《中国式临床路径》解读(标准第4稿) 王锡宁.ppt

王锡宁 W卫生部医院管理研究所北京大学医院诊疗流程研究课题组,2010.7,中国式临床路径解读,开创电子医嘱时代重要参考：http:/,中国式临床路径-纲要,由中国政府全力主导推动，经过15年的刻苦准备，首创“中国式临床路径”，精确纠正“美国式临床路径”缺陷【美式路径=单病种临床路径】缺陷：路径管理的核心是“诊疗计划”，目的是控制费用，假设流程是没有问题的，要已知诊断和固定治疗方案，追求事先“计划”的执行完整性【中式路径=主诊断临床路径】首创：路径管理的核心是“流程优化”，目的是提高质量，假设流程是有问题的，进行作业流程重组和节点要素管理，坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。追求“路径的学习能力”。中国式临床路径十大特征：政府主导，顾客导向与流程重组，节点标准化与质量遗传，路径学习与质量改进，限价管理与电子路径、结果质量CHQIS监测。,路径授权,医院建立“临床电子路径管理系统”的目的是要将信息化管理手段引入临床，将“路径授权”管理模式贯彻落实到临床一线，形成一种全新的医疗工作准则。“路径授权”有两种基本含义，第一是临床诊疗的逻辑步骤及完成时效要求，第二是约束路径变更人的创新性工作，就象不同级别的医生被医院授权可以进行不同难度的手术一样。医院建立“临床电子路径管理系统”应该遵循“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新！”的理念，所谓开放临床路径，不是任何人都可以在任何节点进行任何路径创新，而是指定某些人在某些节点可以进行某些路径创新。因为在医院有50%以上的医师能力低于平均水平，这是科主任和院长共同关心的瓶颈问题，临床路径标准不是根据一个专家的经验制定，而是根据一组专家的共识制定，通过临床路径管理可以整体提高医师的诊疗水平，减少因经验不足产生的随意性和不规范操作带来的各种问题，这是临床医生普遍可以接受的一个基点。,中国式临床路径-诞生记,基于结果质量的基准比较,发现系统质量缺陷,质量遗传技术-仿生学原理,路径管理有两条控制线：成本驱动美和质量驱动中。路径授权的目的是：通过节点要素标准化保证质量安全！中国式临床路径：是要构建质量防线（成本控制只是必然的副作用）。,CCTV-2 中央电视台经济频道 2010年8月28日星期六晚上21:00-15http:/,核心价值观-质量领导成本效率,Contents,15年的准备,中国式临床路径,3,临床路径试点,1,2,CHQIS评价临床路径,4,临床路径试点,工作承诺：2009年7月卫生部向国务院工作承诺，“拟定100种常见疾病临床路径，在50家医院试点。”牵头单位：卫生部-医政司试点范围：22个专业112个病种试点医院：14个省、市共73家医院（现超过100家）试点启动：2009年12月8日卫生部下发临床路径管理试点工作方案重要意义：临床路径管理是公立医院改革的核心内容。临床路径管理试点是公立医院改革中直接针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全有力举措。提要：医改强调公益性政府投入和政府监管,15年的准备,课题编号：卫生部科学研究基金编号：98-1-272 课题名称：临床常见手术病种标准住院流程研究课题路径：组织再造-作业流程重组-标准住院流程课题时间：1992年理论-方法循证、1995年启动研究、1998年研究立项、2009年试点推广首席科学家：北京大学教授马谢民1995年-1999年，北京大学“住院流程重组研究”项目组先后在北京友谊医院，北京大学第一、二、三医院，北京朝阳医院，邮电总医院和北京广内医院对38个常见手术病种住院流程的现状，存在的主要问题和“共同原因”进行了研究，并在此基础上提出了“临床常见手术病种住院流程重组初步方案”,1993年，美国著名管理学教授Michael Hammer和咨询专家James Champy 合著出版了再造组织：管理革命的宣言书(Reengineering the Corporation：A Manifesto for Business Revolution)一书。该书出版后迅速在西方国家掀起了“组织再造”的旋风。有关专家认为“组织再造”是管理学研究的最新进展，是对泰罗“科学管理”的重大突破，将带动一场新的管理革命。,理论基础,理论基础,组织再造：所谓组织再造，是指以顾客为导向，以作业流程重组为核心，对组织的整个营运过程进行根本性的再思考和彻底的改造，从而创造出一个工作的新世界（A new world of work）。顾客导向：从供应者导向转变为顾客导向根本性变革（Starting Over）：突破传统观念和习惯做法的束缚，以顾客为导向，重新确定做什么和如何去做。作业流程重组（Business Process Re-engineering）组织再造的核心是“作业流程重组”。,作业流程重组：作业流程重组是“一种有关作业改善的哲学。它是在对一个组织原有作业流程深刻理解和科学分析的基础上，以顾客为导向，对原有作业流程进行系统性重新整合或重新设计，系统增加作业流程中有价值的内容(Value-adding activities)，减少无价值的内容(Non-Value-adding activities)，以达到改善作业质量，提高作业效率，降低作业成本的目的”。,理论基础,作业流程重组的方法：系统性重新整合(Systematic Redesign)简要地说，作业流程的系统性重新整合是指在对原有作业流程深刻理解的基础上，根据清除(Eliminate)、简化(Simplify)、合并(Integrate)和自动化(Automate)的原则，对原有作业流程进行组，以实现使顾客更加满意(Better)、效率更高(Faster)和成本更低(Cheaper)的目标，如图1所示。,理论基础,图1 作业流程的系统性重新组合,重新设计(Clean Sheet Approach)作业流程的重新设计则是对原有作业流程的根本性改造。它要求在对原有作业流程深刻理解的基础上，摆脱常规、传统和习惯作法的束缚，以突破性的思维确定应该做什么和如何去做，重新设计出能够满足顾客需要的新作业流程，如图2所示。,理论基础,图2 作业流程的重新设计,长期以来，择期手术病人住院后的诊疗方案，例如病人住院后需要进行哪些检查，什么时候进行手术准备，什么时候进行手术，手术后恢复需要多长时间，什么时间出院等问题，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验决定的。由于医师们在知识、能力、经验和工作态度等方面存在差异，这种做法无法从根本上保证医疗服务的质量和效率，使每个病人都能在最短的时间内，以最低的费用得到适宜的医疗服务。本研究通过建立手术病种的“标准住院流程”，取代过去主要凭医师个人的知识、经验、见解和主观判断决定病人诊疗项目、诊疗程序和诊疗时间，即所谓以个体经验为主决定病人诊疗方案的传统经验医学模式，从根本上提高医疗服务的质量和效率。,创新之处,创新之处,“即使在医学高度发展的今天，医学仍属于经验科学。医师的水平主要取决于其天资，受教育的程度，工作态度，勤奋和努力程度，在工作中掌握新知识、新方法、新技能的程度和经验的积累。临床医师在知识、技能、责任感和工作态度方面的差距是影响医疗服务质量的重要因素。如何提高每位临床医师的水平，最大限度地使他们都能跟上医学发展的步伐，缩小他们之间的差距，达到共同的水准，是提高医学整体水平的关键关节和重要保障，也是医学向科学过渡的一个充分必要条件。”,创新之处,研究基础,1995年-1999年，本项目组先后在北京友谊医院，北京大学第一、二、三医院，北京朝阳医院，邮电总医院和北京广内医院对38个常见手术病种住院流程的现状，存在的主要问题和“共同原因”进行了研究，并在此基础上提出了“临床常见手术病种住院流程重组初步方案”。,研究基础,手术病种住院流程中存在的主要问题：患者入院的第一天未能将常规的检查、化验和会诊单全部开出；等待检查、化验结果回报的时间过长（例如“下肢深静脉逆行造影”；检查、化验结果全部回报后，由于上级医师查房不及时等原因，对已具备手术条件的患者未能及时进行手术准备和手术；手术准备完成后未能及时手术；手术恢复时间过长，可以出院的患者因“周末”等因素未能及时出院；,研究基础,存在由于医护人员的技能、经验、和（或）工作失误等原因导致的完全可以避免的手术感染和手术并发症；择期手术患者入院标准控制不严，导致40%60%的患者在手术前需要治疗其它疾病，所花时间为术前总住院日的34%左右；存在不必要的检查和化验；药物的使用存在“随意性”，特别是抗菌素使用的合理性与规范化的程度有待改进；,研究基础,医学文书，例如“病案首页”、“首次病程日志”、“大病历”、“手术与麻醉同意书”，“输血同意书”和“手术记录”等医学文书，在制作主体，完成时间，内容、格式、程序到医学术语的运用，用药剂量的单位及各种符号等方面与卫生法规、各种技术规范、特别是医疗事故处理条例的要求存在一定差距；患者的“诊疗方案”，主要是由其主管医师根据个人的知识和经验决定的。对住院流程，医疗服务质量、效率和费用缺乏在病种基础上的有效监控（标准和措施）；缺乏有效的“反馈”机制。,研究基础,针对上述问题，2000年1-12月，本项目组在北京市某综合性三级甲等教学医院普通外科对临床常见手术病种进行了“住院流程重组”的类试验研究，共提出了10项干预措施。在与合作单位充分协商后，将其中的6项确定为本研究第一阶段的干预措施，2项作为第二阶段的干预措施：（1）确定各病种手术前的常规检查项目，标准的平均住院日，手术前平均住院日和手术后平均住院日（详见附表）（2）在病人入院后的24小时内完成体检和首次病程日志，将各种 常规的检查、化验和会诊单全部开出；（3）各项检查、化验和会诊的结果应在规定时间内回报；（4）检查、化验和会诊结果全部回报后，如果表明该病人可以进行手术，应立即进行手术准备；,研究基础,（5）各项手术准备（备皮、配血、皮试、家属签字、术前讨论、手术前和手术期间用药准备等）应尽可能在一日内或在手术日的前一天完成；（6）如无特殊情况，应在手术准备完成后当天或第二天进行手术；（7）积极预防手术感染，基本杜绝由于操作不当或失误引发的手术感染和手术并发症；（8）为防止手术后感染，如无特殊情况，不应允许病人在手术恢复期间请假回家；（9）对于可以出院的患者，应及时为其办理出院；（10）在入院前完成那些结果需一周以上的时间才能回报的检查和化验。,研究结果,研究结果表明，住院流程重组可以在医疗服务资源基本不变的条件下，提高医疗服务的质量和效率，在缩短平均住院日和降低病人平均住院费用的同时增加医院的医疗收入.例如：2000年某院普通外科全年出院病人总数为2275人，平均住院日为14.83天，医疗业务收入为25320641元；分别比1999年增加523人（增加29.85%），缩短2.97天（缩短16.69%），增加6687964元（增长35.89%）。,主要问题,临床机械化冲突:单纯路径管理有两个先决条件是-已知诊断和固定计划,这与临床上疾病诊断的概率性（存在性疾病与知识性疾病）和决策路径的自由性（经验与证据的，技术与利润的）相冲突自由诊疗盲区:临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体诊疗路径。在诊疗规范的可选择范围内，实际存在有一个“自由诊疗盲区”医院的”心脏病”:“有限诊疗权”本来是一种不争的事实，但是，医院过去在疾病的诊疗流程环节上从来没有给医生“路径授权”。“没有路径授权”是医院管理先天性缺陷（实施临床路径是在自觉不自觉的弥补这种缺陷）GDP临床泄漏：指社会资源被医疗服务无效损耗如过渡诊疗和过渡服务，包括路径泄漏（自由诊疗盲区）和成本泄漏（收支两条线-医嘱直接收费）,临床机械化冲突,已知诊断是假设！,临床路径是摘要！,以顾客为导向，集中专家经验转化为临床证据（一个专家的经验是单纯的“经验”，一组专家的共识就是经过反复实践的“证据”），将专家经验共识固化在标准诊疗流程的关键节点上，将标准诊疗流程固化在计算机软件中，借助计算机信息系统引导临床流程，规范临床路径，通过反馈和管理干预，提高医疗质量、安全和效率！,自由诊疗盲区,临床诊疗规范不等于诊疗流程，规范是一个合理的范围，流程是在规范内的具体诊疗路径。在诊疗规范的可选择范围内，实际存在有一个“自由诊疗盲区”。无限诊疗权=诊疗自主权=医生与时具进的生存权=现代医学快速发展潜规则有限诊疗权=路径授权=指定某些人在某些节点可以进行某些路径创新（医院有50%以上的医师能力低于平均水平）,医院的“心脏病”没有路径授权,“有限诊疗权”本来是一种不争的事实，但是，医院过去在疾病的诊疗流程环节上从来没有给医生“路径授权”。“没有路径授权”是医院管理的先天性缺陷（实施临床路径就是在自觉不自觉的弥补这种缺陷），中国式的临床路径 要坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新！”十八字方针，实行“关键路径授权”和“路径变异协商”原则。保持临床路径与诊疗自主权的对立统一，中国式的临床路径加上这一“点“就会成功，去掉这一”点“就会失败。政府路径监管的目标不是医疗环节的科学性而是医疗环节的公平性，换句话说，政府监管的是医疗环节的社会公共道德底线（质量安全和学习成本）！医院开展临床路径管理，不是在讨论医生如何看病的问题，而是在讨论医生应该如何在医院的监管和授权之下看病的问题。授权的动机是保质量安全！临床路径的试点工作一定要从“纸质路径”向“电子路径”跳跃，从一种小格局跳跃到一种更大的格局之中，纠正医院电子病历和患者健康档案管理系统架构设计中只追求数据质量和安全，忽视生命质量和安全的致命的先天性缺陷！生命是数据的意义，如果病人“有去无回”还要电子病历何用？,路径授权-承载医改核心使命,卫生部临床路径试点工作的主要创新点包括：第一，政府行政主导。领导者由公权机关取代民间学术团体。第二，低起点高目标。以手工管理模式的临床纸质路径为起点，首先在全国一线城市核心公立医院和部分民营医院试点，试点目标是全行业推广应用。第三，承载医改核心使命。体现医院“公益性”，行使政府监管权，建立医院“路径授权”管理机制，透视、解析和调解诊疗环节的“社会矛盾”。第四，标准化管理。“试点病种路径模版”来自国家临床智库，经过实验室研究和临床中试研究，经过目标医院广泛循证研究，有统一的文件格式和数据结构，嵌入与国际接轨的指标测量评价节点，同时有数据接口最小化和分析功能最大化的集成设计，支持计算机辅助管理、数据挖掘和商业智能应用研究。放在医院院长面前的“试点病种路径模版”不是几张普通的纸，那是许多中国专家呕心沥血换来的一张走向未来的特别通行证。第五，前瞻性部署。医院临床路径管理平台将在条件成熟时，逐步纳入国家医疗质量监测平台体系，成为区域医疗信息化管理的灵魂和区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点。,瞄准世界难题-“GDP临床泄漏”,中国式临床路径将融会贯通太极原理，“先要舍己从人，引进落空，方能四两拨千斤，以小力胜大力！”借助行政管道以柔克刚，通过实施临床路径管理、修改住院病案首页、建立国家医疗质量监测平台和更新医院等级评审标准将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力！这是一项前所未有的创举，全世界都在看着中国，全世界不是在看陈竺部长一个人，而是在看着部长身后的院长团队和每个院长身后的医生团队，全世界是在看着我们中华民族在共产党的领导下是否有能力成功解决一个世界性的难题GDP临床泄漏（包括路径泄漏自由诊疗盲区和成本泄漏收支两条线-医嘱直接收费）。院长手持未来“特别通行证“不要原地徘徊，应该与时具进，放下蝇头小利，担起民族腾飞的大任同国家民族休戚与共，借此东风不辱使命、全速提升医院的现代化管理水平。,以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案三级电子医嘱管理信息系统,中国式临床路径,要做什么？,建设以医疗质量安全为核心的医院信息系统简称：三级电子医嘱管理信息系统时间定格：电子医嘱时代（相对之前的电子计费和电子病历）,电子医嘱=行政医嘱+法人医嘱+自然人医嘱自然人医嘱指医生发出的临床（电子）指令法人医嘱指法人对自然人诊疗活动的约束性（电子）指令（医院最深刻隐蔽的顶层需求，法人医嘱不直接出现在电子病历中，但电子病历要根据法人医嘱的时间、格式、内容等要求制作生成）行政医嘱指卫生行政机关对法人发出的约束性（电子）指令医嘱生命周期包括医嘱下达、处理执行、结果返回、误差监测、循证质证、停止医嘱全过程以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案 关键是建立标准化三级电子医嘱生命周期管理系统,电子医嘱定义行政-法人-自然人医嘱,三级电子医嘱管理,电子医嘱时代,数字化管理公式指标领导数据,技术导向：先组织数据，后设定指标，是典型的业务型系统，是导致现行系统功能孤立、结构严重缺陷的根源。管理导向：先设定指标，后组织数据，建立学习型系统。数字化管理公式：动机（目的）管理行为（目标）管理规范（标准）管理动作（关键变量）管理路径（流程）管理结果（价值）管理。逻辑上可以概括为先要进行“信息设计”，然后再进行“数据设计”。,信息化管理提升通道路径节点要素,中国式临床路径授权与学习的路径能力,中国式临床路径以医疗质量安全为核心的路径节点要素管理技术！没有“流程学习能力”的临床路径管理软件就如同没有翅膀的飞机！,路径学习能力,在“临床电子路径管理系统”中建立“路径学习能力”有四种基本含义：第一是年轻医生通过标准化的路径向资深医生学习的能力，这是路径的基础学习能力。第二是资深医生通过变更路径及时导引新技术进入诊疗环节的学习能力，这是经过授权的路径与时具进的学习创新能力。第三是临床医生在执行路径过程中的工作现场反馈信息，这是路径的自我学习和自我检讨能力，也是临床路径的可持续改进机制。第四是临床路径（患者版）通俗简约图文摘要，这是患者专用的路径学习通道。,路径节点要素管理,节点要素管理架构,开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创造!,CHQIS评价临床路径,中国式临床路径,CHQIS评价临床路径,CHQIS是指中国医疗质量指标体系（China Medical Care Quality Indicator System,简称CHQIS）。CHQIS监测案例：通过61项指标纵向监测分析，8项指标逐年上升（占13.1%），16项指标逐年下降（占26.2%），37项指标逐年波动（占60.7%）。受控病种与整体质量评价。,效率,临床路径(病友版),临床路径(医生版),路径变异管理(院长版),成本,质量,(简约-知情-配合),(关键节点标准化-质量效率成本控制),临床纸质路径(济医模式：支持128个单病种限价管理),(台州模式：医院支持大于50%的病种临床路径管理)临床电子路径,(持续改进，知识创新),临床路径(护士版),(运城模式：支持184个单病种结构限价管理),临床路径,新医院评审标准解读,第一部分：医院功能与任务（完成政府指令性工作）第二部分：患者安全目标（预防，身份识别、手术核查、风险评 估，检验设急危值，压疮跌倒坠床，主动报告不良事件【参考JCI标准】结构质量）第三部分：患者的服务（尊重，方便、人文关怀，【参考JCI标准】结构质量）第四部分：医疗质量管理与持续改进（结构质量【传统管理】）第五部分：医院管理（结构质量【传统管理】，10组运营数据=老指标）第六部分：医疗质量评价指标（持续监测过程&结果并改进，不设目标值【参考CHQIS】）医疗质量重点指标：10组6个单病种质量指标：6组管理年要求重症监护（ICU）质量指标：4组不良事件质量指标：4组,医院管理新思路,新在哪里？,五年的准备,背景-任务-方法,方法,规范性研究和实证研究相结合。利用文献法构建医疗质量评价指标体系的雏形。利用名义群体法从专业角度进一步对指标的重要性和可操作性进行筛选和评价。初步建立“中国医疗质量指标体系（CHQIS）”。用北京市五家三甲医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行医院应用实证研究用中山市27家各类医院约80万份病案首页数据作为数据基础进行地区应用实证研究,指标体系,2009.3,51,主要特点,国际医疗质量指标,1.更加注重医疗服务的结果和患者利益；2.更加关注“负性事件”；3.更加强调指标的“可比性”；4.指标的选择标准更加严格。,为了实现持续改善医疗质量和确保医疗服务安全的目标，必须建立能够充分体现现代医疗服务质量概念与指标设计原则，科学、系统、客观、准确地评价医疗服务质量并与世界接轨的指标体系。现代医疗服务质量概念：是指“利用医学及相关科学的知识与技术，在现有条件下，医疗服务在增加患者期望结果和减少患者非期望结果方面所达到的程度。设计医疗质量评价指标体系的基本原则：是以患者为中心和注重医疗服务结果 负性事件：是指“导致患者非必要重复诊疗、住院时间延长、失能或死亡的非故意损伤或合并症；并且该损伤或合并症是由于医疗服务管理的原因所致。”,中国医疗质量指标体系（CHQIS）,研究方法,基本原理,基本原理：指标评价，基准比较，根因分析，监测干预构成一套医疗质量安全监测系统。,本研究使用“住院死亡类指标”、“重返类指标”和“负性事件类指标”评价监测医疗机构的医疗质量。本研究所使用的各项具体指标均为国际公认的评价医疗质量的重要指标。这些指标业已得到国内（北京、天津、上海、广东、陕西）相关领域专家的论证。,技术路线,最好的指标：死亡、重返、负性事件（可定义、可测量、可比较的事件结果）计算机实现：用计算机代替手工，实现值测定，期望值设定，事件分析向导和干预效果测定，信息可视化，报告模板。可纵横比较：纵向自我比较（好转、恶化、系统失控），横向与他人比较（上游、中游、下游，最好、最差-从不可接受到卓越）学习领先者：认识领先者，学习-研究-超越。,主要特点,管理路径,2009.3,56,创新原理,抽取病案首页（附页）原始数据进行医疗质量属性标记，产生质量表达数据。抽取质量表达数据进行医疗质量指标对比分析，获取医疗质量信息。,工作流程,监测工具,2009.3,59,医院安装软件联系方法：,监测方法,2004年到2008年医疗质量指标趋势分析,死亡类负性事件类重返类,负性事件发生率院内感染率并发症率,住院病人死亡率手术病人死亡率住院病人抢救失败率围手术期48小时死亡率择期手术“围手术期”死亡新生儿死亡率,再入院率非计划重返率当天再入院率15天再入院率31天再入院率超31天再入院率重返手术室率24小时重返手术室率48小时重返率72小时重返率超72小时重返率,2009.3,60,监测分析,2009.3,61,横向比较,基准值比较,纵向比较,持续改进,纵向自我比较，发现好转、恶化、系统失控的质量变化趋势；横向与他人比较，显示目标对象在同行中处于上游、中游、下游的位置，确认最好和最差的情况，客观建立医疗质量从不可接受到卓越的基准。学习领先者：第一是要认识领先者，第二是要学习和研究领先者，第三是要超越领先者。实现医疗质量的持续改进。,评价改进体系概述,项目名称：医疗质量持续改进体系（方案）项目组成：医疗质量监测平台+医疗质量改进平台主要功能：医疗质量监测平台：是一套计算机软件，包括数据采集（自动采集和人工采集）、查询和指标分析三个单元。主要功能是：发现问题指标。医疗质量改进平台：是一套管理流程，包括问题指标涉及病历调查，问题原因权重和属性的归纳分析，共同原因和根本原因的研究，可改进空间和可改进方法的定义，管理干预计划，干预效果评价。主要功能是：持续改进质量。,医疗质量持续改进体系,持续改进的公式,CHQIS指标基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计,临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP健康,Thank You!,2010.7,王锡宁 W卫生部医院管理研究所北京大学医院诊疗流程研究课题组,