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腔静脉滤器的植入及适应症评价,钱晓军 朝阳医院2014-4-18,PE&PTE,Acute VS ChronicWhat we can do,A device that sits in the inferior vena cava(IVC)intended to capture circulating clots that could otherwise travel to the lungs causing pulmonary embolism(PE).,Acute PTE management,急救措施抗凝治疗、溶栓治疗导管碎栓、抽吸、肺动脉血栓剥脱滤器,高危人群,1 重大手术后。（搭桥）2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5 长期卧床不起。6 妊娠和产后。7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。,滤器植入的规范解读,（1）临床上没有看到很多PE，PE并不常见；（2）过去没有用腔静脉滤器，DVT也得到了很好治疗；（3）腔静脉滤器长期留置在体内合适吗？（4）若单纯地为了预防而应用腔静脉滤器，那么与付出的费用相比值得吗？临床上确实需要腔静脉滤器吗？,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）肢体DVT发生后约有45%的患者可以发生PE3 Stages of VTE:Calf DVT Proximal DVT PEPE是可以预防的主动预防，预防DVT的发生被动预防，腔静脉内有效拦截来自DVT脱落栓子,滤器植入的规范解读,滤器植入适应症,心血管病学进展 2012 年 3 月第 33 卷第 2 期 Adv Cardiovasc Dis，March 2012，Vol 33，No 2,中华内科杂志2010 年1 月第 49 卷第 1 期 Clin J Intern Med，January 2010，Vol49，No 1,滤器植入绝对适应症,（1）抗凝治疗禁忌，但已确诊的VTE患者；（2）抗凝治疗出现并发症的VTE患者；（3）抗凝治疗无效的VTE患者；（4）尽管采用了足量的抗凝治疗仍发生PE的患者。,Absolute Indications(Proven VTE)Recurrent VTE(acute or chronic)despite adequate anticoagulationContraindication to anticoagulationComplication of anticoagulationInability to achieve/maintain therapeutic anticoagulation,Kaufman et al.,Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters:Report from the SIR Multidisciplinary Consensus Conference.JVIR 2006:449-459.,Indications for Inferior Vena Cava Filters,Relative Indications(Proven VTE)Iliocaval DVTLarge,free-floating proximal DVTDifficulty establishing therapeutic anticoagulationMassive PE treated with thrombolysis/thrombectomyChronic PE treated with thromboendarterectomyThrombolysis for iliocaval DVTVTE with limited cardiopulmonary reserveRecurrent PE with filter in placePoor compliance with anticoagulant medicationsHigh risk of complication of anticoagulation(e.g.ataxia,frequent falls),Indications for Inferior Vena Cava Filters,Kaufman et al.,Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters:Report from the SIR Multidisciplinary Consensus Conference.JVIR 2006:449-459.,Prophylactic Indications(No VTE,primary prophylaxis not feasible)Trauma patient with high risk of VTESurgical procedure in patient at high risk of VTEMedical condition with high risk of VTEContraindications to Filter PlacementNo access route to the vena cavaNo location available in vena cava for placement of filter,Indications for Inferior Vena Cava Filters,Kaufman et al.,Guidelines for the Use of Retrievable and Convertible Vena Cava Filters:Report from the SIR Multidisciplinary Consensus Conference.JVIR 2006:449-459.,腔静脉滤器类型,1全面体格检查，如为下肢深静脉血栓形成，需检查并记录双下肢皮温，足踝、小腿、膝及大腿周径。2凝血功能测定，包括凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。作肝、肾功能生化检测。3腹部平片及CT。4碘过敏试验。5穿刺部位备皮。6向患者和家属介绍滤器置入术的指征、操作过程、并发症及其处理，签手术知情同意书。7术前30分钟肌注安定10mg。,腔静脉滤器释放步骤,腔静脉滤器释放步骤,经股静脉穿刺行下腔静脉造影确定肾静脉的位置，作好标记沿导丝送入输送鞘管达肾静脉下方将含滤器的输送器插入鞘管内释放滤器位于肾静脉开口下方撤除输送装置后行下腔静脉造影,观察腔 静脉通常情况,Vena Cava Filter Procedure OverviewLocations of Filter Placement,Infrarenal:the textbook case(90%)Filter placed in IVC just below the lowest renal veinSome physicians prefer to place filter element within the renal vein ostium for filter“wash-out”Suprarenal(not indicated)Filter is placed in IVC above the renalsPlaced if IVC thrombus or in women of child-bearing ageMust assess anatomySVC Filter Placement(not indicated)Controversial:upper extremity vein thrombosisSVC anatomy is different from IVC:SVC does not have protective,retroperitoneal lining A breach of SVC enters pericardial sac(major event),Antheor Temporal Filter(ATF)ATF由6根 Phynox合金条弓形对称排列制作而成，释放后呈橄榄形，俯视及仰视呈六角星形。长50mm，直径31mm。ATF外鞘管外径9F，推送杆外径7F。经肘前静脉置入的ATF外鞘管长815em，推送杆长845cm，经颈内静脉和股静脉置入的ATF外鞘管长650cm，推送杆长680cm。ATF一般于置人后1周内取出，最长不得超过2周。适用于急性下肢深静脉血栓，血栓长度不超过5cm，经介入溶栓治疗估计在l周左右可完全溶解的病例。为减少溶栓后的并发症，多选用股静脉为人路。置入滤器后作积极的介入溶栓治疗。取出滤器前复查下肢深静脉、下腔静脉造影。在明确血栓已被溶解时，方可取出滤器。取出滤器时在电视监视下先将滤器轻轻缩回外鞘管，助手同时以50ral注射器用力抽吸外鞘管旁路，术者将滤器和外鞘管一并拉出。,LGT Tempofilter(LGT-TF)LGTTF由医用不锈钢材料制成，有10天用和六周用两种类型，分别为六条不锈钢片和八条长短交叉排列的不锈钢片构成的锥形结构。适用于腔静脉直径28mm。导入鞘直径12F，并配有独特的留置导管及导入附件，留置导管内可以送入另一根3F导管，以便注药，从而溶解被滤过器所抓住的血栓。LGTTF仅能从右侧颈内静脉途径置入，操作步骤较复杂。,Greenfield Filter(GF)新一代的GF有两种，一种为Titanium Greenfield Filter(TGF)，由6条钛合金丝制作而成；一种为Stainlessteel Greenfield Filter(SGF)，由6条不锈钢丝制作而成。两者的外观、形态相同，均为锥形，锥顶至锥底的高度 TGF为47mm，SGF为44mm，锥底支角间的最大跨距TGF为38mm，SGF为30mm。外鞘管外径为15F，输送装置口径12F，TGF无引导导丝孔，SGF则保留导引导丝孔。TGF和SGF均适用于下腔静脉直径28ram、下腔静脉无弯曲者。两者的置入方法相似，均可以经两侧股静脉、右侧颈内静脉为人路。经颈和经股置人的滤过器在外包装上有明确标示，不可混用。尽量牵直外鞘管，避免滤器输送装置推入时阻力过大。外鞘管和输送装置尽可能与下腔静脉保持平行，以减小滤器置入后的倾斜角。SGF由于能通过O035超硬导丝，释放滤器过程中外鞘管和输送装置的稳定性较好，释放后滤器倾斜角较小。一般认为，倾斜角应15。倾斜角过大，可影响滤器的作用。28mm,40mm,Birds Nest Filter(BNF)BNF即鸟巢式滤过器由4条不锈钢丝构成，每条不锈钢丝的两端分别固定在两个V形金属支脚上，释放时自由塑形成鸟巢。BNF外鞘管外径为145F，内径为12F，置人途径同GF。由于鸟巢的可塑性，除用于正常形态的下腔静脉外，在下腔静脉直径28mm，下腔静脉明显弯曲时，作为永久性滤器BNF是目前较佳的选择。在患者体形瘦小，肾静脉下缘以下下腔静脉较短时，则不宜选用 BNF，以避免滤器下V形支脚进入髂总静脉造成不良后果。,Simon Nitinol Filter(SNF)SNF由镍钛合金丝制作而成，分上下两层。上层为7个花瓣环组成的伞形结构，下层为类似于GF、由6条镍钛合金丝形成的锥形结构。SNF外鞘管外径为9F，输送装置口径为7F，可由两侧股静脉、颈内静脉和肘前静脉置入，推送管的长度分别为48cm、83cm、和103cm。经股与经颈和肘前静脉置入的滤器不可混用。SNF在低温下柔顺性较好，在输送、释放滤器过程中，宜从鞘管旁路持续输入510生理盐水，如不输入低温盐水，则输送阻力较大，上层伞形结构复张动作幅度较大。,Trap Ease Filter(TEF)TEF由镍钛合金管经激光镌刻而成，侧面成仿锤形，俯视及仰视呈六角星形。TEF外鞘管外径为8F，推送杆为6F，在目前使用的永久性下腔静脉滤器中外径最细，释放方法亦简便。下腔静脉直径在1830mm或下腔静脉有轻度弯曲时，均可选用 TEF。TEF可经双侧股静脉、颈内静脉和肘前静脉置入，输送鞘长度根据置人途径不同分为三种。TEF在复张不全时支撑力较弱，不宜用于下腔静脉内已有血栓、下腔静脉管径变细的病例。,Antheor Permanent Filter(APF)APF与ATF外观相似，不同之处为6根合金条上均带有一倒刺，以锚在下腔静脉壁。APF外鞘管外径为9F，标准号可用于1028nml直径的下腔静脉，大号可用于2434mm直径的下腔静脉。APF可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉置入。,LGM-VenaTeeh Filter(LGM-VTF)LGM-VTF由医用不锈钢制作而成。6个支脚形成锥形，在每个支脚的下端，均连接一反折向上的不锈钢条，6根不锈钢条互相平行，每根不锈钢条的头端均有倒刺，以防止滤器移位。LGMVTF外鞘管外径为12F，通常经右股静脉或右颈内静脉途径安置。从左股静脉途径置入时，要防止外鞘管扭曲穿孔。LGMVTF释放出鞘管时速度宜缓慢，以减少滤器弹跳。,LP-VenaTech Filter(LP-VTF)LP-VTF大体形状与LGM-VTF相似。由Phynox合金丝制成，4根合金丝反折成为8根支脚，每根支脚中部均有倒刺，防止滤器移位。LPVTF外鞘管外径为9F，可经双侧股静脉途径置入。LPVTF释放时速度同样应缓慢，以免滤器弹跳。28mm FDA,1Gunther Tulip Filter(GTF)GTF由不锈钢丝制成，滤器释放后呈“带钩的郁金香”，外鞘管为10F，可经股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤过器，置入后10天内可经颈静咏由专用回收器(Gunther Tulip Retrieval Set)取出。不取出则成永久性滤过器。2Amplatz Filter(AF)AF由无活性合金丝(MP32N)制成，外形像一朵由6个花瓣形成的喇叭花，花瓣及喇叭口朝下，中心杆向上，其顶端有一小钩，可经圈套或网篮取出不取出则成永久性滤器。滤器直径28mm，外鞘管外径14F，推送管外径12F，可经颈内静脉或股静脉置入。,腔静脉滤器植入禁忌,下腔静脉直径过大或过小，与滤器设计值不符。经股静脉途径植入时，股静脉、髂静脉和下腔静脉内有血栓。经颈静脉途径植入时，颈内静脉、头臂静脉干、上腔静脉内有血栓。孕妇，x线辐射影响胎儿。广泛或严重的肺栓塞，病情凶险，生命垂危者。,腔静脉滤器并发症,下腔静脉阻塞 常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，下腔静脉血流回流受阻。采取经导管机械性血栓清除术，可使下腔静脉血流恢复。肺栓塞和肺栓塞复发 常见于滤过效果不佳时如GF倾斜角过大、BNF构巢钢丝疏密不匀。除积极处理肺栓塞外必要时可考虑置入第二枚滤器。滤器变形 常见于下腔静脉形态变异，腔内有血栓导致管腔狭窄时，也可见于置人滤器数月或数年后。滤器变形若不影响下腔静脉血流或滤过效果，可不作特殊处理。滤器移位、迁徙至右心和肺动脉滤器向足侧移位 一般无临床意义，向头侧移位可导致肾静脉血流受阻。滤器迁徙至右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常、肺动脉栓塞。可设法以介入法将滤器取出，如不奏效，则需经外科手术取出。滤器支脚穿透血管壁 常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血，常毋需处理。滤器支脚穿破血管壁伴腹膜后出血时，可视出血程度和临床表现，分别予以保守或外科手术治疗。滤器折断 罕见，与滤器质量有关。应视具体情况选择处理方法。穿刺点出血 多数滤器鞘管较粗，加之患者多接受抗凝及溶栓治疗，可导致穿刺点出血或周围血肿形成。延长压迫止血的时间，可避免或减少穿刺点出血。穿刺点血管血栓形成 常与操作过程较长、患者呈高凝状态等有关。可作局部溶栓治疗使血流恢复。,腔静脉滤器取出,Deployment&RetrievalGnther Tulip Filter,Deployment,Retrieval,腔静脉滤器取出,OPTEASE,Gnther Tulip&Recovery Filter,滤器的评价-2%5%？,Decousus 400例DVT-200例放置滤器，前瞻性，随机化研究：12天随访中，不放置组PTE发生率为4.8%vs 滤器组1.1%病死率无差异2年随访中 发生PTE无差异,腔静脉滤器的评价,8年随访，植入滤器组发生有症状PTE为6.2 VS 不植入滤器组15.1%,展望未来,推荐临时滤器和可取出滤器根据情况及目的合理选择使用滤器,谢谢,