BiPAP呼吸机无创通气技术普及教育ppt急诊室应用无创通气的趋势.ppt

BiPAP呼吸机无创通气技术,伟康医疗,BiPAP呼吸机无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,BiPAP呼吸机无创通气的概念,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP呼吸机无创通气的概念,IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP,BiPAP呼吸机无创通气的概念,支持压力与潮气量,750 850 1000,病人吸气努力与潮气量,BiPAP与BIPAP的区别,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式,BiPAP呼吸机无创通气的临床应用,BiPAP呼吸机无创通气应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,BiPAP呼吸机无创通气适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气,BiPAP呼吸机无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞,BiPAP呼吸机无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLD,COPD急性加重期无创通气的选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率25次/分COPD稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下结果序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组,中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6,急性肺水肿,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构,液体进入肺泡,病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷,胸腔负压与心脏前后负荷,左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压胸腔负压显著增加后负荷左心室前负荷低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变,胸腔负压,回心血流量,限流效应,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,BiPAP呼吸机通气的成功因素,早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划,应用BiPAP呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善,BiPAP呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997;42:364-367,BiPAP呼吸机的设置,模式:S/TIPAP:6 10 cmH2OEPAP:4 cmH2OBPM:8 考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整 BPM以保证最低通气量设置报警值 Hi/Lo=IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O 设定压力报警延迟(30秒),使用BiPAP呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,鼻/面罩的管理,漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 HC100,皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用,BiPAP呼吸机的撤离,患者舒适临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧,BiPAP呼吸机重新上机,撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持临床表现：RR 30 bpm动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,大环内酯类抗生素,邵阳医专药理教研室 周效思,大环内酯类抗生素,天然品：主要有红霉素、麦白霉素、螺旋霉素，麦迪霉素。抗菌谱较窄；对胃酸不稳定；血药浓度低；主要胆汁排泄部分合成品：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。对胃酸稳定；血药浓度高，组织渗透好；半衰期延长；抗菌谱更宽而作用增强；不良反应较天然品少。,红霉素 erythromycin,它们的抗菌谱与青霉素相似，但抗菌强度较弱。红霉素不耐酸，口服制剂有三种：1.肠衣片，在十二指肠溶出吸收。2.无味红霉素系红霉素丙酸酯的十二烷基硫酸盐，对酸稳定，口服吸收较其他制剂好，无味，可供儿童患者服用。3.琥乙红霉素（红霉素琥珀酸乙酯）等酯化红霉素碱在体内释出酯和游离碱两部分。4.注射剂为乳糖酸红霉素粉针剂吸收后在体内分布广，由肝代谢，胆汁排泄，少量由尿排泄。,体内过程,红霉素不耐酸，口服需用肠溶片体内分布广，但不易透过血脑脊液屏障主要经肝代谢、胆汁排出，胆汁浓度高，有肝肠循环，5%原型药物由尿排出。,抗菌作用,红霉素的抗菌谱与青霉素相似而更广另外对百日咳杆菌、流感杆菌、肺炎军团菌、弯曲杆菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、立克次体有效。作用机制：与敏感菌的核蛋白体50s亚基结合，抑制转肽酶，阻止肽链延长，从而抑制菌体蛋白质的合成。易产生抗药性。,临床应用,1.主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌引起的严重感染和对青霉素过敏患者2.肺炎军团菌引起的肺炎3.白喉带菌者、百日咳4.支原体肺炎、衣原体感染，如婴儿衣原体肺炎、新生儿衣原体眼炎等5.弯曲杆菌感染,不良反应,1.局部剌激：胃肠道反应,较常见。不宜肌注，静脉用药可致静脉炎。故静脉滴注浓度不超过0.1%。2.肝损害:尤其是酯化红霉素,可致肝肿大,黄疸和转氨酶升高，孕妇及肝脏疾病者不宜用，婴幼儿慎用。3.耳毒性：4g/日易发生，用药后12周。4.心脏毒性：心律失常，可出现晕厥或猝死，静滴速度过快时易发生。,人工半合成品的主要特点,罗红霉素：对支原体、衣原体作用较强，阿奇霉素：支原体作用最强，克拉霉素：对G+菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体的作用尤其突出。1.用于呼吸道、泌尿道、皮肤和软组织、耳鼻咽喉等部位感染2.耐酸、生物利用度高、血药浓高、t1/2延长3.对儿童耐受好,林可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin)抗菌作用：抗G+菌、厌氧菌，抑菌药作用机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋白 质合成。不与红霉素合用。临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎,林可霉素类抗生素,在骨髓腔浓度高,课后思考题,简述红霉素的主要不良反应与防治？说出半合成红霉素的作用特点？简述林可霉素类的主要用途与不良反应？,End of lessonThanks,