生命质量评价.ppt

生命质量的研究Quality of life,复旦大学公共卫生学院胡善联,健康的概念,可从客观的医生及临床角度来分析也可从主观的患者角度来分析，测定与健康有关的生命质量（HRQoL)指对健康结果和健康状况的一种偏好效用（utility）是经济学和心理学上的一种概念,卫生保健的概念,通过预防，治疗和社区保健服务来达到或维持人群的健康卫生保健需要满足社会的卫生需要，要有团结的原则（solidarity）卫生服务不是一种市场的商品它可分为预防保健，初级保健，二级保健，三级保健，康复保健（restorative care），连续保健（continuing care）临终关怀（respite care）,测量生命质量的重要意义,只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量评估医疗技术对改进生命质量的作用 根据改善生命质量的方面（dimension）及数量大小，可以分别采用疾病特异的量表，或多归因的量表（multi-attribute instrument）最常用的方法是计算QALY数及成本/QALY的比值,综合数量与生命质量的信息,A,B,0,0.6,0.7,1.0,生命质量,6,9,年,生命数量,A 6年 QoL为0.7=4.2QALYsB 9年 QoL为0.6=5.4QALYsB-A=1.2 QALYs,生命质量调整年的基本概念,生命质量调整年(Quality-adjusted life-years,简称QALYs)考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（0代表死亡，1或100代表健康）QALYs 可用于成本效用分析（cost-utility analysis,CUA),肾透析与肾移植的生命质量比较,肾移植,肾透析,开始情景,死亡,期望寿命（年）,完全健康,1,0,生命质量标准化,A,B,A面积：QALY损失B面积：QALY获得,测量生命质量的三种方法,直接分级法：在0-100之间找一个最能反映自身健康状况的点。直观相似尺度法（visual analogue scale,VAS）标准博奕法（standard gamble,SG）时间权衡法（time tradeoff method,TTO）,总额预算支付中的博奕论,总额支付（global payment caps）国外用于控制医生与医院的费用每年约有20%费用扣压暂不支付（hold back fund）如超支则在扣压费中垫付泅犯困境（prisoners dilemma）方法的缺点是总是会使总额超支，而且会对服从者惩罚,标准博奕论举例,方案2结果确定,100%,有限健康,死亡,完全健康,95%,5%,方案1结果不确定,标准博奕论的介绍,是决定一个人健康状况效用的过程患者要在不同的发病机率下进行博奕，选择恢复或死亡，直至没有差别为止例如，一患有慢性病的患者100%能存活若干年，另一种情况是治疗后95%能完全恢复，但也有5%死亡机率，然后问患者作出 选择变化条件，直至没有差别，即为效用值,标准博奕论的介绍,通过面对面的访谈由患者对自己的健康效用值作出选择运用风险及不确定性来得出患者的偏好找出两种不确定的结果中的p值，当p值与不治疗者确定的中等健康状况的概率间没有差别时，就是患者偏好的期望效用值,时间权衡取舍方法的举例,方案2,方案1,1.0,hj,0,x,t,时间,时间权衡取舍方法,询问患者愿意在不够完美的健康状况下生活一段时间抑或愿意在完全健康状况下少活几年完全健康生活年数与不够完美的健康状况下生活的年数的比值就是衡量健康状况选择的偏好,Person Trade-Off method,有两个患者，一个的健康状况是0.2，另一个是0.8，治疗后生命质量均可提高0.2，你认为应先治疗那一个？一个人的健康状况从0.2 上升到0.4，相当于几个人的健康状况从0.8上升为1.0？又如，有两个患者，患者A的健康状况为0.4,患者B为0.2，假如有一种疗法可将患者A的健康状况提高到 0.6,而可将患者B的健康状况提高到0.4,你选择那一个患者治疗？,Person Trade-Off method,如选择治疗患者B,则再问：如果这个疗法可使患者A从健康状况0.4 提高到1.0（完全健康），你又愿意选谁来治疗？再问在0.6-1.0间，什么情况下治疗患者A与B间没有差别（中位数为0.8）因此，将一个人的健康状况从0.2提高到0.4与另一个人从0.4提高到0.8的社会价值是一样的,健康当量年的基本概念Healthy-years equivalents,健康当量年（HYEs）在理论上比QALYs优越，但计算复杂健康当量年的方法需要有两个基本条件：一是对每一种健康状况的偏好（效用），二是需要应用二阶段标准博奕论(two-stage standard gamble)或一阶段的时间权衡取舍法（one-stage time trade-off method）HYEs与QALYs的不同点是前者测量整个生命过程的偏好，先测定效用，然后再测量健康年数,健康当量年的举例说明,假设有一患者在效用值0.7下存活20年，然后在效用值0.5情况下生活10年，然后死亡QALYs=0.7x20+0.5x10=19年当与患者访谈后，完全健康年为14年 HYEs=14年,其他反映生命质量的指标,挽救青年生命当量（saved-young-life-equivalents，SAVEs）反映健康状况的改变伤残调整生命年（disability-adjusted life-years,DALYs）是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿命年的调整SAVEs 及 DALYs 仍有待于进一步探讨,健康有关的生命质量,健康有关的生命质量（health-related quality of life,HrQol）或简称生命质量（quality of life）测量生理的，社会的和情感等多方面与健康有关的指标生命质量指标可用于临床治疗研究，流行病学研究，经济学评价（成本效用分析）,与生命质量有关的指标,精神状态 平衡，抑郁，焦虑，易怒社会关系 家庭，依赖于别人，积极的社会生活功能能力 集中专心，工作绩效生理健康 疾患，运动，精力自我评价或由他人（医生）评价,总的生命质量调查问卷,是一种通用的生命质量调查表，可用于不同类型，不同严重程度的疾患的治疗，与疾病的特异程度无关常用的调查表有SF-36,SF-12,EuroQol,Nottingham health profile(NHP),Rosser index,Sickness impact profile(SIP)可分成 profile instruments 及 global index instruments 两类,各种生命质量调查问卷表比较,SF-36 EQ-5D NHP SIP范围 8 5 6 12问题 36-136内容 生理功能 动作 能量 独立性 疼痛 自我照顾 疼痛 体格活动 一般健康 一般活动 情感反应 心理社会 活力 疼痛不适 睡眠 社会功能 焦抑制 社会孤立 精神卫生 生理 生理功能 情感功能水平 3 两个部分 12大类难易 相对容易 不敏感 较好的可靠 需要较多时间,吸烟行为与健康相关生命质量的EQ-5D调查,平均权重指数,冠状动脉搭桥手术与生命质量,生命质量,1.0,0.9,0,5,11,生命数量,年数,CABG,内科 治疗,手术死亡,SF-36 健康调查方法,是一种有36个项目的健康调查方法，由患者对自己健康状况进行自我评价内容分成8个方面，最低分值35分，最高分值为145分身体功能（PF），体格功能（RP），身体疼痛（BP），一般健康（GH）,活力（VT），社会功能（SF），情感作用（RE），及精神卫生（MH）每个方面还可通过分值转换计算其达到理想标准的百分比,SF-36 调查表分值的转换,转换尺度=(实际分值 最低可能的分值)*100 可能的分值间距 身体功能最低为10分，最高30分患者自评为21分(21-10)/20 x 100=55%该患者身体功能只及完全健康状况的55%,测量HrQoL的用途,测量个别患者的健康状况测量人群的健康状况按年龄及性别比较人群的健康状况定量比较患者及人群健康状况的变化对治疗进行临床及经济学的评价对卫生决策的影响对资源配置的影响,EUROQOL（EQ5D）,包括五个方面活动能力生活自理能力日常体力活动疼痛/不适焦虑/抑郁,QALY的贴现,年份(a)(b)(c)=(a)(b)(d)=(c)贴现因子 未贴现的生命年 贴现的生命年 贴现的QALY A B A B A B1 1.0 11 20 11 20 5.5 202 0.95 11 20 10.45 19 5.2 193 0.91 5 20 4.55 18.2 2.27 18.24 0.86 5 20 4.3 17.2 2.15 17.2 5 0.82 5 20 4.1 16.4 2.05 16.46 0.78 5 20 3.9 15.6 1.95 15.67 0.75 5 20 3.75 15 1.87 158 0.71 1 20 0.71 14.2 0.35 14.29 0.68 1 20 0.68 13.6 0.34 13.610 0.64 1 20 0.64 12.8 0.32 12.8合计 50 200 44.08 162 22.04 162,A药(d)=(c)x 0.5 B药(d)=(c)x 1.0,每 QALY的成本,每生命年的成本 A药$33,643.5 B药$12,625 每QALY的成本 A药$67,287 B药$12,625,常用的几种临床生命质量测定方法,RKI(Rosser/Kind Index)QWB(Quality of well-being scale)15-DHUI2 and 3(Health utilities index,mark II and III)IHRQL(Index of health related quality of life)QLHQ(Quality of life&helath questionnaire)AQOL(Australian quality of life)EQ 5-D(EuroQol),几种特殊病种生命质量调查表,巴金森病生命质量调查表（PDQ-39）慢性心力衰竭调查表（CHF）严重心力衰竭生命质量调查表（QLQ-SHF）糖尿病患者生命质量特异性量表肝癌患者生存质量测定量表（QOL-LC;）,常用的几种临床生命质量测定方法,方面 水平 调查时间（分）RKI 2 4/7 1-2QWB 4 3-5-15-D 15 5 5-10EQ 5-D 5 3 1-2HUI2 7 3-5 3 HUI3 8 5-6 2AQOL 15 4 5-10QLHQ 2 4 1-2IHRQL 5 5-8 2-3,生命质量与资源配置,资源配置取决于：改善健康的理由 提高QALY理由的强度 产出QALY的年数配置的原则每QALY的成本最大产出的QALY数,Oregon 健康计划的介绍,1989年，运用系统成本效果分析的方法确定1692个卫生保健服务项目的优先重点对medicaid医疗保险提供有限的治疗项目1990年通过一系列的会议及电话调查确定社会价值及生命质量的权重,Oregon 健康计划的排序方法,效果公式=成本（cost）净效益(net benefit)x 治疗后病人延长 生命的时间(duration)效果是由经质量校正的时间（治疗后的年数）来表示的净效益是比较治疗有无造成的生命质量的差异,Oregon 健康计划的排序方法,净效益=生命质量治疗-生命质量未治疗 n n=1-(di pi)-1-(di mi)i=1 i=1 d为某一健康状况i 下无效用值(disutility)p为治疗情况下健康状况i下生存的机率m为未治疗情况下健康状况i下生存的机率n为相关健康的状况，包括死亡,Healthy Life,