内固定取出术后再骨折原因浅析.doc

22 Ch inese J T rad M ed T raum O rthop A p ril 2004 V o l 12 N o. 2·临床报道· 内固定取出术后再骨折原因浅析 张惠法王培民许建安 江苏省中医院江苏南京210029 关键词内固术骨折分析 中图分类号: R 683. 4文献标识码: B 文章编号: 1005- 0205 2004 02- 0022- 02内固定取出后再骨折的发生率既往甚低 不 定术后 12 个月 取内固定后 29 天行走时再次骨超过 0. 5 但加压钢板内固定面世后 发生率已 折 继行闭合复位交锁髓内钉固定。成数十倍地增加 如股骨干几乎达 10 1 。 我们 例 6 男 19 岁 左盖氏骨折钢板内固定术后 自 2000 年 2 月至 2003 年 6 月收治了 8 例内固 9 个月 取内固定后 20 天 跌倒致再骨折 小夹板定取出后再骨折病例 现报道如下。 外固定而愈合。1临床资料 例 7 男 38 岁 右肱骨干粉碎性骨折 加压钢 例 1 女 17 岁 左股骨干粉碎性骨折钢板加 板内固定术后 16 个月 取内固定后 34 天 持重物多股钢丝环扎内固定术后 2 年 取钢板后 18 天在 致再骨折 继行交锁髓内钉固定。床上移动下肢过程中再次骨折 继行交锁髓内钉 例 8 男 32 岁 左股骨干骨折加压钢板内固内固定加植骨术。 定术后一年 取内固走后 3 周 在床上功能锻炼时 例 2 男 21 岁 左尺桡骨双骨折钢板内固定 再骨折 行交锁髓内钉固定加植骨术。术后 11 个月 取钢板后 23 天做俯卧撑时再次骨 2术后再骨折的特点折 重行钢板内固定。 从以上病例 我们发现内固定取出后再骨折 例 3 男 35 岁 右髌骨骨折钢丝环扎加 8 字 的病人有一定的特点: 1 多为中青年病人 这与固定术后 7 个月 取内固定后即在麻醉下行膝关 中青年要求更早恢复活动 较少保护 因而更易受节屈曲时发生骨折 随即重行钢丝内固定。 伤有关。 2 致伤外力较小 有的甚至没有明显外 例 4 男 32 岁 左锁骨粉碎性骨折支持钢板 力。 3 X 片示再骨折多为横断或短斜形 无移位加钢丝捆扎内固定术 13 个月取钢板后抽钢丝时 或移位较小 属低能量损伤。再次骨折 继行钢板内固定。 3再骨折的原因 例 5 女 20 岁 右胫腓骨骨折加压钢板内固 3. 1内固定物致局部骨质疏松从组织学上看3. 3 发病机制从解剖结构来看 胸椎同肋骨、 临床运用 疗效令人满意 手法复位成功率高 病胸骨形成一较稳定结构 虽然缺少肌肉的加强保 人痛苦最小。 病入俯卧位 手法放松肌肉 有利于护 但比颈腰椎稳定。由于胸椎运动相对范围较小 解除肌痉挛 在提拉肩部向上时 上半身发生拉伸得多 较平的胸肋椎关节 身体躯干旋转情况下 侧旋转 在运动中让错位的小关节自行复位 解除用力不协调或过度 会使脊柱力线受到破坏。关节 周围神经根的卡压 达到疏通经脉 解除痉挛。移位后 受滑膜阻碍不得复位 上段胸椎由于双上 2. 5从疗效看 运用林氏手法和林氏内服外用经肢的活动最易发生。 验方治疗胸椎小关节紊乱 效果令人满意。3. 4手法由我国著名骨伤专家林如高先生创建 2. 6治疗本病要注意询问有无伴外感症候 因为 背肌病毒性肌炎和本病极为相似 若有伴外感症 收稿日期: 2003- 09- 30 候 不宜施用手法 应服用抗病毒药 如阿莫西林 作者简介: 张惠法 1962- 男 汉族 江苏省张家港市人 等。 副主任医师。 2. 7本文所叙中药均为林如高经验方。中国中医骨伤科杂志 2004 年 2 月第 12 卷第 2 期 23正常皮质骨微循环与骨外膜毛细血管及骨内膜髓 当。 线片上不仅仅是骨折线消失 而且要髓腔再 X腔血管均有广泛联系。 step han 和 Perren 等人对 通后 方可取内固定。 例 8 病人 X 片虽然骨折线钢板下皮质骨的生物效应进行了研究 2 发现钢 消失 但髓腔未通 取出钢板后无明显外力也发生板可干扰其下的骨皮质血运 使钢板下皮质持续 骨折。性缺血 导致骨质疏松 骨质疏松的出现与钢板下 3. 6钢丝切割效应例 1、 即属此类。 4 有些粉碎坏死骨的数量直接相关 缺血性坏死皮质骨再血 性骨折内固定时必须用钢丝或丝线捆扎 如果扎管化及矿物沉积时间长 接骨板下皮质骨不仅有 于骨膜外 则可引起骨质吸收 4 如果钢丝扎于骨严重的骨丧失而且有明显的结构紊乱 表现为在 例 膜下 有可能部分钢丝埋于皮质内。 1 在再次手骨丧失的同时胶原纤维也逐渐发生蚀损、 断裂和 术时 发现骨折线正位于原钢丝环扎处 例 4 在钢排列紊乱。这些因素均可导致固定段骨强度下降。 丝处皮质略凹陷 取出钢板后 在抽钢丝时再骨3. 2应力遮挡效应从生物力学角度看 骨折部 折。 这与固定时间长 钢丝埋入骨质内 取出时须位大部分生理负荷经金属传导 产生应力遮挡效 去除部分骨皮质 取出钢丝后局部形成环形钢丝应 依据 W o lff 定律在金属板下面造成骨质减少 切痕 或环扎钢丝下有骨吸收 均可致局部骨强度骨皮质强度下降 这是内固定取出后再骨折的另 下降 较小外力即可引起再骨折。一原因。 h thoff 等人实验表明 钢板源性骨质减 U 4再骨折的预防少是可逆的 只要钢板存在 骨的结构排列紊乱 针对以上原因 要预防术后再骨折 首先要转钙化也不完全。 一般钢板去除三个月后才可恢复 变观念 对骨折尤其是骨干骨折要由对内固定力正常 3 。因此 内固定取出后 3 个月左右需对肢体 学方面的偏重转向生物学方面偏重 强调保护骨附加保护。 折块的血运 及软组织的血运。 骨干骨折首选交锁3. 3 应力集中、术后过早负重和过度活动例 髓内钉 如果条件许可 钢板要用有限接触动力加2、 即属此类。 上面提到的拆除钢板内固定后 5 7 压钢板 L C- DCP 和点式接触固定 PC - F ix 以骨生理和生物力学强度改变致骨强度不足 加之 及 L ISS 等全新概念的生物学钢板固定系统 不取出内固定物后所遗留的钉孔是应力集中部位 宜过早取出内固定 一般应在 1 1. 5 年取出 甚过早和不适宜的活动或过度负重都可因应力集中 至 2 3 年方可取出 X 片上须髓腔贯通 钢板取而致再骨折。 拆内固定后 2 3 个月为再骨折的危 出后 3 个月左右需对肢体附加保护。 做到早活动险期 必须有适当的保护措施并嘱托患者逐步负 晚负重 功能锻炼不能急于求成 应在医生指导下重。 进行功能锻炼 医务人员要有 “内固定取出后有再3. 4关节功能欠佳和肌肉萎缩例 3 属此类 患 骨折可能” 这一概念 仔细操作 切忌暴力 尽量避 。者取内固定前膝关节屈曲仅 20° 患肢内固定后 免医源性损伤。长时间的休息以及外固定 使相应的关节功能活 5再骨折的治疗动减少 而致关节功能受限 取出内固定后 如果 再骨折的治疗 原则上再次手术的固定方法患者急于求成 未在医生指导下进行功能锻炼 不 最好不同于第一次手术的方法 以闭合复位髓内适当增加活动强度可引起再骨折 如果医务人员 钉固定或髓内钉加植骨术 少部分无移位稳定型强行手法 同样也可引起再骨折。早期恢复关节功 骨折 也可用夹扳或石膏外固定。能是预防再骨折的重要一环 Seim an 认为大部分 参考文献发生股骨干再骨折的患者 膝关节屈曲少于 45° 由于关节活动受限 在骨折部位形成一个较长的 1 赵定磷主编. 骨科学新理论与新技术. 上海科技教育出版 社 1999 1: 9杠杆应力 而易发生再骨折 有的病人术后卧床时 2 荣国威 姜春岩. 骨折治疗的现状与展望. 中华骨科杂志. 创间较长下肢肌力不平衡 或肌肉萎缩后张力下降 刊二十周年特刊 114肌肉负荷降低 亦易导致再骨折。 3 陆裕朴等主编. 实用骨科学. 北京: 人民军医出版社 19913. 5过早拆除内固定例 2、 属此类。 8 骨折内固 1: 47 定后一般应在 1 年 1. 5 年取出 下肢主要负重 4 燕好军 孙贵新 蔡国栋 等. 丝线环扎致儿童股骨 于骨折 一例报告. 中华骨科杂志 2001 21 9 : 574骨如股骨、一些粉碎性骨折 2 3 年取出更为妥