07版阻断艾滋病母婴传播中新生儿的管理.ppt

预防艾滋病母婴传播中新生婴儿的管理Management of neonatal infants in prevention of mother to child transmission of AIDS,儿童包括婴儿AIDS只占成人的2%。90%是母婴传播。全球3600万HIV感染者，400万女性，240万孕妇，60万新生儿感染。HIV母婴传播率 欧美地区(治疗前)15%-25%非洲及亚洲地区 25%-40%,HIV母婴垂直传播的概况,我国2000年,女性HIV阳性358,324。HIV母婴传播率30%-41.7%。102孕妇HIV（+）110 新生儿（36阳性，53阴性，21未检）阳性率40.4%。自然分娩83人，母乳喂养率86.2%。,HIV母婴垂直传播的概况,考虑他们是否能够得到治疗药物、药物的副作用和抗药性；他们有可能要接受HIV感染的孩子并承受孩子经常生病的压力；他们可能要为孩子的未来订好计划，并做好准备应付可能出现的任何困难；如果将来他们不能再照顾自己的孩子，需要安排好孩子从其他方面得到照顾。,HIV阳性母亲应该考虑的问题,HIV阳性的母亲通过妊娠期宫内感染、分娩时产道及产后哺乳均可以将HIV 传染给胎儿和新生儿。,HIV母婴垂直传播的概念,母婴传播艾滋病病毒,艾滋病病毒抗体阳性的孕妇，在怀孕期胎儿可能通过许多不同的途径与母体的循环细胞和体液接触，从而在子宫内感染艾滋病病毒。在分娩时，由于感染艾滋病病毒的孕妇其宫颈和阴道分泌物中有大量的艾滋病病毒存在，因此婴儿极可能在未受保护下通过产道时直接接触而受感染；产后也可以通过母乳喂养而使婴儿感染。大约有三分之一艾滋病病毒抗体阳性的母亲可通过妊娠、分娩或母乳将病毒传染给胎儿或婴儿。感染了艾滋病病毒的婴儿大都会在3岁以前死亡。因此，建议艾滋病病毒抗体阳性的妇女避免怀孕。,母婴传播不同时期感染率,妊娠期10%,哺乳期10%,分娩时15%,宫内传播 通过胎盘破损缺口（物理、炎性）。分娩过程 母血或产道分泌物中HIV通过婴儿破损的皮肤或口腔粘膜感染。哺乳期 母乳的乳汁的细胞成分及乳液中可检测到HIV。,HIV母婴垂直传播的机制,HIV感染的母亲所生的婴儿只有1/3为HIV的感染者。如果给于药物治疗和产前、产时预防，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低50-67%。如果选择正确的分娩方式（剖宫产）+药物治疗和产前预防+人工喂养可使传播率降至更低，甚至1-2%。,HIV母婴传播的预防,做好HIV感染母亲及其新生婴儿信息的保密工作。帮助母亲增加对HIV感染的知情程度。了解母亲在分娩前HIV感染和治疗，以及产前阻断的情况（用药剂量、方法和开始治疗时间）在充分咨询的基础上，帮助HIV感染的母亲对婴儿出生后喂养方式做出正确的选择。,新生婴儿管理的要点,HIV的筛查和确诊指导并监督新生儿阻断HIV的药物治疗喂养方式的指导生长发育监测预防接种对母亲的心理关怀和支持,新生婴儿出生后管理的内容,帮助母亲增加知情程度,HIV母婴传播的过程。HIV母婴传播后婴幼儿发病情况。母婴传播的药物阻断方法、疗效、花费。新生儿药物阻断（AZT标准方案长程、短程；NVP单剂治疗）。,AZT标准方案,母亲 婴儿,300mg Bid,2mg/kg qid,4w,4w,14w,34w,1w,6w,产前300mg Bid,产时300mg/q3h,生后2mg/kg qid,长程,短程,2mg/kg qid,NVP单剂方案,200mg st,2mg/kg，st，6mg。,母亲,新生儿,72h,AZT与 NVP方案比较,乌干达HIV阳性孕妇645人。分三组：1.n=313,NVP200mg 1次,新生儿2mg/kg,72h.2.n=313,AZT600mg 1次,300mg/3h;新生儿4mg/kg,Bid,7天 3.n=19,99%母乳喂养,平均9月.生后6-8w,14-16w,12m,18m,PCR-RNA检测HIV.18m HIV(+),NVP组显著低于AZT组.NVP治疗费是AZT 1/70.Lancet 2003,362:859,新生儿选择药物阻断的依据,常规药物阻断。临产时服用NVP 2h分娩,4h.2mg/kg.St.一次。临产时未用药者，按用药2h分娩处理。1小时内出现呕吐，及时补服一剂，观察1小时。,NVP剂型、用法,片剂 200mg/片，2mg/kg.次,最大剂量 6mg.混悬液 10mg/1ml，0.2ml/kg.次.,喂养方式的选择,在充分咨询的基础上，帮助HIV感染母亲权衡母乳喂养和人工喂养的利弊，对婴儿出生后喂养方式做出正确的选择。人工喂养纯母乳喂养混合喂养,人 工 喂 养,人工喂养是最安全的选择。1.母乳中可以检测到HIV病毒。2.长期母乳喂养传播率29%。3.人工喂养可降低传播率50-67%。人工喂养食品选择:1.配方奶粉 2.新鲜牛奶 3.添加辅食,人 工 喂 养,选择时应考虑：本地区大多数儿童是否患有营养不良或各种反复感染；本地区大多数儿童是否能得到（购买、配给）干净、安全和营养的母乳代用品。本地区母乳喂养是否普遍，人工喂养是否被社会接受。,人 工 喂 养,人工喂养必须使用干净开水。喂养的器皿（奶嘴、奶瓶、小勺、杯子等）必须保持干净。确信母亲能按照母乳替代品的配制要求配制。如果不能做到上述要求，可选择纯母乳喂养。,纯母乳喂养,母乳喂养是HIV母婴传播的重要方式。传播率为42%，其中30%为长期母乳喂养。发达国家停止母乳喂养，不发达国家也劝说不要 母乳喂养。,纯母乳喂养,研究对象:南非德尔斑两家医院有HIV母婴传播的高危婴儿.研究方法:纯母乳喂养 103例 混合喂养 288例 人工喂养 156例 分别于生后1天、1周、1个月、3个月 以后每3个月采血测，用ELISA方法测定。Lancet 1999，354，471-476,研究结果,可能的原因,乳汁中的免疫因子可以中和分娩过程中婴儿感染的病毒。从而降低分娩引起HIV的传播。免疫因子：分泌型白细胞蛋白酶抑制剂、乳铁蛋白、补体、葡萄糖胺聚糖。母乳中多种生长因子可以促进肠道上皮屏障的成熟，有利于阻挡病毒的入侵。,纯母乳喂养,因为长期母乳喂养HIV病毒能经母乳传播，纯母乳喂养不超过4-6个月。4个月后要逐渐添加富有营养的糊状食物。,混合喂养,混合喂养在三种喂养方式中传播几率最高。混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，损伤肠粘膜，HIV易于入侵。抵消了母乳的免疫作用。混合喂养发生肠道感染的比率比纯母乳喂养高数倍。,新生儿HIV检测,HIVIgG经胎盘进入胎儿。出生时的抗体，80-90%9-12个月消失。生后18个月基本上全部消失。18个月后HIV仍然阳性，视为自身感染产生的抗体。,几种常用检测方法,血清HIV抗体检测 1.HIV-1抗体初筛实验 2.HIV-1抗体确认实验 3.快速诊断HIV-1+2抗体尿液标本检测HIV-1抗体HIV病毒含量检测PCR检测HIV核酸,常用检测方法在新生婴儿期的特点,免疫印迹(WB)在新生儿期敏感度较低。易造成假阴性。随月龄增加，敏感度增加。6-12个月达90%，特异性从90%上升到96-100%。PCR检测的敏感性和特异性都很高。生后第1、2天敏感度达38%，14天时达93%，28天时达96%。HIV-1p24抗原检测，婴儿血中p24抗原含量很低，且母亲IgG抗体通过胎盘经脐血进入胎儿体内，在体内形成抗原抗体复合物使p24抗原检测更困难。故婴儿不主张做HIV-1p24抗原检测。,新生儿HIV感染,新生儿感染的临床表现和预后不同于儿童和成人，是多变和严重的临床经过。围产期HIV感染有两种结果：1.10-15%感染的婴儿存在极度的免疫缺陷，机会感染和严重的脑病。病情进展快，多在5岁以内死亡。2.经过数年逐渐发展的免疫缺陷，以后显示和成人类似的发病率和死亡率。JAMA 1996 275（8）：606-610,HIV感染新生儿出生时表现,平均胎龄小（平均为37周）未成熟儿和超未成熟儿的比例上升，分别为33%，18%。低出生体重、小头畸形、其他畸形发生率高。CD4百分比率，CD4/CD8下降。出生时CD430%,早期出现危重病情比率增加3倍。平均IgG水平高于非感染新生儿。JAMA 1996 275（8）：606-610,实验室检查,抗体检测：酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫印染法（WB）。出生时抗体增高，与非感染者无明显差别，生后6个月内出现降低趋势，6-15个月感染者呈明显增高趋势。目前，评价母婴垂直传播，围产期HIV-1感染可行，有效的实验室方法。,实验室检查,免疫学检查生后2周内，CD4+淋巴细胞百分率降低，CD8+淋巴细胞百分率升高。CD4+/CD8+降低。免疫球蛋白升高。如高球蛋白血症。,诊 断,临床：高危因素和宫内发育情况。实验室检查：ELISA检查出抗HIV抗体，经WB检测证实。持续18个月以上。18个月以前死于AIDS和相关疾病。18个月以前ELISA和WB检测HIV抗体阴性，提示未感染。免疫球蛋白定量、CD4+细胞计数、CD4+/CD8+有助于诊断。,机会感染的预防,卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)HIV感染中最常见、死亡率最高的机会感染。PCP可以发生在任何年龄，最常见生后3-6个月确诊。90%的PCP婴儿的CD41.5109/L。,机会感染的预防,正常婴儿CD4计数比成人高。2-3个月婴儿正常CD4计数的平均值为3 109/L，正常范围1.5-5109/L。CD4计数值随年龄增长逐渐增加直到生后6个月，此后逐渐下降，在6岁时接近成人水平。,机会感染的预防,美国卫生部门建议，如果CD4计数值低于该年龄组界限时，应开始采取预防PCP的措施。从出生到2岁，每3-4个月计数CD41次，以后每6个月计数1次。任何幸存的婴幼儿都应接受PCP的预防性治疗预防方式仍然是口服SMZ/TMP，20mg/kg.d，Bid，每周连续服用3天。PCP预防用药可持续6-12个月。G-6PD缺乏的新生儿禁用。过敏或不能耐受者，可用戊烷脒（pentamidine）。,机会感染的预防,结核是全球艾滋病感染者死亡的主要原因。HIV阳性的婴儿一般不接种卡介苗（BCG），但每6个月应做PPD试验。PPD5mm或接触过活动结核病人但PPD阴性婴幼儿应接受至少9个月雷米封的治疗。活动性结核首选四联疗法。,预防接种,计划免疫预防接种对HIV阳性母亲的婴儿预防各种传染病同样十分重要。HIV病毒主要攻击的靶细胞是CD4+T淋巴细胞，导致获得性免疫缺陷病。应按国家常规计划免疫预防接种程序接种。,预防接种,如果婴儿出现艾滋病临床症状除不接种卡介苗外，应按照正常预防接种程序接种其他疫苗。不得借故不予以接种。HIV感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗，2岁时应接种肺炎链球菌疫苗。,新生儿出生后不同时期的干预指导,HIV咨询药物治疗喂养指导HIV抗体监测生长发育监测预防接种,HIV咨询,体格检查和生长发育监测。鼓励HIV感染的母亲体格检查、预防接种以及有病就医最好在同一个医疗单位，便于保密、查找病史及给与正确的治疗。以平常的方式对待HIV感染母亲的婴儿，在未出现艾滋病症状之前过正常儿童的生活。在有传染病流行地区，需要特殊的保护隔离。,新生儿出生时,1.继续HIV的咨询工作和母亲心理支持。2.HIV垂直传播的药物阻断：产妇临产时服用NVP：服药后2小时内分娩，新生儿出生后60分钟内服用首剂NVP 2mg/kg，至少在生后48-72小时内重复服用第二剂2mg/kg。服药后2小时后分娩，则新生儿生后4小时服用NVP2mg/kg即可。产妇产前、产时时服用AZT：4周的婴儿，将接受AZT治疗1周；4周的婴儿，将接受AZT治疗6周。3.建议人工喂养并给与喂养指导，鼓励计划生育。4.新生儿体格检查。,生后1个月,开始卡氏肺囊虫的预防性治疗。确认并继续人工喂养指导。生长发育监测。体格检查,生后2-5个月,按正常预防接种程序给与预防接种。继续卡氏肺囊虫的预防性治疗。体格检查及生长发育监测。人工喂养，4个月后指导添加辅食。,生后6个月,停止卡氏肺囊虫的预防性疗治。指导喂养 体格检查及生长发育监测。按正常预防接种程序给与预防接种。,生后9-12个月,HIV筛查试验，一周后得到结果并咨询。指导喂养。体格检查及生长发育监测。按正常预防接种程序给与预防接种。,生后18个月,对第一次HIV筛查试验阳性者，用另一种方法检测，一周后得到结果并咨询。指导喂养。体格检查及生长发育监测。按正常预防接种程序给与预防接种。,预防HIV母婴传播新生婴儿管理程序,产前咨询、产时药物预防,NVP:2h,4h.2mg/kg.St.,NVP:2h,60min 2mg/kg,48-72h 2mg/kg。,喂养方式的选择和预防接种,9-12个月第1次HIV筛查,阳性,阴性,另一种方法快速检测,阴性,阳性,无感染！,18个月另一种方法第2次检测,阴性,阳性,无感染！,纳入艾滋病综合防治系统,确认试验,阳性,谢 谢！,