骨髓穿刺术讲义.ppt

骨髓穿刺术,内二科 刘镇,定义,骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其目的在于对骨髓液的检查，包括细胞学、寄生虫和细菌学等方面的检查。,适应证,用于诊断贫血的原因。用于血细胞生成紊乱、网状内皮增生症、白血病、淋巴瘤、转移瘤、脂肪沉着症等。细菌感染性疾病需行骨髓培养寻找寄生虫病原体，如：疟疾、黑热病,禁忌症,血友病穿刺部位有感染及皮肤病时不宜做穿刺。,操作准备,1.准备：口罩、帽子、无菌手套，灭菌消毒剂，清洁盘，骨髓穿刺包，2碘酒和75酒精，5ml和20ml灭菌注射器，2普鲁卡因，清洁干燥玻片，推片，如做骨髓培养，另需20ml灭菌注射器、含培养基的细菌培养瓶，酒精灯，火柴。,环境准备,环境清洁、消毒、无尘，室温不低于200C。注意遮挡。,医务人员准备,洗手、带口罩、帽子。,病人准备,解释骨穿目的、过程、注意事项，消除病人恐惧心理；家属签字同意；做普鲁卡因皮试；查血小板、出凝血时间等。,常规消毒物品、无菌骨穿包、手套、局麻药、载玻片、推片等。,物品准备,2.选择穿刺部位：髂前上棘穿刺点 髂后上棘穿刺点 胸骨穿刺点 腰椎棘突穿刺点,穿刺部位及体位,棘突穿刺坐位,髂前上棘穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺俯卧位,胸骨穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺侧卧位,操作要点,1.常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因行局部皮肤，皮下及骨膜麻醉。,髂前上棘穿刺术,1、患者仰卧，取髂前上棘向后115cm的一段较宽髂缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。2、术者左手拇指及食指分别在髂前上棘内外因定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。3、刺人骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上20ml无菌干燥注射器，抽取骨髓约0.2ml左右作涂片检查；如作培养，取35ml骨髓。4、术毕即插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。,髂后上棘穿刺术,1、患者侧卧或俯卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的两侧；或取骸骨上缘下68cm与脊柱旁开24cm之交点为穿刺点。2、穿刺针的方向几乎与背部垂直，稍向外侧倾斜。,胸骨柄穿刺术,1、患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。2、术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中深度约0.51.0cm。,脊椎棘突穿刺术,1、患者侧卧或反向坐于椅子上，两臂置于椅背，头枕臂上。2、以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。,胫骨穿刺术,(仅适用2岁以内的患儿)1、患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢，选胫骨结节平面下约1cm(或肠骨上中l3交界处)之前内侧面肠骨为穿刺点。2、左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。,穿刺针进针方法,将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约10mm，髂骨穿刺约15mm），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后，则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。,抽吸骨髓成功的标志,拔出针蕊，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓进入注射器中。骨髓液吸取量以0.1ml-0.2ml为宜。如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂片制成标本后再抽取1-2ml。,涂片方法,将抽取的骨髓液滴于裁玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张以备作细胞形态学、细胞化学染色及免疫酶标本检查。,常规消毒穿刺点,戴手套、铺洞巾,局 麻,护士将已消毒瓶塞的麻药瓶瓶塞面对术者，术者用5ml注射器抽取麻药进行局醉。,检查骨穿物品,穿 刺,将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢钻刺。,抽 吸,穿刺针进入骨质后拔出针芯，接干燥的20ml注射器，抽吸骨髓液0.10.2ml,骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检。,涂 片,拔 针,消毒、盖纱布,协助病人平卧,整理用物、记录,5.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽（dry tap）。此时应重新插上针蕊，稍加旋转或退出少许，拔出针蕊。如果针蕊带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。,6.抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖于孔上，并按压1-2 分钟,再用胶布将无菌沙布加压固定。,注意事项,1.术前应检测出凝血时间，血小板计数；有出血倾向和血小板低于20109/L应特别注意，血友病禁穿。2.操作前要与病人交流,应向患者说明骨髓穿刺的目的,创伤性检查的病人同意书签名。3.定位要准确。4.无菌概念要强，先戴口罩、帽子，然后洗手；打开骨髓穿刺包前，先检查消毒是否过期，打开消毒包后，检查器械是否齐全。5.注射器、穿刺针必须干燥，以免发生溶血。抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。,6.胸骨穿刺特别注意，穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。不可用力过猛，以方穿透内侧骨板。7.抽吸液量如为作细胞形态检查不宜过多（0.1-0.2ml），过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、记数及分类结果。如临床疑有细菌感染，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取12ml的骨髓液，送骨髓培养。8.骨髓液取出后，应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。9.术中注意观察患者的面色、脉搏、呼吸。10.拔针时用力按压穿刺点，至不出血为止。,注意事项,骨髓活体组织检查术,骨髓活组织检查针由针管（内径2mm）、针座、接柱（长15mm和20mm各一件）和具有内芯的手柄两部分组成。,适应症,MDS、骨纤（原发性？继发性？）、低增生性白血病、骨髓转移癌、再障、MM,方法,1.部位均选髂后上棘或髂前上棘。2.局部常规消毒，局麻，铺无菌洞巾，将针管套在手柄上。,3.术者左手拇指和食指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手执手柄以顺时针方向进针至骨质一定深度后，拔出针蕊（连手柄），在针座后端连接15mm或20mm接柱，再插入针芯，继续按顺时针方向进针，深度达10mm左右，在转动针管360度，针管前端的沟槽即将骨髓组织离断。,4.按顺时针方向退针至体外，取出活检骨髓组织，置入Bouin氏固定液或10%甲醛中固定送检。5.穿刺部位以2%碘酊棉球涂后再用干棉球压迫创口，辅以消毒纱布，胶布固定。,注意事项,1.开始进针不要深，如果针进太深，则不易取出骨髓组织。2.用骨髓活检穿刺针一般不宜吸取骨髓涂片，因此针管内径大，缓解注射器吸取骨髓液量不易控制，易混血。,术后处理,1、术后24小时内观察穿刺部位有无血肿、出血及感染征象。2、穿刺处换药1次日。3、嘱患者三日内勿洗浴。,谢谢！,