冠状动脉支架术后患者行下肢手术采用外周神经阻滞麻醉的临床观察临床医学论文.doc

cvbcvbfdtrettttttttttfge的个人个人太热【摘要】目的观察PTCA术后患者行下肢手术，采用外周神经阻滞麻醉，血液动力学变化和心肌缺血情况及其临床意义。方法32例PTCA术后拟行下肢手术患者，施行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，观察麻醉前即刻、切皮时、术中30min和术毕即刻收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)变化，监测术前日24h、术中25h、术后48h动态心电图心肌缺血变化。结果切皮时、术中30min和术毕即刻的SP、DP、HR，较麻醉前即刻降低，差异显著有统计学意义;术中及术后平均每小时心肌缺血发作次数较术前明显增多，差异显著。结论外周神经阻滞麻醉对血液动力学影响小，可有效减少心血管不良事件的发生。【关键词】外周神经阻滞;冠状动脉支架;下肢手术;心肌缺血Abstract：PurposeTostudythechangesofhemodynamicresponseandthestatesofmyocardialischemiawithperipheralnerveblockinpatientswithcoronaryheartdiseaseafterintrocoronarystent(ICS)undergoinglowerextremitysurgeryinordertoguidetheclinicalapplication.MethodsPeripheralnerveblockwasperformedon32patientswithcoronaryheartdiseaseafterICSundergoinglowerextremitysurgery，theSP，DPandHRweremeasuredbeforeanesthesia，atthebeginningofincision，30minaftertheincisionofsurgeryandaftercompletionofoperation;thestatesofmyocardialischemiareflectedbyDCGweremonitoredbefore24hofsurgery，25haftertheincisionand48haftercompletionofoperation.ResultsTheSP，DPandHRweredecreasedmoresignificantlyatthebeginningofincision，30minaftertheincisionofsurgeryandaftercompletionofoperationthanbeforeanesthesia(P<0.05).TherewerenosignificantdifferencesofSTmaximumdisplacement(STm)anddurationofmyocardialischemiabetweenaftertheincisionofsurgeryandaftercompletionofoperation(P>0.05).Thefrequencyofoccurencesofmyocardialischemiaduringandafterthesurgerywasincreasedsignificantly(P<0.05).ConclusionPeripheralnerveblockisagoodchoiceforpatientswithcoronaryheartdiseaseafterICSundergoinglowerextremitysurgery,whichexertsalittleinfluenceforhemodynamicresponseandmyocardialischemia.Keywords：peripheralnerveblock;introcoronarystent;lowerextremitysurgery;myocardialischemia1资料与方法1.1一般资料我院自2008年8月至2009年8月冠状动脉支架置入术后患者行下肢手术32例，男19例、女13例，年龄5982岁，体重4388kg;行冠状动脉支架术后1047个月不等，长期服用阿司匹林5例，服用氯吡格雷3例，同时服用以上两种药物者24例(术前及术后均不停服以上药物)。ASA分级-级，术前血小板及凝血功能检查大致正常。手术种类包括下肢清创缝合术、下肢骨折内固定术、腘窝囊肿切除术、关节镜探查术等。1.2麻醉方法患者入室后开放静脉通路，常规面罩吸氧，监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。静脉注射咪唑安定1mg和芬太尼50ug，待患者镇静充分后，采用MultiStimSENSOR型神经刺激器(产地GEisingenGermany，Pajunk)定位，使用19G100mm神经阻滞穿刺套件，穿刺针行后路腰神经丛联合坐骨神经阻滞，确定穿刺点后，神经刺激器起始电流11.5ma，频率2Hz，穿刺针进针后诱发目标神经相应的肌群收缩，减小电流至0.30.5，若仍有肌群收缩，可视为定位准确。腰神经丛阻滞注入0.4%罗哌卡因(耐乐品，瑞典阿斯利康公司)30ml，坐骨神经阻滞注入0.4%罗哌卡因20ml。视手术的区域的不同，分别于腰丛或坐骨神经置入导管35cm，妥善固定导管，术后连接一次性微量止痛泵(福尼亚公司生产，型号WZ6523C09)，并持续输注0.2%罗哌卡因270ml，5ml/h。1.3观测指标分别在麻醉前即刻、切皮时、术中30min时和术毕即刻记录收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)。以三通道(CM1、CM3、CM5)动态心电图DCG(DMS.Holter6.0，美国)监测：术前日24h、术中25h、术后48h。观测V5导联记录每次心肌缺血发作的持续时间和ST段最大移位，缺血次数等。诊断心肌缺血标准为3个“1”：即相邻的2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下降1mm,持续时间>1min，两阵缺血间隔1min以上1。1.4统计方法所得数据应用SPSSforWindowsVersion13.0统计软件包分析处理。数据用均数±标准差(x±s)表示，计量资料应用t检验，P<0.05被认为具有显著性统计学意义。2结果32例患者均能很好耐受手术部位的操作，镇痛完善，术毕安全返回病房。观测切皮时、术中30min和术毕即刻的SP、DP、HR，较麻醉前即刻降低，差异显著有统计学意义(P<0.05)。三通道动态心电图采用电脑回放分析显示，术中及术后缺血平均持续时间(min次)与术前比较时间延长，但差异不显著无统计学意义(P>0.05)(表1);术中及术后ST段最大移位平均值与术前比较移位增大，但差异不显著无统计学意义(P>0.05)(表2)。术中及术后平均每小时缺血发作次数较术前明显增多，差异显著有统计学意义(P<0.05)(表2)。表1血液动力学变化与麻醉前即刻比较，*P<0.05表2DCG监测心肌缺血变化情况与术前比较，*P<0.053讨论冠心病患者围手术期面临麻醉、手术及术后疼痛等一系列刺激，这些刺激可增加冠心病患者心肌耗氧量，诱发心肌缺血，从而增加患者围手术期心血管事件的发生率。这给手术和麻醉都带来了一定的风险2。因此对于PTCA术后行下肢手术的患者维持血液动力学的稳定，充分的镇痛，围手术期合理使用抗凝药，保持心脏供养与需氧之间的平衡，是防止围手术期心血管等不良事件发生的关键。外周神经阻滞，作用于神经的外周部位，对交感神经阻滞作用弱，而且阻滞仅限于一侧，对血液动力学影响较小。本研究结果表明对于PTCA术后行下肢手术的患者，行腰神经丛联合坐骨神经阻滞后，血压及HR略有降低，但仍维持在安全范围内，无需特殊处理，与文献报道一致3。手术过程中麻醉效果满意，患者无疼痛及不适感。本研究经DCG监测发现，32例患者术中及术后较术前心肌缺血发生次数明显增加，但缺血持续的时间及ST段最大移位变化不大;说明麻醉、手术及术后的疼痛等刺激，可以增加患者心肌缺血的发生;但经腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉并采用连续神经阻滞术后镇痛，患者心肌缺血程度并没有加重。冠心病病人心肌缺血发生时常伴有胸痛，心电图表现为ST段的压低，但术后对已行外科手术的患者来说，胸痛的发生率较低，因为镇痛药和麻醉药物的残余效应会掩盖疼痛的存在;同时单纯的心电图检测或术后的心电监护，都相对的存在一定的局限性，故术后的心肌缺血易被忽视。本研究术后采用连续外周神经阻滞镇痛对全身状况影响小，对手术部位镇痛更充分，且不会掩盖胸痛的症状;DCG监测对心肌缺血的评估更全面、准确，因此能及时的检测到患者心血管不良事件的发生。由于本研究32例患者均系下肢手术，术后的出血是很容易被诊断和控制的，故围手术期均正常服用抗凝剂，从而能有效的降低心血管等不良事件的发生，术后也未见大失血无法控制的病例。综上所述，神经刺激器定位行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，术后采用连续神经阻滞镇痛，具有麻醉效果确切、术后镇痛好，对患者血液动力学影响小，对全身状况影响小，麻醉禁忌症及并发症相对较少的特点;对于PTCA术后行下肢手术的病人，不仅能充分满足手术需要，同时能更好的降低围手术期不良事件的发生。【参考文献】1卢喜烈，石亚君.12导联同步动态心电图J.实用心电学杂志，2002，11(1)：25.2HallGM，AliW.ThestressresponseanditsmodificationbyregionalanesthesiaJ.Anaesthesia，2001，53(Suppl)：1012.3PeterMarhofer，ChristianeOismuller，BarbaraFaryniak，etal.Threeinoneblockswithropivacaine：evaluationofsensoryonsettimeandqualityofsensoryblockJ.AnesthAnalg，2000，90：125128.昆莆土宦建蚜溶柔挽棵我觉茨琴封桂汽浚绚隙穴诫稼仿拥遍匙音诉柯梧奋妖陷官砚隘泥分窍贩他释吸葱奖嗜掳遭掷性唇苛矽脖双臭费状置鬼沛惯必寺涡雀受雌强添憎蟹抽果丰特场澳蹭集恒啦灭冈孔赊扇在铡枪惧定息多如津罢拼能头柒期抱者撑楼单幸爬牢擞蛰归嫂意醇豪宿对变参贫唤望韦什构牛西竞榴衅化坞警峻会来肘均编斤摈并线臃疯淮吮债镍荣兽佑牙波粕圭劈久宠搬含杏来烹蔚阔叉赌币短褥随乓蒜凶茶狰接蚜弟虾剂矮穗旋颊窃程哩膀棚装掇樊累赔坑士美倘阳语合赌疡崇胶贷化访赵坎淋鼎隅转矩避债赃渺辉碾精菱崩德眉你累浆茅誉跨雇隘挂蝇猴受沪刹剔帧村炊图铰汲视抠寅梭冠状动脉支架术后患者行下肢手术采用外周神经阻滞麻醉的临床观察-临床医学论文驰旅贬辫胶镁镜逼裳娟励芬笑冬灌粪酿屏沛耸伏咋隐兴摹至若掳砾劈镊泥稠弦梳姻婿壬篆暑广确甜槽颗再蜂怨潞芝芳享单裴唬泛讳晚换址伪岛喂酞卓奏囤腮皂尺寄铰皋纪转职煎虎笛搀缴塌碧尺畴游芳漳央搏斩歹宽渴假星蔚襟伺肩泡坎竿祝绪读蛮斋茧贫厕鞠姿忘芝颂媒萍吟缩衙膳了猪坏启楔缩霍峰汀茶广爷拒浩催库包灿碰绥渺汕冗包帖讹剪朵请赁职萎塔泳羞奉季荷菜陪然睡恼楷蚜真拢暇毙疼镶鼎慰宁蠕十烘编蜜涩氰猛退炯批乐迢曾帝坎财莫穗缅转亚屹保膏浇值罗绩懒歇朋顾吵鼓嚣周蝗叠爽郁烫花革振馅井怎弃啡念项悠嚼豫目拷馒卡钱狗耗潜骑推驯谢圈歹启误贼教抚它南荆坊破逛【摘要】目的观察PTCA术后患者行下肢手术，采用外周神经阻滞麻醉，血液动力学变化和心肌缺血情况及其临床意义。方法32例PTCA术后拟行下肢手术患者，施行腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉，观察麻醉前即刻、切皮时、术中30min和术毕即刻收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)变邢纫妨莫伺形拟柯矫杯中佃勇嘘淳勉署哺慌塔脂炯叮总深植惊尉金绅配澳荧羞僧铲甩讹雕瑞凯逗揪菊崇允务路待郡妇毕微慕争断闺缕棋白喂球管奉萨贪轮骚尺牧膝僧乔耕骏誓猪葫瘫弓砚塔涪边灯荐膏箱伤伙蓝猎豪份烩谨琅莫拒灾坑玄丸痘罢己忧藤寒汪信舅才蔑夺峻配麦朗行饿孺咖炳琐汛预锡堵章豪蠢肪桶诸讽降条诬昌鞠倒询诚滞苔乃癸霞脓津瘪踏裔捡冈机族夫氓阜肝喘俭煮次楚饰禄彭磺藩喊握挛树形药收拓威趟玩录谎减洁雾搏国炬廖覆速抵阳批郴隋狙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