护理记录.ppt
危重病人护理文书书写,亳州市人民医院 ICU 张莹莹,医疗和护理文书是医院和病人的重要档案，也是教学、科研、管理以及法律的重要资料。它记录疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程,为什么要书写护理文书,二、护理文书的作用,护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件,完 整 性 真 实 性 及 时 性 准 确 性,护理文书书写中普遍存在的问题,怎样书写,一、护理文书书写基本要求 用笔颜色要求 书写内容要求,使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 如：po im T P R BP等避免使用自编缩略语、俗语、习语。如：慢支、诉、小腹部等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确,（一）文 字 要 求,（二）修 改 要 求,在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）,（三）书 写 权 限,1、体 温 单,体温单为表格式由护士记录用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历的最前面,楣 栏,病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号入院日期，格式为年、月、日，例如：2009.5.1 要求：填写真实、完整、准确、不空项,每页第一日填写格式为年.月.日(例如:2009.5.1)其余6天，只填写日期如在这六天中遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、,日 期 栏,住院日数,住院日数从入院第一日开始写，直至出院,手术后日数,手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第一至十四日有手术日数记录如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手术的第10天止（手术次数）,T、P、R描记区,4240之间的填写内容（用红签字笔填写）在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格,大便次数的填写方法,大便次数填写在当日内（记录前一日4PM至当日4PM间的次数）1/E表示灌肠一次,大便一次0/E表示灌肠一次,无大便11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次“*”记号：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清洁灌肠后大便多次三天无大便时应给予处理，特殊情况例外,体重、血压及身高写法,体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，或遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,用卧床表示，单位kg身高根据病情需要时测量，cm,患者请假后体温单的表示方法,原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 护士在体温单相应的时间段注“请假”若返院，测体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线体现物理降温，体温大于38、5有物理降温时要有降温标志,3护理记录单书写要求,常见的问题,影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一,书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围,常见的问题,书写不规范的问题：错字、别字、漏字、简化字 字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名资料不完整的问题：缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）,常见的问题,护 理 记 录 单,危重患者护理记录单一般患者护理记录单 主要介绍危重患者护理记录单,危重患者护理记录,危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,记录者：护士记录对象：危重患者记录时间：住院危重期间记录内容：护理过程的客观记录,记录对象危重患者,病危、特级护理及部分病重患者医师开具医嘱：病危、病重病情危重，随时需要抢救的患者各种复杂或新开展的大手术的患者等,出入量的记录,入量的项目栏：每餐进食的内容 饮水量 输液及输血量等,实入量：食物含水量 鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量,出量：尿量 呕吐量 大便 各种引流液、渗出液、穿刺液,除记录量，还需将其颜色 性质记录于病情栏内双线标识 12小时小结 蓝 1500 1300 24小时总结 红 2200 2100,生 命 体 征,详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时,分钟其中：体温至少每日4次,病情变化记录内容,患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施效果观察,其 他,特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径 如：升压药、催产素抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后6小时内据实补记,书 写 要 求,准确 简练 合法 及时 不允许涂改,重症监护护理记录存在的问题,1 病情记录太简单如 病人处于嗜睡状态，各种生命特征反射无记载，无阳性体征的详细记录。2观察及处理记录不完整个别病例护理记录在病情发生变化时，生命体征的观察及处理记录不完整，个别病例出现前一段时间病情描述平稳，没有突发情况，接着就出现抢救死亡记录，看起来前后矛盾,3记录不准确别病例中的治疗处置时间或病情变化时记录不准确，护士和医生记录时间不一致影响记录的真实性4 记录不全面如使用呼吸机的病人或气管切开病人，每次吸痰前后肺部听诊变化不记录，各种引流管的引流情况不记录或记录过于简单,5 其他仍存在字迹潦草、漏字、笔误、描述不正确、术语不恰当等现象。针对护理问题采取措施后效果如何有漏记现象。个别病例实习护士记录无带教老师签名,解决方法,1、加强法制教育，提高医护人员法律意识2、加强理论知识的学习，提高记录水平危重病人情况是多变、动态的。如果没有丰富理论知识和临床经验，就不可能及时发现病情变化，及时评估，准确记录3、认真带教提高书写经验。4、严格检查，加强质量控制。,记录对象：住院患者，除外危重者楣栏：同危重患者护理记录原则：病情有变化时随时记录,一般患者护理记录单,记录内容,首次护理记录内容：入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现入院指导,住院护理记录病情变化主诉症状手术患者术前术后情况与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药护理措施及效果健康教育主要内容,记录内容,记录内容,转科护理记录生命体征主诉 出院护理记录出院时间护理指导健康宣教,目前治疗护理措施,书写要求,首次护理记录在入院24小时内完成根据专科特点，病情变化及时记录二级护理者1次/3天，三级护理者1-2次/周（至少）,(二)特殊护理病历书写模板,高热病人 观察记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点及连续性等,昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况,休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的 事项等,重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等；如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。,用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。,待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等；分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。,只要虚心学习、深刻领会、用心书写、常抓不懈，方能在今后护理文书书写中为自己、为医院交出一份满意的答卷！,谢谢聆听！,
