住院病历书写规范讲座.ppt

住院病历书写规范 庄英帜,病历基本要求,1.严格按照规范书写病历2.诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整3.体现知情同意4.杜绝重度缺陷，避免中度缺陷5.保持病历完整，及时归档,病历分级标准,（优）0-5个轻度缺陷（良）1个中度缺陷（中）2-3个中度缺陷（低）4个中度缺陷（劣）1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷,三级甲等医院要求,要求病历优良率达到90%，即I、II级病历达90%不能出现IV、V级病历,归档病历排列顺序,1病历首页；2出院（死亡）记录；24小时内入出院（死 亡）记录；3死亡讨论记录；4接收记录（另立专页）；5.入院记录或再入院记录；6病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；,7.手术有关记录按下列顺序排列（1）手术知情同意书；（2）使用内置医用耗材知情同意书；（3）麻醉同意书；（4）输血及血液制品治疗同意书；（5）术前讨论记录；（6）麻醉前访视记录；,（7）麻醉记录；（8）手术安全核查表；（9）手术记录；（10）产科：产时、产后记录；（11）麻醉后访视记录。,8大会诊、疑难病历讨论记录；9会诊单；10三大常规报告单；11血液生化报告粘贴单；12各种特殊检查、特殊治疗报告单；13各类知情同意书；,14长期医嘱单；15临时医嘱单；16死亡患者门（急）诊病历；,一、住 院 病 案 首 页,要求1.项目齐全、内容准确、术语规范；2.与病案记录内容一致，如实填写；3.没有可填写内容的项目不得填写“无”，填写“-”；,二、死亡记录,要求：1.另立专页，记录时间具体到分；2.重点记录：诊疗经过，特别是病情演变和抢救经过；3.最后诊断及死亡原因；4.主管医师及上级医师签名；5.患者死亡后24小时内完成；6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；,三、死亡讨论记录,1.要求：内容全面，有内涵，至少4位各级医师发言；2.重点分析：死亡原因、经验教训；3.最后诊断、死亡原因、经验教训；4.讨论时间：患者死亡1周内；5.科室主任审查修改并签名；,四、出院记录,要求：患者出院后24小时内重点记录：1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。,2.出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；是否带有引流管；,3.出院医嘱：带药:名称、数量、剂量、用法；注意事项；复诊时间和项目，忌“不适随诊”；,重度缺陷,1.出院病人无出院记录；2.死亡病人无死亡记录；3.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录；4.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录；5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；,五、入院记录,要求：1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以诊断代替症状；2.现病史：与主诉一致，详细阐述患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；3.体格检查：应完整；,4.辅助检查：按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.初步诊断：多项诊断：主次分明；病因待查：可能性大的2种，应指明疾病名称及？,重度缺陷,入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；无主诉；主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；,六、首次病程记录,要求：1.时间：入院后8小时内；2.书写人：经治医师或值班医师；3.实事求是、客观准确；4.病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊断意；义的阴性症状和体征）；5.临床表现：简明扼要；,6.辅助检查：相关的主要检查结果；最近的三大常规、生化；检查医疗机构名称 日期 时间 地点；影像学检查如CT（检查号）；,7.拟诊讨论：诊断依据：主要的症状、阳性体征、实验室检查鉴别诊断：针对性、有具体内容 比如发热头痛待查：1.病毒性脑膜炎？2.结核性脑膜炎？3.化脓性脑膜炎？禁忌“诊断明确，无需鉴别”,8.诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排禁忌笼统,重度缺陷,未能有规定时间（8小时）内完成首次病程记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；,七、日常病程记录,要求：1.落实三级医师查房制度2.时间：定时，病情变化随时记录3.内容：强调内涵上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是抗生素）执行或更改的理由诊断成立或更改的依据实验室检查异常结果的分析4.及时签名,重度缺陷,入院首次查房记录（副高以上职称上级医师）：D型病例入院12小时以内无查房记录；住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；,重度缺陷,重要病情变化、体征变化未记录或未向患者及其近亲属告知；无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；治疗或检查不合理，造成严重后果；,八、抢救记录,要求：1.详细 全面 及时（6小时内，具体到分）2.重点记录：病情变化的情况（时间及生命体征）抢救措施及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）,3.如果家属要求放弃抢救，必须签字“放弃抢救”并签名及时间（具体到分）；4.进一步采取的措施；5.死亡时间精确到分、死亡依据（床旁心电图）；,抢救次数的计算,病人出现危急情况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。,重度缺陷,未在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录；死亡病人无死亡时心电图；,九、有创诊疗操作记录,要求：1.操作前有病志记录指征、必要性、注意事项及风险；2.相关检查、知情同意书；3.操作后及时记录；,十、介入诊疗,介入诊断：1.病志中有操作记录2.有诊断报告单（包括图像、文字、说明等内容）,介入治疗：内容要求同外科手术记录1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病志、术后第2天术者访视记录；3.手术安全核查表；4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；,5.报告单：包括图像、文字说明等内容；6.内置耗材条形码粘贴于安全核查记录单；7.手术同意书：需术者签名；8.内置耗材单：需病室主任签名；,十一、输血记录,1.重点记录：输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应2.签同意书3.输血前检测4.输血前后病志,十二、相关记录,疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程 记录后，当天病志必须记录讨论总结意见交(接)班记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写,接收（转入）记录：另立专页写，置于入院记录前，接收后第一个病志接着转科记录书写阶段小结：按时于病程记录内写，不立专页交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,重度缺陷,转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录,十三、会诊记录,要求：1.会诊申请单重点记录：病情及诊疗情况会诊的理由和目的2.申请单：主治医师以上人员签名 3.会诊前须有病志4.病程记录体现会诊意见及执行情况,重度缺陷,该请会诊而未请，造成严重后果,十四、手术麻醉相关记录,1.术前小结2.术前讨论记录3.麻醉术前访视记录4.麻醉记录5.手术记录6.手术安全核查记录 手术清点记录7.术后首次病程记录8.麻醉术后访视记录,重度缺陷,病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论术前讨论流于形式，术前准备欠充分，造成严重后果术后对患者观察不仔细，导致严重后果无麻醉记录单手术记录内容严重错误,重度缺陷,植入体内人工材料的条形码未粘贴于病历24小时内未按规定书写手术记录无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）,十五、报告单,要求：1.叠瓦式、按时间顺序、写眉批2.住院48小时以上要有血尿常规化验结果3.肿瘤病人应有病理报告单,重度缺陷,1.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，造成严重后果2.凡做病检者无病理报告，造成严重后果3.无进行输血和使用血液制品前相关检查结果：血常规/凝血指标/乙肝/丙肝/HIV+梅毒4.手术/介入及有创操作前未进行相关检查（血常规/凝血指标/肝肾功能/电解质/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）,十六、各种知情同意书、告知书、授权委托书,对各种告知书进行了规范、不能缺项规范医患沟通、消除医疗隐患签名栏进行了修改，增加了委托人签名强调了签名时间(具体到时、分)增加了上级医师签名确认栏增加了谈话地点栏,重度缺陷,1.非患者本人签字者无授权委托书2.无手术同意书或无患者/被委托人签名3.无麻醉同意书或无患者/被委托人签名4.无输血/使用血液制品同意书或无患者/被委托人签名（反复输注患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）,重度缺陷,5.无特殊检查/特殊治疗同意书或无患者/被委托人签名（反复操作患者应告知，在第一次签字同意单上注明每次的时间和种类，无需多次签字）6.签字出院、放弃治疗或放弃抢救者无患者/被委托人签字7.无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书,重度缺陷,8.签署意见者非患者或被委托人（紧急情况或患者昏迷除外）9.各种知情同意书缺谈话医师签名（执业地点非我院者签名无效）,相关重度缺陷,1.在病历中模仿或代替他人签名2.篡改、伪造病历 违规涂改病历3.跨科收治病人，导致严重后果4.无整页病历记录造成病历不完整5.因病历书写错误引发医疗纠纷,6.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,十七、住院医嘱,要求：1.准确 清楚2.不得涂改3.按顺序书写4.保存在住院病历中5.医护人员必须手工签名,关于病历书写时限的规定,1.入院记录，在入院24h内完成；2.首次病志，在入院后8h内完成；3.D型病历，患者入院后12小时内，A、B、C型病历，患者入院后48小时内要有上级医师查房意见（总住院医师查房不能代替上级医师查房意见）；,4、住院期间查房记录（副高以上职称上级 医师）：病情稳定患者7天一次，病重 患者4天一次，病危患者病情无明显变 化者2天1次，病情变化随时查房。,5、入院头3天每天1个病志，手术、放化疗后头三天每天1个病志，病危病人至少每天一个病志，病重病人至少2天一个病志，病情稳定的一般病人至少3天一次病志，病情变化要随时记录；,6、抢救记录，6小时内完成（注明时间：年、月、日、分）7、交接班记录，24小时内完成；8、转科记录，转出前完成；接收记录，转 科后24小时内完成；9、阶段小结：每月一次；,10、急诊、重症会诊10分钟内到场；疑难病会诊、常规会诊24小时内完成。会诊时间:具体到时、分。,11、死亡记录（包括24小时死亡记录），在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在死亡后一周内完成；,1、签字人员规定（1）副高职称以上上级医师签字：入院记录、死亡记录、副高职称以上上级医师查房记录、下（停）病重病危记录、抢救记录、死亡（疑难）病例讨论记录、三类抗生素使用或超常使用抗生素、内置材料单（病室主任）、特殊操作记录,5种知情同意书（输血及血液制品治疗同意书、有创诊疗或操作知情同意书、内置医用耗材知情同意书、血液净化知情同意书、手术或组织活检知情同意书）,（2）主治医师职称以上医师签字：出院记录、出院病志、输血病志、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、会诊单、主治医师查房记录、各种三基规定的操作记录、输血申请单,(3)主刀签字：术前讨论记录（或术前小结）、手术记录、术后第一天病志,（4）上级医师签名（包括主治医师）：一般记录签名在72小时内，与抢救相关的和病危患者的签名在24小时内完成；（5）手术记录和相关谈话：24小时内签名,2、签字时限规定（1）入院记录、一般病志、操作记录等要求主管医师24小时内签名；（2）抢救记录、抢救相关谈话和抢救相关操作记录要求执行医师6小时内签名；,3、结果回报：住院72小时内要求有血、尿常规、血生化检查结果，住院7天以内要求有影像学检查、病检结果和大便常规检查结果。,4、医患沟通：反复输血和反复进行同一种操作者，如病情无变化，可以只签字一次。再次操作时在签字单上注明再次操作的时间，输血内容有改变者注明改变的内容。如病情有变化，建议再次签字。,5、输血、使用血液生物制品和有创操作前的检查：所有输血、使用血液生物制品和有创操作前均应该进行以下检查：血常规、凝血指标、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家属拒绝检查应该签字。,6、以下记录标明抬头 入院记录、出院（死亡记录）、首次病志、操作记录、抢救记录、xxxx医师查房记录、死亡（疑难）病例讨论记录、交接班记录、阶段小结、转科和接受记录、术前讨论记录、手术记录、术后第一天病志,病历首页已经盖章提示已经 复印的病历不能做任何修改,关于病历自查的相关规定,1.重点查阅的病历：死亡病历、单病种病历（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社区获得性肺炎、脑梗死、髋关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染）、临床路径病历2.尽量保持病历原来记录，保留原始记录,3.关于三级医师查房（包括病志和首页）：主任医师/副主任医师、主治医师/总住院医师、住院医师，尽量体现三级医师查房4.关于授权委托及知情同意：医师签名要按照要求进行，其余不能完善者保持原来记录,5.关于代签名：用蓝色或黑色墨水笔将原来 签名化双线，重新签名6.关于医嘱签名：从今年2月份开始7.关于死亡病历：死亡病例要求有心电图，患者死亡时可请功能科心电图室出诊做心电图，作为患者死亡时客观依据的补充,8.质控医师：首页要求质控医师签名，要求填写质控单；首页质控医师和质控单医师签名要求为同一人9.已经复印的病历原则上不做改动10.字迹不清楚的病历要求重新打印11.抗菌药物管理：不能改动医嘱，病志无记录者可以完善12.其余按照病历书写规范进行自查,谢谢,