼻腔到终末细支气管，都存在纤毛上皮细胞纤毛运动将异物、分泌物运送至入口端，经喷嚏 或咳嗽将其排出体外纤毛运动可因分泌物的干燥、变稠，或抽烟、吸 入有害气体，及感染（尤其病毒）而不同程度受损纤毛运动能力降低，可导致呼吸道防御功能下降，易诱发细菌感染,呼吸系统解剖与生理,终末呼吸单位末梢细支气管远端称作终末呼吸单位内含三级呼吸性细支气管，管壁肺泡逐级增多，后接续肺泡囊、肺泡肺泡上皮成分包括、型细胞及巨噬细胞型细胞与毛细血管上皮融合为平均1.5um无定型颗粒层，有利于气体交换型细胞产生表面活性物质，防治其塌陷巨噬细胞由血液循环进入肺间质，其胞内含有溶菌酶、吞噬溶酶体等,肺泡模式图,肺泡结构图,呼吸系统解剖与生理,呼吸面积大：平均肺泡3-7.5亿，成人呼吸面积约100M2进出气体量大：10000L/day 各种微生物、蛋白变应原及有害气体等容易进入肺内而致病。,呼吸系统解剖与生理,肺间质指肺泡与肺泡毛细血管周围的空隙（间质腔），以及空隙内的细胞和结缔组织间质腔内充满了蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞许多疾病可累及肺间质，导致免疫炎症反应永久性肺纤维化,呼吸系统解剖与生理,肺的血液供应：肺有两套血管供应肺循环：肺的功能循环 1、肺与全身血液和淋巴循环相通易发肺脓肿、肺梗塞和转移性肺癌 2、肺的疾病易向全身播散。3、全身免疫性疾病、肾脏病、血液病均可累及肺。体循环：支气管动静脉循环，系气道和脏层胸膜的营养循环,呼吸系统解剖与生理,肺(循环)是低压、低阻及高容器官：肺动脉至末梢小动脉为肌性动脉，有交感神经分布，缺氧可致小肌性动脉收缩 支气管动脉多起自胸主动脉，在支气管扩张症时，可形成动静脉分流，破裂致大咯血 肺毛细血管压增高（二尖瓣狭窄、左心功能不全）或低蛋白血症时易发生水肿和胸腔积液,呼吸系统解剖与生理,肺的淋巴引流有丰富的淋巴管分布，分深浅两组；淋巴管的瓣膜，使得淋巴液呈单向引流浅组：脏层胸膜肺门深淋巴管 深组：绕支气管、血管支气管端肺内组织 肺门、纵膈淋巴结右淋巴管、胸导管、锁骨上既有利于清除肺泡壁的颗粒清除，又有助于炎症、肿瘤细胞的播散与转移,呼吸系统解剖与生理,肺的血液循环,呼吸系统解剖与生理,肺的神经支配神经主要来自迷走神经与T2-4交感神经节；支气管平滑肌、肺动脉、较大肺静脉受交感、迷走双重支配；较大肺动脉肾上腺素能神经占优势支气管动脉只受交感神经支配迷走神经兴奋：支气管平滑肌收缩、管径缩小、腺体分泌增加、血管扩张；交感兴奋则相反肺牵张感受器的迷走神经传入纤维向中枢传导冲动，抑制呼吸运动,呼吸系统解剖与生理,肺的体表投影略小于胸膜投影，可随呼吸变化双侧肺尖紧贴胸膜顶，与其一致右侧前缘与胸膜一致；左侧有明显凹向左的心切迹，并跨过第4、5肋间隙和第5、6肋软骨呼吸气中间位，肺下界在锁中线跨第6肋，在腋中线跨第8肋，在后方近脊柱处跨过第10肋斜裂：即叶间裂，自第5肋或其间隙后端向下外，至第6肋软骨距正中线4cm处。手掌置头顶，上肢外展，肩胛骨内侧缘与斜裂投影一致水平裂：分隔上中叶，沿第4肋间作水平线，此线与斜裂相交于第5肋后端两裂定位,呼吸系统解剖与生理,胸膜的体表投影胸膜顶锁骨上窝2.5处，可由胸锁关节至锁骨中内1/3的弧线表示两侧胸膜前缘，经胸锁关节后方至胸骨角平面；右侧垂直下行至胸剑连接处；左侧垂直下行到第四肋骨平面，稍向外侧弯曲，后循胸骨左缘下行至第六肋骨平面以后，左右两侧均向外侧移行为下界胸膜的下界投影：在锁骨中线跨过第8肋；在腋中线跨过第10肋；在肩胛线跨过11肋；在骶棘肌外缘跨过第12肋,呼吸系统解剖与生理,胸膜起源于中胚层的浆膜，为单层间皮细胞覆盖的结缔组织分脏壁两层，在肺门处两层移行相连呈密闭腔隙根据部位分肋、纵膈、横膈、顶胸膜脏层胸膜由肺动脉供血，壁层来自肋间动脉，纵膈胸膜血供来自心包膈动脉，横膈胸膜接受肋间、上膈及膈动脉的血供壁层胸膜有痛觉神经纤维分布，脏层胸膜则无,呼吸系统解剖与生理,肺与胸膜体表投影,呼吸系统解剖与生理,呼吸系统的主要功能肺的呼吸功能气体交换吸入氧气，排出二氧化碳是最重要的功能呼吸生理肺容量、通气、换气、呼吸动力与调节、血液运输等环节肺的代谢功能对肺内生理活性物、脂质、蛋白质，构成肺本身结构的结缔组织、活性氧等，有代谢作用某些肺组织病理改变，可致肺循环异常，而加重原有肺疾患；或肺病变致流入体循环的生物活性物质与量改变，引起全身疾病及症状;胶原质量代谢异常为肺纤维化之基-抗胰蛋白酶缺乏可致肺气肿、婴儿ARDS,呼吸系统解剖与生理,呼吸系统主要功能肺的神经内分泌功能有类似嗜银细胞功能的“K”细胞，可摄取胺前体与脱羧基起源于该种细胞的良恶性肿瘤，具有异位神经-内分泌功能.如皮质醇增多症、肥大性骨关节病、男性乳房增生症等,呼吸系统解剖与生理,呼吸系统的主要功能呼吸系统的防御功能气道防御机制：通过加温、粘附、纤毛清除的物理防御；溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等的化学防御 呼吸道正常菌群的生物防御 异物刺激致咳嗽、喷嚏的神经发射防御 局部的淋巴细胞防御气道肺泡的免疫防御机制：分化程度较高的淋巴结支气管相关的淋巴滤泡组织广泛分布于气道上皮、血管、肺泡间质、胸膜等处分化较低的淋巴样集合体局限于气道肺泡腔的淋巴结它们发挥体液、细胞免疫肺泡防御机制：肺泡存在的大量巨噬细胞肺泡表面活性物的免疫增强作用,呼吸系统解剖与生理,粘液纤毛运载,自然杀伤细胞（NK细胞）,巨噬细胞（电镜）,呼吸系统解剖与生理,导致防御功能下降的原因会厌功能障碍中枢神经疾病导致咳嗽反射消失长期吸烟纤毛粘液系统破坏后天的免疫功能低下等外界刺激过强（感染、吸入生产粉尘、高水溶性气体SO2、NH3、CI2等、低水溶性气体氮氧化物、光气、硫酸二甲酯、高温气体等),呼吸系统解剖与生理,体表标志活体表面可触摸或看到的突起、凹陷、结节等结构组织肩胛骨上角：对第二肋，胸3肩胛冈：内侧端对胸3棘突胸骨柄、体：柄盖主动脉弓，相当于胸3-4高度；体盖心脏，相当于胸5-8高度胸骨柄上缘：颈静脉切迹，胸2-3间胸骨角：接第二肋软骨，与胸5或胸4-5 椎间盘相对；上下纵膈平面分界；心 上缘与主动脉起止端界限；气管分叉 与双肺门上界,呼吸系统解剖与生理,呼吸系统解剖与生理,体表标志肋骨：描述病变部位，常以胸部标志线与肋骨（肋间隙）序数为基础。查数方法有 3胸骨角为序肩胛下角男性乳头第4肋间胸椎棘突：以隆椎为基准乳头：女性变化大，男性为准心尖搏动：第5肋间，左锁中线 内侧2cm胸骨上窝：查气管是否移位,胸廓侧面观,呼吸系统解剖与生理,胸部标志线,呼吸系统解剖与生理,附：心脏体表投影左上点：左侧第2肋软骨 下缘，距胸骨外侧缘1.2 cm处右上点：右侧第3肋软骨 上缘，距胸骨外侧缘1.2 cm处右下点：右侧第6胸肋关 节处左下点：左侧第5肋间隙 距正中线9cm处,呼吸系统解剖与生理,临床要点胸骨角查数肋骨的标志胸部侧位X片，以其作水平线，为上下纵膈分界双侧胸膜从此起下至第4肋软骨水平，紧相贴第4肋软骨水平以下，左侧胸膜向外移，不覆盖此处心包，称心裸（心浅）区此处可作为骨髓穿刺部位,呼吸系统解剖与生理,临床要点肋、肋间隙急性脓胸、创伤性气血胸、脓胸并支气管胸膜瘘、胸腔手术后，需经肋间隙作胸膜腔闭式引流术引流液体多选择腋中线与腋后线之间，第6-8肋间隙引流气体则选择锁中线，第2肋间胸骨上窝检查气管是否移位；施行低位气管切开的部位；胸骨柄上缘1-1.5cm处，为纵膈镜检查常用切口部位该窝组织疏松，与纵膈相连，外伤、手术出现气肿，应警惕纵膈胸膜受损,呼吸系统解剖与生理,临床要点锁骨上窝第1肋位置倾斜，前低后高，胸膜顶在前方高于第1肋3-4cm，高于锁骨上缘2.5cm左右。臂丛阻滞、锁骨下静脉穿刺、锁骨骨折手术、针刺疗法，易致气胸食道、胃、肺、乳房等处肿瘤，可致此处淋巴转移，手术摘取淋巴活检，警惕疏松胸膜顶,呼吸系统解剖与生理,祖国医学对肺的描述五脏之一，娇柔之脏。主外相（皮毛），司呼吸，主行水朝百脉，主治节，开口于鼻，与大肠相表里主治节：相辅君主之官（心）肺主呼吸调节气机助心行血宣发肃降：运输行泄脾土生肺金，肺金生肾水，脾肾有患，累肺气阴肺性若秋，主肃降，恶燥，秋燥易犯肺主皮毛，肺气虚，皮毛无泽，易外感；外邪易伤肺肺气不宣，易水肿；肾不纳气，致喘息与大肠相表里，病互根，治互应。日本医学研究,第二部分,呼吸系统疾病总论,呼吸系统疾病总论,呼吸系统疾病现况2009年，城乡主要死因调查，呼吸系统疾病农村占14.96%，城市10.54%，均为第4位以上结果不包括肺癌、慢性肺心病、肺结核肺癌、支气管哮喘明显增加COPD居高不下（40岁以上超过8%）；2020年将居世界经济负担的第五位；美国每年负担为295亿美元肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注,呼吸系统疾病总论,呼吸系统疾病现况结核病：防治形势严峻新中国成立，控制后再次反弹2009年第4次全国结核病抽样结果，活动性肺结核患病率为376/10万，死亡率9.8/10万（每年13万），是其他传染病和寄生虫病死亡数的2倍总和青壮年结核病死亡占结核病总死亡的48%结核病初治，异烟肼、利福平耐药率分别为11%、10.3%继发耐药率分别高达31%、29.5%农村卫生状况堪忧,污染的土地和水源,呼吸系统疾病总论,呼吸系统疾病现况流感发病率每年10-30%；肺血栓栓塞症与肺动脉高压备受关注肺间质疾病、免疫低下性肺部感染日见增多爱滋病主要死亡原因为肺部感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎新病种出现（SARS、人禽流感、新型H1N1流感、埃博拉等）病原菌变异、耐药菌株、免疫受损的宿主增加,肺部感染发病率与死亡率有增无减,青少年的健康问题尤为堪忧,呼吸系统疾病总论,呼吸系统疾病的流行特点常见病、多发病发病率高、危害重多呈慢性过程肺功能逐渐损害病毒性感染可呈急性损害危害性可呈两端现象（老与少）致残（生活、劳动能力下降），甚至危及生命,呼吸系统疾病总论,影响呼吸系统疾病的主要相关因素大气污染、吸烟在农村，秸秆焚烧冬季煤炉取暖、做 饭农村吸烟率高防护知识缺乏健康教育落后粉尘环境,呼吸系统疾病总论,影响呼吸系统疾病的主要相关因素大气污染、吸烟汽车尾气工业废气雾霾青少年吸烟、毒肺癌发病率明显 升高,呼吸系统疾病总论,影响呼吸系统疾病的主要相关因素吸入变应原增加宠物饲养空调机的真菌城市绿化花粉孢子细菌、病毒等地毯、窗帘化工原料、药物食物添加剂等被动吸烟、汽车尾气中氮氧化物,吸烟与二手烟,呼吸系统疾病总论,影响呼吸系统疾病的主要相关因素感染病原学变异与耐药性增加肺结核耐药菌的增加；人数500万，全球第二细菌性肺炎病死率明显下降，但老年患者死亡率仍然较高。发病率未见降低。与菌株的变异和耐药有关。产-内酰胺酶细菌明显增多病毒感染性疾病由于没有防治病毒的特异有效方法并没有下降趋势。比如：2003年爆发SARS、2009年的H1N1流感 2012年间的H7N9流感、西非的埃博拉,呼吸系统疾病总论,影响呼吸系统疾病的主要相关因素感染病原学变异与耐药性增加较少见的有病原体军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、病毒、和非结核分支杆菌等与免疫低下、缺陷相关的病原体真菌、卡氏肺囊虫、弓形体、分支杆菌及病毒等,呼吸系统疾病总论,进展与展望COPD的进展与未来：高发病率说明，COPD仍是危害人民健康的主要疾病研究表明，生物燃料燃烧是危险因素之一稳定期长期吸入糖皮质激素、糖皮质激素和长效2受体激动剂合剂、长效胆碱能药物可减少发作长期服用“羧甲司坦”(又名康普利、美咳片、强利痰灵)效果良好,呼吸系统疾病总论,进展与展望呼吸重症监护医学的进展过去，呼吸支持主要在于通气、换气、呼吸肌，最终难免死于组织缺氧、多器官衰竭常规动脉血、混合静脉血不能反映器官组织氧的代谢水平，应看组织分布、细胞代谢的氧输供机械通气辅助手段的更新尝试：体外CO2的去除、俯卧位通气、液体通气、吸入表面活性物质等体外膜肺、“允许性高碳酸血症”、“开放肺”,呼吸系统疾病总论,进展与展望肺结核：前述不赘，主题有三通过监测早发现、开展耐药结核病的防治研究、结核病短程督导化疗的实施及结核病合并HIV感染的控制呼吸系统感染面临的挑战新病原体的出现、老病原体的变异核心问题是耐药菌扼制滥用抗生素已成当务之急。只管医院不行！,呼吸系统疾病总论,进展与展望分子生物学对呼吸病学的影响呼吸系统疾病分单基因和多基因病单基因病包括：囊性纤维化跨膜调节基因变异囊性肺纤维化1-抗胰蛋白酶基因变异肺气肿肺表面活性物质SP-B基因突变婴儿呼吸窘迫综合症粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF)基因缺陷肺泡蛋白沉积症等多基因病即肺癌和支气管哮喘单独或联合外源基因导入治疗有一定进展，尚待完善,第三部分,呼吸系统疾病的诊断,呼吸系统疾病的诊断,正确的诊断是疾病有效治疗的前提诊断如同“侦察”，需要各方面信报疾病信息包括病史、症状、体征、实验室与辅助检查等在医学知识与临床经验 的基础上，对信息整合 分析，得出诊断临床上的官僚主义就是“先入为主”,呼吸系统疾病的诊断,病史和体检是基础X线和CT胸部检查有特殊、重要的作用力求作出病因、解剖、病理和功能诊断。,呼吸系统疾病的诊断,病史职业和个人史吸烟史寄生虫接触史（直接的、相关的）相关用药史（胺碘酮、ACEI、受体阻滞剂等）家族史和其他,呼吸系统疾病的诊断,病史（较特殊的）主诉呼吸困难、双肺弥漫性病变，应详问职业、个人史咳嗽、咯血、肺病浸润影，有否食用蝲蛄、河蟹史不明原因肺心病、肺动脉高压，是否有严重打鼾、下肢静脉曲张或静脉炎反复发生两肺下叶背段或后基底段肺炎，详问有无反流性食管炎、喝水咳呛、经常醉酒等肺纤维化的，应注意胺碘酮、博来霉素的使用刺激性咳嗽的是否使用血管转换酶抑制剂类抗高血压药肺栓塞女性，是否长期使用避孕药而致静脉血栓支气管哮喘、肺泡微石症、-1抗胰蛋白酶缺乏症的家族史。以及肺癌、COPD的吸烟史等,呼吸系统疾病的诊断,症状（咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛）呼吸系统感染性疾病可有发热、畏寒、乏力、衰竭的全身型症状咳嗽：最常见急性刺激性干咳多为呼吸道炎症，尤伴发热、声嘶，常提示病毒性咽、喉、气管、支气管炎早期干咳，后伴高调金属音的可能为支气管肺癌晨起咳嗽，常见于慢性上呼吸道炎症、慢支、支气管扩张咳嗽伴吸气性喘鸣，提示上呼吸道梗阻体位改变咳嗽加剧，提示肺脓肿、支气管扩张,呼吸系统疾病的诊断,症状咳嗽阵发性咳嗽（尤其夜间定时的发作性咳嗽），提示咳嗽型哮喘（CVA）或变异性哮喘长期咳嗽，秋冬加重，提示COPD急性咳嗽伴胸痛和/或发热，肺炎？发热伴吸气性胸痛，胸膜炎？持续、逐渐加重的干咳伴气促：特发性肺纤维化、肺泡癌长期接触有害粉尘，且久咳不愈，注意相应尘肺,呼吸系统疾病的诊断,症状咳痰：性状、量、气味白色泡沫样或粘痰变为脓痰：慢支并发细菌性感染大量脓痰（黄色）：肺脓肿、支气管扩张或支气管胸膜瘘铁锈色痰：肺炎链球菌感染红棕色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌感染恶臭痰：厌氧菌或大肠杆菌感染咖啡样或巧克力样痰：肺阿米巴病（血+脓）,呼吸系统疾病的诊断,症状咳痰红色或棕红色痰：肺癌、肺结核、肺梗死烂桃样或果酱样痰：肺吸虫病（肺组织坏死分解）粉红色或血色泡沫样痰：急性肺水肿绿色痰：见于吸收缓慢的大叶性肺炎、肺部铜绿假单胞菌感染、黄疸（含胆汁、变性血红蛋白、绿脓素）痰量增减：病情加重或者减轻痰量减少，症状加重或体温上升：痰液引流不畅,呼吸系统疾病的诊断,症状咯血概念：喉及喉以下呼吸道的血管、毛细血管破裂或通透性增高，导致出血，经咳嗽由口腔排出在中国，肺结核、支气管扩张、支气管肺癌为咯血前三位痰中常带血：青壮年伴低热者，首当肺结核；40岁以上，又长期吸烟干咳的，肺癌可能突发胸痛、呼吸困难，而后咯血：肺梗塞可能,呼吸系统疾病的诊断,症状咯血咯大量鲜血：即24小时300ml以上。支气管扩张（反复咳嗽、咳脓痰）、肺结核一过性咯血：慢性支气管炎、肺炎、肺梗塞、二尖瓣狭窄流行生吃河蟹、蝲蛄史者，警惕肺吸虫病合并肾炎者，考虑肺出血肾炎综合症咯血与月经密切相关者，提示子宫内膜异位症,呼吸系统疾病的诊断,症状呼吸困难：既是症状自觉空气不足，呼吸费力；又是体征可见呼吸频率、节律、深度改变，或可见“三凹征”分两类：一是按发生快慢急性、慢性、反复发作性 二是依时限吸气性、呼气性、混合性,呼吸系统疾病的诊断,症状呼吸困难突发胸痛后加气急：气胸？再有咯血，警惕肺梗塞夜间阵发性反复发作：左心衰、肺梗塞、支气管哮喘数日或周出现渐进性呼吸困难，伴一侧胸闷：大量胸水急性加胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸慢性进行性呼吸困难：COPD、肺纤维化吸气性呼吸困难：常因肿瘤或异物致气道狭窄、喉头水肿喉-支气管炎症呼气性呼吸困难：支气管哮喘、慢支、肺气肿混合性呼吸困难：大量气胸、积液，胸廓限制性疾病,呼吸系统疾病的诊断,症状胸痛外伤、肿瘤、炎症刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经分布在心脏、主动脉、支气管的末梢均可胸痛胸膜炎、肺炎、肺肿瘤、肺梗塞是呼吸系统疾病引起胸痛的最常见原因胸痛伴高热：肺炎、脓胸咳嗽，深吸气加重的下胸廓疼痛：胸膜炎咳嗽、屏气突发胸痛，伴或不伴呼吸困难：自发性气胸持续加重的胸壁隐痛、锐痛：排除肺肿瘤,呼吸系统疾病的诊断,症状胸痛胸壁表浅部位的疼痛：肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹、柯萨奇病毒引起的流行性胸痛、胸壁结核（局部肿痛）其他：心绞痛、心梗胸骨后或左前胸压迫感疼痛，并向左上肢尺侧放散其他系统疾病：急性胰腺炎、胆囊炎、血液病等,呼吸系统疾病的诊断,体征通过规范的体格检查所获得的临床阳性征象大量先进的检查设备，为临床诊断提供了许多信息，提高了诊断水平。但还不能完全代替体格检查、病史详询体征既是诊断依据，又是每天观察病情变化的主要依据呼吸科医生要克服两种倾向：一是重X线而轻体检；二是只查胸部，忽略全身,呼吸系统疾病的诊断,体征规范的体格检查视诊：胸廓的形状、发育；皮肤软组织颜色改变、肿胀、静脉曲张；呼吸动度、频率、对称、反向呼吸；肋间隙等触诊：呼吸动度、语颤叩诊：正常为清音，肺肝 肺心重叠处为浊音。出现 过清音、浊音甚至实音时 是为异常听诊：自上而下、自中而 外分布气管呼吸音、支气 管呼吸音、肺泡呼吸音,呼吸系统疾病的诊断,听诊：异常呼 吸音包括湿性 罗音、干性罗 音（哮鸣音）胸膜摩擦音、正常分布改变 异常呼吸 音随病情变化 其范围、性质 强度、音调、部位也改变,呼吸系统疾病的诊断,体征常见的病理体征可有、可无肺气肿体征、积液体征、实变体征、积气体征支气管病变主要是出现干湿罗音肺部炎症可有呼吸音性质、强弱等改变，加重可有实变征肺纤维化，可听到特异性的Velcro罗音（弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音）胸膜炎时可有胸膜摩擦感、摩擦音气胸、实变、积液，气管移位、患侧呼吸音消失,体格检查自上而下由浅入深鉴别排它规范有序重点详查,呼吸系统疾病的诊断,体征呼吸系统疾病的肺外体征支气管-肺-胸膜慢性炎症及/或化脓性病变、特发性肺纤维化、支气管肺癌等杵状指结节病皮疹、浅表淋巴结肿大肺癌发生异位内分泌时副癌综合症肺上沟癌Horner综合症Horner综合症癌肿侵及下颈交感神经节，眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂变窄、同侧额部无汗副癌综合症脑病、震颤、肌无力、色素沉着、蝶形对称性皮肤红斑、皮下淤紫斑、血尿、杵状指、男性乳发育,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查（用于诊断、治疗指导）血液检查血常规：基础检查。嗜酸性粒细胞增加过敏或寄生虫感染；白细胞总数或中性粒细胞比例增高细菌感染；肿瘤并贫血恶病质血清学抗体试验（如酶联免疫）帮助诊断病毒、结核支原体、军团菌所致感染血沉：肺结核癌胚抗原（CEA）：帮助诊断肺癌血清血管紧张素转换酶（SACE）：结节病抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）：wegener肉芽肿,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查动脉血气分析用于酸碱平衡的诊断、低氧血症的诊断、尤其呼吸衰竭及其类型的判断内容包括：(1)气体交换指标：氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）等；(2)酸碱平衡指标：酸碱度（pH）等。氧分压：正常静息状态下，动脉血氧分压应为80-100毫米汞柱，血氧饱和度为92%-99%，平均为96%；低氧血症标准79mmHg为轻度；59中度；40重度pH:7.35-7.45,pH7.45为碱血症；pH7.35为酸血症。人可生存的最高酸度为pH6.9，人可生存的最高碱度为pH7.7PaCO2：正常值34-45mmHg,静脉血高之5-7mmHg,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查抗原皮肤试验获得导致支气管哮喘的 致敏原结核菌素试验：结核与 结节病Kveim试验：结节病,呼吸系统疾病的诊断,实验室及辅助检查附：结核菌素试验、Kveim试验结核菌素试验（PPD）：5结核菌素单位（0.1毫升），进行皮内注射，并在48至72小时后观察结果。硬结平均直径在5mm以上有意义。观察内容：5-9mm为一般阳性10-19mm为中度阳性，20mm以上局部有水泡，出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性。强阳性提示有活动性结核病灶 Kveim试验：诊断结节病肉芽肿炎症性疾病。主要侵犯肺，并累及全身。猝死可为首发症状。观察内容：10天后注射处出现紫红色丘疹，4-6周后扩散到3-8mm，形成肉芽肿，为阳性反应。切除阳性反应的皮肤作组织诊断，阳性率为75%-85%,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查痰液检查检查内容：病原微生物检查、脱落细胞学检查合格标本：低倍视野，上皮细胞10个，WBC25个，或白细胞/上皮细胞2.5下呼吸道，充分漱口后，咳出的深部痰标本可信度高的标本：环甲膜穿刺、经纤维镜防污染保护套毛刷标本致病菌判定：定量培养菌量107cuf/ml,保护套103,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查痰液检查中心型肺癌（鳞癌与小细胞未分化癌),细胞易脱落，癌阳检率高达70%-80%周围型肺癌（多数腺癌），阳检率偏低，40%-50%痰中查到抗酸杆菌：肺结核最可靠证据诱导痰检查，可明确嗜酸细胞性支气管炎等疾病的诊断肺部感染痰检，即可明确病因，又能指导用药,呼吸系统疾病的诊断,实验室与辅助检查痰诱导检查目的：通过诱导液（高渗或盐水及药物：特布他林、地塞米松、氨溴索）事无痰或少痰者产生足够痰量，以利对其痰液中的细胞和其他液相成分进行分析研究意义：痰中活细胞数明显高于自发排痰，有利于“目标性”药物治疗危险性：导致支气管收缩，下呼吸道感染者可致咳呛、胸闷、呼吸困难；下呼吸道感染不用高渗盐，可用支扩剂,支气管镜取痰、组织检查,呼吸系统疾病的诊断,实验室及辅助检查胸腔积液检查及胸膜活检目的：以生化、免疫和细胞学检查判定其性质乃至病因。是漏出？渗出？结核？化脓？肿瘤？常规检查：明确漏出还是渗出液、脱落细胞学检查中性粒细胞明显增加，提示急性细菌性感染；大量嗜酸性粒细胞提示过敏性或寄生虫性感染；大量脂肪提示相关疾病侵袭淋巴管的“乳糜胸”；淀粉酶升高明显警惕胰源性胸腔积液最需鉴别时癌性和结核性胸水。CEA、腺苷脱氨酶（DAD）溶菌酶（LZM）、非整倍体染色体检查、活检等,胸水中腺癌细胞,呼吸系统疾病的诊断,影像学检查X线胸部自然对比度好，X线检查可获良好效果内容包括透视、平片、高千伏摄影、体层摄影、支气管和肺血管造影各有优势，以情选择透视动态观察病变；常规和高千伏摄影可清楚、全貌显示病变，满足多数临床需求；体层摄影诊断支气管肿物或支气管肺癌；血管造影诊断肺血管病和肺出血,呼吸系统疾病的诊断,胸部常规摄像,呼吸系统疾病的诊断,影像学检查胸部CT对发现肺内微小病变，纵膈、胸膜、心脏后部等隐蔽区域病变，优于X线高分辨率CT（HRCT）：用于早期诊断肺间质的病变增强CT：对肿大的淋巴结、肺栓塞、肺内占位性病变，有诊断与鉴别诊断的意义CT只是常规胸部线的补充，并非替代应选择适应症，减小患者经济负担,2、CT：,CTPA,肺脏CT断层,呼吸系统疾病的诊断,影像学检查胸部磁共振成像（MRI）核磁成像，对肺野病变的诊断价值较其它影像学检查，效果有限胸部磁共振成像的主要适应症：胸部血管、锁骨上窝区、纵膈、胸膜，以及胸壁病变，尤其鉴别淋巴结与血管、诊断较大的肺栓塞意义较大超声检查：胸腔积水诊断及定位穿刺；彩超对肺动脉压的估计,MRI成像,支气管造影图,肺血管及支气管动脉造影,呼吸系统疾病的诊断,支气管镜分硬质与纤维支气管镜纤维支气管镜可达亚段支气管直视病变、粘膜刷检或活检支气管肺活检（TBLB）用高频电刀、激光、微波治疗肿瘤取异物、吸痰止血，放置支架行支气管肺泡灌洗（BAL），回收灌洗液,支气管镜,呼吸系统疾病的诊断,放射性核素检查包括组织器官显像、免疫显像、肿瘤受体显像、基因显像、肿瘤报告基因显像等对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤及其骨转移、弥漫性肺部病变，诊断价值较高肺通气显像或肺灌注显像不匹配主要表现为灌注缺损，提示肺栓塞正电子发射计算机体层扫描（PET）:可较准确地对1 cm的肺部阴影、肺癌纵膈淋巴结有无转移进行鉴别,（不匹配）,呼吸系统疾病的诊断,支气管肺泡灌洗液（BALF）检查对回流灌洗液的细胞学、免疫学检查又称“液态肺活检”对间质性肺疾病病因、肺泡蛋白沉积症、细支气管肺泡癌，诊断价值高健康非吸烟者，BALF细胞总数（5-10）108/ml。其中，肺巨噬细胞85%以上，淋巴细胞低于12%特发性肺纤维化、风湿性肺损伤以中性粒细胞增高为主外源性过敏性肺泡炎、结节病，以淋巴细胞为主（前者以CD8+为主，后者CD4+为主肺泡蛋白沉积症BALF呈牛乳样，富含PAS样蛋白类物找到癌细胞、抗酸杆菌，即可作出相应诊断,呼吸系统疾病的诊断,肺组织活检经内镜（纤维支气管镜、胸腔镜、纵膈镜）活检病变位于肺深部和纵膈者在X线、CT、B超引导下，经皮肺活检，适应于病变部位接近胸膜者开胸肺活检，适应于其他方法无法进行，而对象具备强的活检适应症的,呼吸系统疾病的诊断,人工气胸、气腹检查呼吸功能检查某些肺部疾病的早期诊断了解从呼吸中枢的呼吸驱动，到肺脏功能受损的性质以及程度通气功能障碍的分型、评估气体弥散功能的测定、评价临床药物疗效的评定、筛选呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性测定外科手术、麻醉耐受性评估等,呼吸系统疾病的诊断,呼吸功能检查慢阻肺主要表现阻塞性通气功能障碍胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化则为限制性障碍流速容量曲线受肺弹性与气道阻力的影响，可直观的反映各类肺功能损害的特点ARDS、肺纤维化，肺功能出现弥散功能（DLCO）降低；呼吸机疲劳导致呼吸衰竭时，最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）均降低；支气管激发试验和改善率检测，有助于支气管哮喘的诊断运动负荷试验对发现潜在疾病、鉴别肺源性或心源性呼吸困难有意义,呼吸系统疾病的诊断,呼吸功能检查测定阻断气流 后，吸气开始 0.1秒的口腔压 力（P0.1）可 反映呼吸中枢 驱动力的高低,呼吸系统疾病的诊断,肺功能检查：,呼吸系统疾病的诊断,附：常用肺功能检测指标概念潮气量（TV）:平静呼吸时，每次吸或呼出肺的气量。正常400-500ml,或成人8-10ml/kg，小儿6-10ml/kg肺活量（VC）：用力吸进,用力出肺的总气量。肺活量=潮气量+补吸气量+补呼气量。成年男子3500-4000ml，成年女子2500-3000ml，每10年下降9-27%肺总量（TLC）:肺能容纳的最大气量=肺活量+余气量。成年男性5000ml,成年女性4000ml。异常增加：老年肺、肺气肿；减少：各种限制性通气障碍残气量（VR）：深呼气后肺内残留的气量，稳定肺泡气体分压作用。正常成人1000-1500ml,限制性肺疾病（肺纤维化）其值降低；阻塞性（支气管哮喘、肺气肿）升高,呼吸系统疾病的诊断,附：常用肺功能检测指标概念用力肺活量（FVC）原称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于无时间限制测得的肺活量第一秒内的用力呼出气量（FEV1.0），其临床应用较广常以FEV1.0/FVC%表示第1、2、3秒所呼出气量各占FVC的百分率正常分别为83%、96%、99%。正常人大于80%，低于80%表明气道阻塞性通气障碍的存在，如哮喘。医学上低于80%及60%评判支气管哮喘发病的轻重程度。限制性通气障碍，可正常，或高达100%，肺顺应性降低呼吸运动迅速减弱所致,呼吸系统疾病的诊断,附：肺功能检测时常用指标概念生理无效腔（死腔）：概念：每次吸入的没有进行交换的气体。一部分存留在呼吸性细支气管以前的呼吸道内，约150ml称为解剖死腔；一部分为肺泡内没有交换的气体，称肺泡无效腔。二者合称生理无效腔（Vd/Vt）,正常25-33%Vd/Vt协助肺血管病的诊断与评估，解剖无效腔变化不大临床意义：肺栓塞、休克等血管减少性疾病肺气肿、肺囊肿、肺结核等血管破坏性疾病机械通气时呼吸检测,呼吸系统疾病的诊断,附：肺功能检测时常用指标概念通气-血流比值（V/Q）概念：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态下为0.84作用：增大、减少可致CO2潴留和缺氧（主要是缺氧）。原因动静脉短路时，PO2下降程度远大于PCO2的上升程度CO2扩散系数是O2的20倍，CO2不易潴留CO2升高刺激呼吸中枢，易于CO2扩散，无益于O2摄取意义：增大：可为肺泡通气量增大（氧合血红蛋白不能过饱和），或肺血流减少（不能运输过多氧）。减少：肺通气量减少，见于肺阻塞病、神经肌肉病、呼吸中枢抑制。缺氧与CO2潴留同存。归零：肺不张肺泡通气停止,阻塞性和限制性通气功能障碍肺容量与通气功能的特征变化,检测指标,阻塞性,限制性,VC,降低或正常,减低,RV,增加,减低,TLC,正常或增加,减低,RV/TLC,明显增加,正常或略增加,FEV1,FEV1/FVC,MMFR,减低,减低,减低,正常或增加,正常或增加,正常或减低,注：VC为肺活量，RV为残气量，TLC为肺总量，FEV1为第1秒用力呼气容积，FVC为用力肺活量，MMFR为最大呼气中期流速,肺功能流速容量曲线：,第四部分,呼吸系统疾病的防治,呼吸系统疾病的防治,建国以后，预防与治疗的真正结合开展爱国卫生运动，防治肺结核，接种卡介苗改善作业环境，对接尘（有机无机粉尘、化学气体）工人定期检查，尘肺患病率下降。局部反弹对慢阻肺、支气管哮喘、肺心病、支气管肺癌，在流行病学调查、病因及呼吸生理研究取得成绩如前述，结核大国、吸烟、大气污染的危害；私人小煤矿、采石场、小化工厂等，不合格的接尘环境；滞后的不完善的健康教育体系,呼吸系统疾病的防治,呼吸系统感染的抗菌药物治疗WHO资料显示：各种感染性疾病占世界人口死因的32.7%，呼吸系统感染居榜首个体基础状况、病原微生物的变迁、新型抗菌药物耐药菌的产生，使得治疗更加复杂化治疗应把握一定的基本原则,呼吸系统疾病的防治,呼吸系统感染的抗菌药物治疗5条基本原则重视病原学诊断：“有的放矢，防止滥用”。使用药物前取合格痰标本进行细菌定量培养和药敏试验；临床推断，经验治疗；病原确定，以疗效决定是否更换药物结合患者基础状态：是社区还是医院获得？基础状态及免疫好坏？免疫低下用杀菌药；病情重，先用强力广谱药要掌握抗菌药物的特点和适应症：药代药动、肺痰浓度、副作用、时间依赖或浓度依赖、给药途径联合用药及药物间相互作用：如红霉素的酶抑制作用，使口服降糖药、抗凝剂、茶碱类药效增强尤其注意毒副作用：避免广谱药的长期使用,呼吸系统疾病的防治,糖皮质激素的使用支气管哮喘：主要药物。急性期全身用药，缓解局部吸入如：二丙酸倍氯米松、布地奈德外源性过敏性肺泡炎结节病：要注意适应症。30%难以缓解，甚至进行性恶化风湿病引起的肺损伤：胶原血管病-间质性肺病（CVD-ILD）急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症：有争议。要根据不同病例，选择合适的时机、剂量、疗程结核性胸膜炎：胸水量大、蛋白浓度高，在抗痨基础上，短期适量使用其他：隐源性机化性肺炎、肺嗜酸细胞浸润、Wegner肉芽肿、变态反应性支气管肺曲菌病、部分药物性肺病,呼吸系统疾病的防治,呼吸机的使用（70年）为满足机体需要，维持 适当通气量改善气体交换功能减少呼吸做功，防止疲劳预防性机械通气，避免重 症患者发生呼吸衰竭持续正压通气（CAAP）治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHA）,无创呼吸机,呼吸系统疾病的防治,氧气疗法增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧分压差，促进氧的弥散根据病情选择鼻导管、面罩、呼吸机给氧COPD选择低浓度持续性吸入，长期氧疗改善预后肺纤维化、ARDS，适于中高度吸入持续高度吸入要警惕氧中毒,呼吸系统疾病的防治,附：氧中毒概念：机体吸入高于一定压力的氧一定时间后，某些系统或