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骨科常见伤口处理原则及技巧作者：舒鹏  更新时间：2010-12-14 09:23:29 骨外科常会遇到各式各样的伤口，延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物、更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。换药时要遵循无菌原则；清除失活坏死组织；保持、促进肉芽生长；促进伤口愈合。换药前应做好充分的准备，充分了解伤口的情况，做好无菌准备，规范操作，注意换药顺序应先干净后污染，先简单后复杂。面对各种不同的伤口和创面，应注意以下换药技巧。                                   清洁伤口应用碘伏消毒，因为刺激小，效果好；而对于清洁新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒后用盐水纱布或凡士林纱布覆盖。盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥；凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。感染或污染的伤口处理原则是引流排脓，必要时拆开缝线，扩大伤口，彻底引流。伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口。伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一次。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口。脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合。            褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口要用碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤（因为渗出很多）且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。开放性骨折行外固定的患者换药,首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换很长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。久溃不愈的伤口，要采用中药换药。例如：对于难愈性窦道（如慢性骨髓炎引起的窦道），通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都可能很好治愈； 对污染性油性伤口，可用松节油洗去油渍。对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。除此之外，无菌期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。开放伤术后要争取在24、48、72小时连续三天换药，特别要注意容易出现血肿或引流情况，及时排除险情比较关键。骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及肌肉组织不要姑息。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意保护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力。油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药，以免以后被动。