导管消融房颤现状与房颤发生机制_黄从新(1).ppt

导管消融房颤现状与房颤发生机制,黄从新,0810GW,中国导管消融房颤的发展趋势,房 颤 类 型,基于6992例资料（中国）,房颤类型的变化趋势,基于6992例资料（中国）,合并基础疾病,无基础疾病,房颤合并基础疾病,51.3,48.7,基于6911例资料（中国）,房颤合并基础疾病,基于6911例资料（中国）,成功率与复发率,77.1%,22.9%,基于6435例资料（中国）,不同类型房颤消融效果,78.8,71.5,62.3,21.2,28.5,37.7,P0.05,基于6435例资料（中国）,局灶激动学说,1998年Haissaguerre等发现肺静脉内电活动可致房颤，但未完整论证,LIPV,LSPV,RSPV,RIPV,多发子波折返假说,1962年由Moe 提出1984年Allessie等发现房颤时心房存在多个折返环,折返环数量（3）折返波长7.8cmAF不应期短传导速度慢,主导折返环伴颤动样传导假说,主导折返环围绕一个解剖性或功能性中央阻滞区运行，并向心房其他部位传导，碎裂为多个子波,房颤靶点的变更,右心房,左心房,肺静脉,左心房,左、右心房,神经节丛,Main ablation strategies-（2000-2008）,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA+lineal Ablation,Success rate(incl.re-ablation)90%in PAF and 70 to 80%in permanent AFComplication rate 2%in experienced,high volume centers,Main ablation strategies-（2000-2008）,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步骤增加，成功率逐步提高,思考,房颤的发生机制，我们到底知道多少？针对心房基质的消融范围不断扩大，为何成功率提高有限?复发率仍在20%以上?消融房颤基质的最佳方法：CFAEs消融?神经节丛消融？辅助径线增加？CFAEs是房颤的伴随现象，还是房颤发生的源头？,针对局灶激动学说的消融方法,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,LUPV,LLPV,RUPV,RLPV,ICV,SCV,Segmental PVI,Circumferential LA PV Isolation,Circumferential LA+lineal Ablation,Success rate(incl.re-ablation)90%in PAF and 70 to 80%in permanent AFComplication rate 2%in experienced,high volume centers,肺静脉外的异位兴奋灶,主要位于左房后壁、界嵴、冠状静脉窦口，SVC、右心房游离壁、右心耳等,肺静脉隔离的必要性,77例持续性房颤,23例,54例,CFAEs消融,CFAEs消融PVI,随访1310月,2（9）成功,22（41）成功,Estner et al.EUROPACE,2008,8,针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离，证实达到传出和/或传入阻滞必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的,PV隔离实践后的思考,针对基质的消融策略,CFAEs ablation,Ganglion plex ablation,Stepwise ablation,消融步骤增加，成功率逐步提高,CFAE与房颤起源,中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（1）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，电位“碎裂”度逐渐增加,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,DF电活动扩布形式多样（2）,DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B、C、D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂”,Stiles et al，J Cardiovasc Electrophysiol，2008,CFAE本质是激动扩布的结果CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在空间上的关系变化多端消融CFAE不一定消除了DF区那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶点需要进一步探讨,消融CFAE实践后的思考,30例,未达PV隔离消融CFAE随访10M,30例复发,重复Ab并标测,29例（97%）,83 根PV标则到局灶驱动其中63根PV（76%）初次未干预PV,消融CFAEs后复发的原因,Crawford et al.J Interv Card Electrophysiol,2008,21:2733,初次消融CFAEs，LIPV处未消融,Crawford et al.J Interv Card Electrophysiol,2008,21:2733,二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功,Crawford et al.J Interv Card Electrophysiol,2008,21:2733,左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中，规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE,kalifa et al.Circulation,2006,113:626-633,CFAEs的产生,CFAEs与房颤起源,CFAE是DF区快速电活动扩布的结果房颤的真正起源可能在DF区？电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？,44例,阵发性25例,持续性19例,24个部位行双极标测,间隔部 PV前庭 后壁 前壁 顶部 左心耳 基底部,79%66%68%67%66%61%61%48%41%14%,下壁,CS 心耳内,二尖瓣环后壁,Tada et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,606-612,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点,(1)PV前庭(2)后壁(3)前壁(4)顶部(5)间隔部(6)二尖瓣环后部(7)前壁(8)左心耳,Tada et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,606-612,与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以外的部位，CFAE持续时间显著延长与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外的CFAE显著增多持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤,阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性,Tada et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,606-612,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布的差别16例房颤，平均59.3岁阵发性6例，持续性10例标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PV,Wu et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,897-903,持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤,Wu et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,897-903,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,897-903,阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多,阵发性和持续性房颤CFAE的差别,Wu et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,897-903,阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效,成功率90,Poter et al.J Cardiovasc Electrophysiol,2008,19,613-620,67 例,阵发性42 例,持续性25 例,消融CFAE时20AF终止,随访一年,成功率68,消融CFAE时80AF终止,提 示,与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但消融的关键部位可能是DF,神经节丛与房颤,左上GP,左下 GP,右下 GP,GP轴突,右前 GP,神经节丛（GP）,GP与肺静脉位置关系,犬14只,电生理检查,电生理检查,电生理检查,电生理检查,LAA 起搏6h(1200/min),神经节丛消融,LAA 起搏6 h(1200/min),神经节丛消融,1组,2组,神经节丛与心房电重构,IVC,RA,RIPV,RAA,右前 GP,右下 GP,RSPV,SVC,LV,LPA,LSPV,LIPV,RV,LA,左上 GP,左下 GP,LAA,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,心房电重构的神经机制,1组:LAA起搏时ERP改变,起搏后ERP逐渐缩短,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Baseline,ERP(ms),LSPV,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,Post-Abl,GP Ablation,1组:消融GP后ERP改变,起搏时间,消融GP后ERP恢复正常,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,1,2,3,4,5,6,Baseline,WoV(ms),消融GP,0,400,800,1200,1600,Post-Abl,1组:房颤诱发度,起搏时间延长，房颤易于诱发，消融GP后，诱发难度增加,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,2组:LAA起搏时ERP改变,200,160,120,80,40,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,ERP(ms),LSPV,GP Abl,ERP 2 x Threshold,ERP 10 x Threshold,起搏时间,起搏后ERP无显著变化,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,Post-Abl,1,2,3,4,5,6,Post-Abl,0,400,800,1200,1600,GP Abl,2组:房颤诱发度无变化,WoV(ms),Lu Z,Jiang H and Sunny Po.Circ Arrhythmia Electrophysiol.2008,Post-Abl,提 示,先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可被消融GP逆转先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构效应,GP是心房电重构重要的中间环节,神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.JCE.2008,研究方法,在右心耳局部涂上乙酰胆碱记录右心耳、神经节丛、右心房电图（接近心耳处、中间和接近神经节丛处）、RSPV、RIPV电图,房颤发作时各部位电图,RA近 GP处碎裂度最显著，近RAA处规整；RSPV电位也显著碎裂，说明不是由RAA直接驱动,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.JCE.2008,II,RAA,RSPV,RIPV,Pro GP Abl,Rotor,Firing,Fract,Not Firing,Rotor(Slower),Much Less Fract,房颤发作时各部位电图,消融GP后，RA近GP处及RSPV电位碎裂度减低，变得相对规整,Post GP Abl,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.JCE.2008,提 示 心心反射,右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维作用于肺静脉和/或心房肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴奋灶，发放冲动形成房颤,RSPV,RSPV,Cardio-Cardiac Reflex,RAA,乙酰胆碱,传入,传出,传出,RSPV(LSPV)形成兴奋灶,神经传导!,GP,Lu Z,Jiang H and Sunny Po.JCE.2008,神经节丛的作用,神经节丛在心房重构中起着重要作用其详尽机制尚未明确其重要性有待进一步确认消融神经节丛的方法学有待进一步探索临床实践单一消融神经节丛成功率低，提示仅作为辅助术式,神经丛消融,PapponeCAPV消融时，出现迷走神经反射处消融偶然中发现必然,消融处出现高度AVB，认为系神经反射？,CS起搏,Pappone et al.Circulation.2004,109:327,第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVB,Pappone et al.Circulation.2004,109:327,CS起搏,第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功,Pappone et al.Circulation.2004,109:327,CS起搏,神经丛消融,297例房颤患者,102例迷走神经反射并消融神经丛,195例无神经反射出现,CAPV,随访12月,1例复发,29例（17.6%）复发,Pappone et al.Circulation.2004,109:327,两组无复发生存曲线,Pappone et al.Circulation.2004,109:327,Jackman用高频刺激（HFS）诱发神经反射，确定神经丛部位消融寻找到的神经丛直逼必然,aVL,RV,I,3600,840,600,810,1040,710,440,100,50,0,4.1 sec,HFS 停止,600,3600,ArterialPressure,(mmHg),V,V,神经反射(R-R Interval),V,V,高频刺激确定神经节位置,Jackman and Nakagawa,HRS 2005,10例“迷走神经性房颤”,HFS诱发神经反射,7例诱发出迷走反射,3例未诱发出迷走反射,神经丛消融,CAPV,随访8.3 2.8 月,2例无复发,均无复发,Scanavacca et al.Circulation,2006,114:876,Follow-up(days),Scanavacca et al.Circulation,2006,114:876,两组成功率比较,消融神经节丛是否作为主流术式？,有一定的成功率能否作为主流术式有待深化研究,谢 谢,