.感染性疾病的孕期诊断及处理
感染性疾病的孕期诊断及处理,1,TORCH”一词最早是由美国埃默里大学(Emory University)的免疫学家Andre Nahmia 20世纪60年代提出的,专指发生在孕期的各种微生物感染。TORCH最初专指4种微生物的宫内感染,即“TO”指弓形虫(Toxoplasmosis),“R”指风疹病毒(Rubella),“C”指巨细胞病毒(Cytomegalovirus),“H”指疱疹病毒(Herpes simplexvirus)。后来有学者将“TO”肢解成“T”和“O”,“O”代表其他病原体(Others),包括乙肝病毒、艾滋病毒、梅毒、带状疱疹病毒及微小病毒B19等。,2,病原体感染孕妇后可经胎盘感染胎儿，也可在分娩时和分娩后不久感染新生儿，前者称宫内感染或 先 天 性 感 染，而 后 者 称 围 产 期 感染,两者都可造成新生儿感染或发病，严重时出现后遗症甚至死亡。但两种感染对新生儿的致病程度、致病率和疾病谱不同,3,TORCH筛查结果的解读,急性感染时人体感染病原体后一般在天内产生特异性抗体，周达到高峰后下降，多数在感染后月消失，少数可持续个月。特异性抗体常在产生特异性后周出现，然后逐渐升高周达到高峰，病原体清除之后，抗体滴度下降，可持续数年至数十年甚至终身因此特异性阳性可提示近期感染即原发感染，特异性阳性既可以是近期感染，也可以是既往感染或远期 个月前的感染,4,5,特异性产生后与出现特异性的间隔仅一周左右，而不是特异性消失后才出现特异性，因此临床上很少出现单纯特异性阳 性 而阴性,6,如果病原体可引起慢性感染或长期潜伏感染，当机体免疫力下降时，病原体可再次复制活跃，即再激活感染或者感染新的同种病原体即再感染，此时除原有的特异性持续阳性外，特异性也可再呈阳性。因此对慢性或潜伏性感染的病原体，特异性阳性，只能提示活动性感染不能区分原发感染还是继发感染,7,特异性产生过程中近期感染产生的抗体成 熟 度 低，体现抗体成熟度的亲合力指数（avidity index，）也低，一般。而远期感染的抗体成熟度高，如果介于 之间，需要进行随访。因此通过检测特异性的可区分近期感染与再激活感染或再感染,8,临床上一般用酶联免疫吸附法 检测特 异 性 抗 体，检 测 特 异 性时敏感性高、特异性强。检测特异性时特异性相对较差，尤其是某些病原体如弓形虫容易出现假阳性，有报道，即使在美国，弓形体的假阳性率也可高达75%,9,10,弓 形 虫,人体感染弓形虫后的抗体应答符合抗体应答的一般规律。世界各地孕妇弓形虫抗体阳性率差异较大。我国尚无以孕妇人群为基础的研究数据。有报道：到医院筛查的非高危孕妇弓形虫阳性率-，阳性率.1-，高危孕妇和阳性率均可达，但这些报道没有排除假阳性。,11,弓形虫检测存在较高的假阳性，仅仅根据一次或多次弓形虫阳性结果不能诊断弓形虫感染，还需 要 检 测 弓 形 虫抗 体。如 果 弓 形 虫阳性而阴性，除感染初期外，多数为假阳性 可在间隔周复查弓形虫，仍阴性的可以排除弓形虫感染,12,因此开展弓形虫血清学筛查，必须同时检测弓形虫和，其检测结果的诊断意义见表幻灯片 10如果弓形虫和均阳性，需检测弓形虫抗体的，以明确是孕前感染还是孕期感染或者是孕期再激活感染,13,根据我国弓形虫阳性率较低的情况，对无接触猫狗等动物、饮食卫生和生活环境良好的孕妇无需常规筛查弓形虫抗体，对接触猫狗等高危孕妇，有必要同时检测弓形虫和，因早中晚孕期均可感染，且晚孕期感染更可能引起胎儿感染，因此需多次筛查,14,如果抗体从阴性转为阳性，可确诊原发感染。确诊弓形虫感染后必须进一步进行其他检查如超声，并进行药物治疗。新生儿出生后可检测脐带血或外周血弓形虫，明确有无感染，必要时给予治疗,15,风疹病毒,风疹病毒经呼吸道传播，常为急性感染。特异性抗体的产生过程符合抗体应答的一般规律。早孕期原发感染风疹病毒以上感染胎儿，引起胎儿心血管畸形、失明等先天性风疹综合征，既往感染者在早孕期再感染风疹病毒，左右影响胎儿。因此对早孕期出现发热、上呼吸道感染症状及皮疹的孕妇，应进行风疹血清学检测,16,我国育龄期妇女风疹抗体阳性率达 绝大多数具有免疫力，早孕期无症状者无需常规筛查，孕0周后的感染一般不引起胎儿畸形，因此，也无需血清学检测风疹血清学检测需同时检测风疹和抗体，如果风疹阳性，通常抗体也阳性，此时可通过检测风疹的AI，AI为原发感染。,17,风疹抗体假阳性较少，无免疫功能低下的健康成人风疹持续阳性个月，假阳性可能大，如果孕前检测风疹抗体阴性，或低滴度阳性，可在孕前个月接种风疹减毒活疫苗，效果良好接种后个月内最好避孕,18,单纯疱疹病毒,多通过直接接触传播，通常为慢性潜伏性感染。我国有超过的育龄妇女存在型感染，型感染率。型和型均可引起胎儿感染，但型多见 孕期原发感染尤其是晚孕期可发生胎儿宫内感染，表现为宫内生长受限，出生时即存在小头畸形、疱疹等，大部分将出现后遗症,19,分娩时新生儿可发生接触感染，常在出生后周，皮肤黏膜出现疱疹、眼部症状等，严重时可出现中枢神经系统感染或全身播撒性感染孕妇原发感染罕见，无需常规血清学筛查 有多个性伴侣或合并其他性病的孕妇，或者会阴或生殖道出现灼热感、疼痛、疱疹等症状者，必须检测和抗体，结果判断见表。幻灯片 10,20,如果均阳性为活动性感染，如果抗体阳性而抗体阴性多数为假阳性，间隔周复查：如果仍阴性，可排除诊断如果转为阳性可明确是原发感染,21,巨细胞病毒感染,与同属于疱疹病毒科，通过接触或消化道传播。多为慢性、潜伏性感染。先天性感染是引起新生儿出生缺陷的常见原因孕期活动性感染包括原发感染、再激活感染和再感染，均可感染胎儿。,22,原发感染尤其在早孕期 可发生宫内感染，后遗症多见，而再激活感染和再感染约发生宫内感染，后遗症少见 因此孕期诊断活动性感染后必须区分是原发感染和再激活或再感染,23,我国育龄期妇女阳性率高达，孕期发生原发感染的几率并不高，因此对饮食卫生和生活环境较好的孕妇无需常规抗体筛查。对孕期有长期低热、乏力、头疼等孕妇或超声筛查胎儿结构提示异常者，需进行和检测，检测结果的判读见表幻灯片 10,24,对和同 时 阳 性 者需 进 一 步 检 测-的，以明确是原发感染还是再激活或再感染。原发感染的诊 断 依 据 为由 阴 性 转 为 阳性，或 者和同 时 阳 性，而 且的,25,对孕期确定为原发感染者，可以在确诊后周或孕 周，行羊水穿刺进行病毒培养和或巢式检测，以确定有无宫内感染。此时羊水中病毒量高，检测阳性率高，如果病毒培养和均阴性，基本可排除宫内感染，如果一项阳性或均阳性都可诊断为宫内感染。巢式检测阳性时再使用荧光定量检测有助于判断预后如 果 羊 水 中-水 平 低 于 检 测 下 限 拷贝/，胎儿发病的可能性较小,26,原发感染孕妇的新生儿可采脐带血或在周龄前采外周血检测，阳性可诊断宫内感染；也可在周龄前取外周血或尿液，检测-，阳性也可诊断宫内感染单纯阳性时，由于母体抗体的存在无诊断价值，周龄后检测结果阳性无法区分是宫内感染还是出生后感染,27,胎儿宫内感染时，约 出生时即有临床表现，如黄疸、肝脾肿大、小头畸形、肌张力减退、嗜睡等，预后差。出生时无临床表现的宫内感染者，在发育过程中将出现听力发育障碍等相关表现。因此对母亲孕期确定活动性感染，即使出生时无明显临床表现者，需在、和月龄进行体格检查和血清学检测，然后最好每年体格检查一次至岁,28,对弓形虫和如果特异性和均阳性还需进一步检测的，以明确是否是原发感染 对孕期确定弓形体和感染的孕妇必须治疗，并明确新生儿有无感染，必要时给新生儿进行治疗。对所有确定孕期活动性感染孕妇的新生儿最好定期随访,29,筛查的意义尽管孕期感染是引起胎儿畸形的重要原因，我国目前许多医院也开展血清学筛查，但由于检测试剂缺乏有效质控，医务人员对检测结果评判存在误区，而且缺乏对阳性孕妇的妊娠结局的随访。因此，当前的国内的现状是,TO RC H 筛查不仅未发挥出应有的预防疾病的作用,反倒成了医者和患者共同的一块心病。,30,目前，对存在感染可能的高危孕妇，无需进行针对所有种病原体的血清学检测，应该根据具体情况在不同孕期选择针对某种病原体的筛查，必须同时检测特异性和，而不仅仅是检测,31,实际上,国外很少开展普遍意义上的孕期人群 TO RC H 筛查,筛查大多局限于特殊人群,如胎儿超声异常者或发生发育受限者，这样更有针对性,筛查的价值更高。如何消除国内的TO RC H 筛查误区,如何避免 TO RC H 筛查对医患双方造成的压力甚至伤害,是当前妇产科学界需要迫切考虑和解决的难题,32,33,谢谢！,
