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重度骨盆骨折合并多发伤的处理 临床上通常将骨盆环失去稳定的骨盆骨折称为重度骨盆骨折。重度骨盆骨折系高能量外力所致，2584.5为交通伤，常是有合并伤或伴发伤的多发伤者【1】，其伤情严重，死亡率高，如处理不当可导致严重后果。本文试就重度骨盆骨折合并多发伤的处理作一综述。1重度骨盆骨折的诊断和早期处理骨盆骨折常会发生休克，休克率可高达3060，严重骨盆骨折的死亡率可达2539，因此及时准确的诊断和早期有效的处理显得十分重要。有文献报道，12.1%37.3的多发伤者有骨盆骨折，在早期急救过程中延迟甚至遗漏骨盆骨折诊断的情况时有发生。对于骨盆骨折合并复合伤的病人应该争分夺秒的抢救，尽量减少不必要的检查和搬动，但全身系统细致的体格检查十分重要。国外的最新研究表明2,3：对于神志清醒和能进行配合的钝伤患者，临床体格检查对于骨盆骨折的诊断有重要的意义。骨盆骨折的患者一般有严重的外伤史，局部症状有疼痛运动障碍和耻骨联合腹股沟及会阴部肿胀皮下淤血等；骨盆偏斜或明显移位，下肢不等长；耻骨联合直接或间接压痛；髖关节运动障碍；骨盆挤压试验和骨盆分离试验阳性；骨盆骨折常是多发伤的组成部分，所以还要特别注意合并的全身多发性损伤。周志道【4】对骨盆骨折的危险因素及高危因素作了详细的总结，并认为对有骨盆骨折危险因素和高危因素的患者，应尽早行骨盆前后位X线摄片检查，以确定骨盆骨折的有无，并初步判定骨折的严重程度。对于病情允许的病人，根据病情需要还可以行CT螺旋CTDRI或放射性核素扫描等检查以帮助明确诊断。骨盆骨折CT扫描不仅可以检查骨的损害，而且可以检查内脏的损伤，是一项完整的和耗时少的诊断方法【5】。螺旋CT三维及四维技术的应用是诊断骨盆骨折的有效手段，对诊断复杂性骨盆骨折应作为首选【6】。骨盆骨折所致的死亡都是由直接或间接骨盆骨折出血引起的【7】，失血性休克是造成骨盆骨折早期死亡的主要原因。因此早期除了积极的抗休克治疗外，有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。骨盆骨折出血的来源有：骨折部位；盆内静脉和静脉丛；盆内动脉；盆壁组织和盆内脏器。重度骨盆骨折者盆内静脉损伤和骨折部位是出血的主要部位。骨折断端的移动可导致出血不止，加重休克，因此急诊或紧急复位和固定不稳定性骨盆骨折是很必要的。已证实抗休克裤(MAST)在运送病人时大有益处，抗休克作用是肯定的，但许多外学者认为：在检查和复苏期不应常规应用，因为它的长时间充气易引起下肢的筋膜间室综合征，在松气后引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理。目前国内外多数学者认为，对于不稳定骨盆骨折的病人，经早期大量输液后仍有血液动力学不稳定时，应急诊行外固定以利恢复。早期使用骨盆外固定器固定骨盆环虽不能达到良好的对位，但不失为最有效的止血措施。Riemer报道，创伤早期应用骨盆外固定可以使急救期死亡率从22降至8。Moreno和Burgess等通过研究得出：在不稳定骨盆骨折的患者中，即刻给予外固定较之不行外固定，输液量明显减少。Garbulia等【8】的研究亦表明：早期外固定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义。抗休克裤和骨盆外固定器难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，因此对于较大动脉损伤引起的失血性休克，在基本排除肝和脾等内脏损伤后，经积极抗休克治疗而无明显改善时，应行经股动脉插管髂动脉造影术，若发现动脉出血，应立即对出血血管行栓塞术，该方法简便、安全、有效，可以明显降低其死亡率和并发症【9，10】。栓塞止血的成功率可达到5087.1【11】。2多学科协同救治重度骨盆骨折常是由高能量外力所致，常为多发伤的一部分。对于大多数骨盆骨折合并多发伤的患者，其主要死因不是骨盆骨折，而是其伴发伤【12】。严重多发伤病情多凶险，如果能早期诊断，及时处理，可以使患者死亡率和致残率明显下降（62降至3.7%）【13】。多发伤容易发生误诊和漏诊，据报道漏诊率可达1215。仔细系统的体格检查是提高对多发伤和复合伤的诊断基础。对于头颅损伤者，要特别注意意识瞳孔和神经反射的情况以及有无颈椎的损伤；胸部损伤要特别注意有无血气胸和心包填塞，值得注意的是膈肌的损伤容易被忽视；腹部损伤要注意肝脾以及空腔脏器的损伤，诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是最基本的诊断方法，诊断准确率可达到98。骨盆骨折常合并膀胱尿道子宫和直肠等的损伤，应常规插导尿管及肛门指诊。另外病情允许者根据需要，采取相关检查十分重要。对于腹部损伤者，B超可以动态观察腹膜后血肿腹腔内积液以及实质性脏器的损伤。CT对于肝脾实质性损伤的诊断具有高灵敏度，在头颅损伤中的诊断准确率亦很高；多层螺旋CT（multi-slice CT,MSCT）对于诊断腹腔内脏器的钝伤十分有用，比B超更加有优势【14】。胸部x线胸腔穿刺对胸部损伤诊断帮助较大。救治重度骨盆骨折的多发伤是一个多学科协同诊疗的过程。国内外对于多发伤的救治强调“黄金一小时”，研究表明：抓紧创伤后“黄金一小时“的救治，可以明显提高生存率。救治应该以骨创伤科医师和有关专业医师共同讨论，确定伤员全身伤情部位伤的严重程度和总体治疗方案，严重部位伤需优先治疗并进入ICU加强监护，可以提高救治的成功率【15】。对有骨盆骨折的多发伤者其治疗的原则是：首先治疗威胁生命的颅脑损伤（被认为是多发伤患者最常见和最直接的早期死亡原因【16】）和胸腹部损伤，其次是设法保留损伤的肢体，然后及时有效的处理包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤。80年代，McMurtry对严重骨盆骨折伴多处其它损伤的处理提出了ABCDEF方案，这个治疗方案至今仍具有重要参考价值,即：A-呼吸道的处理；B-输血；C-中枢神经系统损伤的处理；D-消化道损伤的处理；E-泌尿系统损伤的处理；F骨折处理。根据Hannover方案多发伤伤员的伤后救治可分成四个阶段：急救期或复苏期（伤后13h）：相关科室的医师应同时到场综合抢救，边检查边评估全身状况，迅速作出初步诊断，确定损伤器官数和需优先处理的伤情。控制活动性出血，开发伤口包扎止血，血气胸闭式引流，颅内出血及时减压清除血肿，腹腔内脏器破裂时剖腹探查。初期或稳定期（伤后172h）：骨折的临时固定减少创伤的进一步刺激是骨折处理的主要目标。第二期（伤后38d）：出血已得到控制，对病人全身情况作再评估。第三期（伤后68d）：此期病人预后已很明显。一部分病人出现ARDS或MOF，此类病人不能再行骨科手术；无并发症的病人，骨折处理与一般骨折病人的处理相同。黄显凯等【17】通过对1216例严重多发伤病例资料进行回顾性分析，认为：及时控制出血，减轻缺血缺氧损害；正确掌握手术时机，及时准确的手术；维护重要脏器功能，减少并发症是救治的关键。3手术治疗重度骨盆骨折直到70年代骨盆骨折的治疗仍以卧床休息骨盆悬吊牵引股骨髁上牵引以及手法复等传统保守治疗为主。非手术治疗不稳定性骨盆骨折疗效差，并发症多，文献报道可高达3062。自80年代起，许多学者开始深入研究骨盆环生物力学和骨盆骨折的创伤解剖，着眼于骨盆环的完整程度，用立体的概念判断损伤的骨盆环稳定性改变的情况，并据此提出对骨盆环不稳定性骨折中脱位明显的骨盆骨折应争取解剖复位和手术固定，因此重度骨盆骨折的疗效明显改善，手术治疗的满意率可达到7680。骨盆骨折的分型是指导骨盆骨折治疗的主要依据。骨盆骨折有多种分类方法 ，如Key-ConwellLetournelYoung-Burgess和Tile等分类法。其中Tile分类法综合了骨盆骨折的稳定性和损伤机制，借以判断预后和供临床医生选择诊疗方案，临床上更具有合理性和科学性。根据外力作用方向后结构的完整性和垂直面的稳定性分为ABC三型，并进一步分成若干亚型。A型为稳定性骨盆骨折：A1型，无损于骨盆环完整的骨折；A2型，稳定移位较小的骨折；A3型，骶骨和尾骨的横断骨折，不波及骨盆环。B型为旋转不稳定，垂直稳定性骨折：B1型，开书型骨折；B2型，骨盆侧方挤压伤和髋骨旋转损伤；B3型，双侧B型损伤。C型为旋转及垂直方向均不稳定的骨折：C1型，单侧损伤；C2型，对侧损伤；C3型，合并髖臼损伤。对于Tile分类中的A型骨盆骨折移位小于<2.5cm的B1型和伤及一侧前后环的B2型骨盆骨折一般予以保守治疗。骨盆骨折手术固定包括骨盆外固定和切开复位内固定两大类。随着骨盆外固定架在急救复苏稳定骨盆和减少失血等作用被普遍认同，一些学者开始关注并试图扩大其在骨盆损伤中的应用指征。但对于骨盆后环外固定架的治疗作用尚缺乏成熟的经验。对于B1型骨折耻骨联合2.5cm者，能单独使用骨盆外固定架，亦可使用前方钢板松质骨螺钉固定以及外固定器的联合使用。Slatid等通过研究认为，前方支架具备足够的强度来稳定后侧骶髂复合结构，如对Tile分类中的C型骨折，尚需其它辅助治疗，如骨牵引等。国内有学者通过研究认为：对于骨盆后侧韧带保持完整的Tile B1,B2型骨折，外固定架能形成可靠的固定；对于同时存在垂直不稳定的骨盆骨折，骨盆外固定术有利于稳定血液动力学。Arazi M等【18】报道了一种新型的骨盆外固定架，单独使用其治疗Tile B1,B2型骨盆骨折效果良好，但对于有严重移位的C型不稳定性骨盆环骨折不能单独使用。80年代后期，骨盆骨折内固定技术得到较大的发展，Tile 于1988年提出了内固定治疗的指征：1.垂直不稳定性骨折；2.合并髖臼骨折；3.韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤；4.外固定术后残存移位；5.闭合复位失败；6.无会阴污染的开发性后部损伤。还有学者认为对于以下情况也应该行内固定治疗：耻骨骨折分离大于2.5cm者；骨盆严重内旋或外旋畸形导致下肢内旋或外旋功能丧失者；骨盆后环结构损伤移位大于1cm者；耻骨移位并骨盆后侧失稳，患肢缩短大于1.5cm者【19,20】。一般认为手术时间最好在七天内进行，最好不超过14天。Taguchi T等【21】则认为，对于有移位的不稳定性骨盆环骨折的患者，应尽可能早的行内固定治疗，以防止发生晚期的一些并发症。目前对于骨盆前环损伤的内固定方法主要有：钢板固定耻骨联合或耻骨支和长螺钉固定耻骨支；后环损伤的内固定方法主要有：1.利用骶骨棒将损伤的骨盆同对侧的骨盆固定；2.钢板前方固定骶髂关节；3.使用和不使用张力钢板加强的松质骨螺钉固定髂骨至骶骨和穿过髂骨片方法。最近有研究表明22：经皮骶髂螺钉固定术对于垂直不稳定性骨盆骨折是确实、有效的，但要特别警惕对于垂直型骶骨骨折，用这种固定方法可能会出现复位和固定的失败。骶骨棒和钢板螺钉固定对骨盆的稳定性程度分别达到完整骨盆的7085【23】。Tile和Mear等通过研究证实：前后环同时固定，骨盆的稳定性接近于完整骨盆水平。Van-den-Bosch EW【24】等的研究表明：对于完全不稳定性骨盆骨折的病人，只有在前路后路固定的基础上效果才理想。结语：近20年来重度骨盆骨折的的治疗得到较大的改善，综上所述，其救治主要有3方面的进展：尽早固定不稳定性骨盆骨折，控制出血，积极抗休克治疗；多学科协同救治合并的多发伤；手术切开复位内固定有明显移位的不稳定性骨盆环骨折。随着人民生活水平的提高，对于骨盆骨折的治疗要求越来越高，骨盆骨折的手术治疗具有广阔的前景，但有关的基础和临床研究国内目前做得较少，有些生物力学观点尚未达成共识，因此有待于做进一步的研究。 参考文献1 Gansslen A, Pohlemann T, Paul CH, et al. 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