【经典】27、手术室外麻醉（日间麻醉非住院手术）的管理问题（田鸣） 全国麻醉质量控制论坛 江苏质控会论文.doc

手术室外麻醉（日间麻醉，非住院手术）的管理问题北京友谊医院 田鸣20世纪50年代，由于医院病床的缺乏和住院手术治疗的费用偏高，人们对非住院手术的兴趣日益浓厚。20世纪60年代，以医院为基础的非住院手术室开始出现。20世纪90年代，随着美国医疗偿付向门诊手术的倾斜，人们逐渐认识到诊室为基础的手术模式具有很大的经济潜力。普通外科医生、眼科医生和许多其它专业人员继牙科医生和整形外科医生之后，开始尝试较大规模的门诊手术实践。在美国，1980年非住院手术占16.3%，1984年，这个比例上升到30%，2003年达到 83.5%。在英国，1982年 1.51%为日间手术， 2003年 达到62.5%。国际上经过多年的实践，逐渐形成了以非住院手术中心形式出现的管理模式。随着医疗费用的不断上涨，看病难、看病贵已成为当前社会焦点问题。政府和医疗机构都在努力试图缓解这一矛盾。非住院手术治疗模式，较好地顺应了社会发展需求。从医院和医生的角度看，非住院手术能够增加病床的有效利用率，使更多的病床资源供住院患者和急症病例；能够为更多的住院病人提供服务；能够依靠增加患者的流通量来产生更好的效率和经济效益；能够使医疗花费明显降低。从患者的角度看，非住院手术具有如下优点：（1）诊疗服务体现了患者中心化，比如，手术的安排相对灵活简便、就医流程方便简捷；（2）患者在熟悉的环境下康复（减少与家庭的分离、生活受到最小程度的干扰）；（3）减少医院内感染的机会；（4）由于早期活动，降低深静脉血栓的机会；（5）早日恢复日常生活；（6）节省花费；（7）患者的满意度高。非住院手术的发展是多种因素促成的结果，微创手术和现代麻醉学的进步在技术上为这一新的治疗模式提供了可行性。非住院手术较好地体现了政府、医疗机构、患者三方利益的集中趋势，具有广阔前景。 尽管非住院手术模式有众多的优势，国内处于发展初期阶段仍面临一些困难和障碍，目前，大部分医院还没有从传统的门诊手术转向有序的非住院模式。国际上已经有较为成熟的管理模式，但国内仍处于起步阶段，许多重大问题尚未解决。特别是对于麻醉科，更常见的情况是麻醉医师被动地完成非住院手术。在病人的术前评估、安全控制、硬件的保障、整体流程、恢复场所和标准及人力资源的合理配备等方面存在很多问题。随着麻醉科医生不断走出手术室去实施各专科门诊手术麻醉、各种检查和操作的麻醉，麻醉科医师面临着更多的风险，诸如手术室和恢复室内设备简单，没有足够的时间充分了解病情或患者隐瞒病情，单兵作战，缺少其他科室工作人员的配合等；同时麻醉医师面临着更高的工作要求，如要求恢复迅速，质量高；尽量减少麻醉并发症。为了确保临床麻醉工作质量，保障病人安全，同时最大限度的为麻醉医师提供保护，我们从制度上予以探讨。一、麻醉科设置标准和工作范围开展麻醉学相关临床工作的各级医疗机构应向卫生行政管理部门申请麻醉科诊疗科目。没有麻醉科诊疗科目的医疗机构不能开展麻醉工作。二、麻醉科人员配备手术室外麻醉，包括由麻醉科医师进行的内镜麻醉、介入治疗麻醉、影像检查麻醉、门诊手术麻醉、无痛口腔治疗、无痛人工流产等，每个实际岗位应该配备麻醉科主治医师及以上职称医师和麻醉护士。三、基本环境、设备和流程：ASA的非手术室麻醉场所指南（2003年10月15日）已被广泛认可和引用，结合现今的发展，要求任何实施麻醉的非手术室场所必须具备与手术室相同或相近的条件：1. 麻醉/手术前评估中心（诊室），能在麻醉前访视病人，登记预约，与手术医师沟通协调，与患者及家属沟通完成知情同意事宜。2. 日间手术室/手术室外治疗室的麻醉设备：可靠的供氧源（推荐使用中心供氧系统），并应有备用氧供装置；麻醉机1台/手术台，麻醉机应具有基本的安全性能，如最低气体比例、无氧供报警等；可靠的吸引装置（达到手术室吸引装置标准）。可靠的废气排放系统（特别在使用吸入麻醉药时）。能满足基本麻醉监测标准的监测仪：监护仪与手术台比例是1:1，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测，以及呼出气CO2监测。充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，并有备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器；充分的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施；足够的空间以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近患者、麻醉机及监护设备；装载有除颤仪、急救药物及其它必要的心肺复苏设备的急救车。3. PACU进行一期恢复；临时病房提供二期恢复。4. 受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助；可供阅读的该场所所有安全条例及设备操作规程；有安全合理的麻醉后处理流程。麻醉医师有责任要求拟实施麻醉的地点满足上述全部标准。四、临床麻醉工作（一）麻醉前访视与麻醉前评估1麻醉医师在门诊评估中心对所有门诊手术患者必须进行麻醉前访视，患者ASA评分应该控制在I和II级范围。2对于需行手术室外麻醉的住院患者，应该按照手术室内麻醉一样，由相应科室提前一天提交申请单进行预约。3即使之前做过麻醉前的评估和筛查，麻醉医生在术前当日必须进行再评估。此时，回顾检查和术前记录后，麻醉医生应该简要地询问病史、实施最后的重点体格检查、与病人共同核实麻醉和麻醉后的看护计划。4为了病人的安全，麻醉科医师可与手术医师共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险，增加并发症与死亡率的手术，麻醉科医师向上级医师或科主任汇报后，应建议延期手术。（二）病例选择非住院病人麻醉禁忌症：预计手术时间超过2小时者；ASA级；肥胖患者；鼾症，呼吸道梗阻或异常患者；高血压病控制不良者；糖尿病患者；精神病患者；意识不清或不能配合患者；辅检肝肾功能异常，出凝血时间异常， Hb<9g/dl；孕妇及哺乳期妇女非妇产科手术；急性感染尤其是上呼吸道感染急性期患者；高龄 >70岁；或儿童<3岁者；既往心肌梗死及或心绞痛史；ECG异常：频发室早，房颤，完全性束支传导阻滞，心肌缺血，预激综合症，2度及以上房室传导阻滞者；对多种药物或食物过敏者。（三）临床麻醉实施与管理1临床麻醉实行主治医师负责制。2实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。麻醉期间，不得擅自离开工作岗位。遇有困难或意外应及时向上级医师汇报。3局麻及区域阻滞虽为恢复最快的麻醉方法，但全身麻醉仍为日间手术中应用最为广泛的方法。应用丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等短效药物可使病人快速恢复。麻醉医生在选择日间手术的麻醉用药和麻醉管理方面对术后镇痛、防止恶心呕吐要有所考虑。4麻醉结束后，麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室。 对于危重患者，转运中要监测生命体征，必要时应吸氧和辅助呼吸，携带急救用具和药品。五、麻醉后恢复室（PACU） 1日间麻醉的场所中必须设立PACU。2必备的设备、器械及药品：必备麻醉机或呼吸机（至少一台）； 每张恢复室床位都要配备吸氧设备；每张床位必须有监护仪，至少能够进行心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度监测。负压吸引装置；装载有除颤仪、急救药物、建立人工气道的器具的急救车等。3应有专人从事PACU病人的监测和护理工作，及时发现并发症。病人出现的并发症应尽快得到处理。 4PACU有书面的出室标准(改良Aldrert评分），患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。 5经麻醉医师评估，改良Aldrert评分9分可以离开PACU。离开PACU的改良Aldrete评分系统：活动度：能够随意的活动或按照指令活动。四肢均能活动： 2两个肢体能活动： 1四肢均不能活动： 0呼吸：能够深呼吸或随意的咳嗽： 2呼吸困难，呼吸较浅或呼吸受限： 1窒息 0循环：血压较麻醉前的水平有± 20 mmHg的波动 2血压较麻醉前的水平有± 20-50 mmHg的波动 1血压较麻醉前的水平有± 50 mmHg的波动 0意识：完全清醒 2能够唤醒 1无应答 0血氧饱和度：呼吸空气保持SaO2 > 92% 2需要吸氧气以保证SaO2 > 90% 1即使吸氧SaO2 < 90% 0评分 9既可以出PACU （ Aldrete JA: J Clin Anesth 1995; 7: 89-91）六、离院前评估及离院评分系统对于不住院的患者，在二级恢复室再由护士继续观察12小时。由手术医师及麻醉医师共同决定离院或需住院观察,改良术后离院评分系统(MAPADSS Modified Post-Anesthesia Discharge Scoring System )9分即可离院。患者必须由家属陪伴离院。附表. 改良术后离院评分系统（MPADSS）1 生命体征（血压、心率）变化在基础值的20%之内 2变化在基础值的20%40%之间 1变化大于基础值40% 02活动能力步态稳定，无头晕 2走动时需要辅助 1 不能走动 03恶心/呕吐轻微 2中度 1 严重 04疼痛轻微 2中度 1严重 05术后出血轻微 2中度 1严重 0离院前必须分别以书面和口头方式告知病人及其亲属离院后可能出现的并发症及注意事项。（见下表）对于病人离院后不能得到有效帮助（如休息地无法电话联系，无法及时得到指导和救助等者），术后不得离院，应予留院观察。附表. 门诊手术病人离院后注意事项1 术后活动性a. 离院当天休息b. 术后可能会感觉头晕或困倦、乏力c. 术后24小时内不要饮酒、驾车、或签署重要的个人及公务方面文件2 术后饮食a. 如无恶心、呕吐，术后进饮、进食不受限3 术后用药a. 术前长期服用的内科用药，可继续服用b. 轻、中度疼痛，且不是持续存在，可在术后服用解热镇痛药缓解c. 如需其他止痛药，需要相关医生开具处方，并按说明服用4 紧急情况如出现下列任何一种情况，立即向相关医生寻求帮助a. 排尿困难b. 持续恶心、呕吐c. 出血不止d. 剧烈疼痛e. 发热f. 红肿或引流出浓性分泌物5如果联系不到经治医生，可以联系或去附近医院的急诊室